Fièvre au retour de voyage

Fièvre au retour de voyage Journées Montfort Avril 2014 V. Loungnarath md CHU de Québec

Déclaration de conflit d intérêt Participation à un projet de recherche avec subvention de Merck

Pourquoi s intéresser aux voyageurs?

Fièvre au retour de voyage CID 2007, (44) 1560-8

Fièvre au retour de voyage Représente un grand défi Multiples diagnostics certains doivent être posés rapidement pour le patient pour l entourage (incluant le personnel hospitalier) les diagnostics spécifiques peuvent être difficiles pathologies que l on fréquente peu présentations non spécifiques tests dont on connaît peu la valeur tests non disponibles localement et rapidement Importance d une approche systématique

Fièvre au retour de voyage Questionnaire: Qui? Quoi? Où et quand? Comment? E/P Bilan précision géographique et temporelle

Qui? Fièvre au retour de voyage Voyageur-expatrié-immigrant-visiteur-retour au pays Vaccin et prophylaxie typhoide-fièvre jaune-encéphalite japonaisehépatite malaria etc Autres pathologies: IS (cortico ou autres) Grossesse

Fièvre au retour de voyage Quoi? Activités spécifiques safari-promenade en brousse-rizière-baignade en eau douceactivité sexuelle

Fièvre au retour de voyage Où et quand? Pays et régions Chronologie

Fièvre au retour de voyage Comment? Logement- nourriture-protection contre les moustiques

Fièvre au retour de voyage E/P complet avec attention particulière... SV muqueuses et peau Organomégalie et adénopathies

Fièvre au retour de voyage Aide au diagnostic: CDC www.cdc.gov/travel (travellers health) agence de santé publique du Canada www.phac-aspc.gc.ca (santé des voyageurs) comité consultatif sur la santé des voyageurs Guide santé voyage OMS www.who.int www.fevertravel.ch Up-to-date www.gideon.com www.promedmail.org

Fièvre au retour de voyage

Fièvre au retour de voyage Archives of Internal Medicine 2006 (166) 1642-8

Fièvre au retour de voyage Bilan: FSC et différentielle (leucopénie, thrombopénie, éosinophilie) Ions-urée-créatinine-glycémie-bilan hépatique Hémocultures SMU-DCA Frottis sanguin et goutte épaisse (si zone impaludée) Sérologies 2 tubes en réserve INR-TCA Radio pulmonaire (?) écho abdominal (?)

Fièvre au retour de voyage Toujours penser à la malaria Toujours penser à la malaria Toujours penser à la malaria Toujours penser à la malaria Toujours penser à la malaria Toujours penser à la malaria Toujours penser à la malaria Penser au reste

Fièvre au retour de voyage

Fièvre au retour de voyage

Vignette 1 Mme A. M., 52 ans, rwandaise d origine, sans antécédents pertinents, au Quebec de 1988 à 2004 et en Tanzanie de 2004 à 2006. Retour depuis 14 jours. Céphalée et fièvre depuis 4 jours avec fatigue et malaises. Prend aspirine de manière continue. E/P. 37,2, 110/75, 92, eupnéique, discret ictère splénomégalie douloureuse 3 TDD Votre approche?

Vignette 1 FSC: 5,16/116/ 28000 diff n INR-TCA N Ions-U/C N Bilan hépatique N glycémie: 5,7 SMU- Sérologies: prélevées Hémo X 2: prélevées Frottis sanguin: P. ovale parasitémie 0,12% Test rapide: -

Paludisme L essentiel des connaissances relatives au paludisme: RMTC vol 35S1 juillet 2009 Résumé mise à jour 3 avril 2014 Mise à jour sous presse www.phac-aspc.gc.ca google: malaria canada catmat

Malaria- généralités Infection parasitaire protozoaire sanguin Plasmodium falciparum ovale et vivax malariae knowlesi Autres? Infection potentiellement létale parmi les 5 grandes causes de mortalité mondiale MMWR mars 2009

Malaria-généralités

Malaria-généralités Physiopathologie: Morsure de la femelle Anophele infectée 8-15 sporozoites (100) injectés avant repas sanguin Circulation jusqu au foie: à l intérieur des hépatocytes en 45 minutes Phase de reproduction asexuée qui dure de 5,5 (falci) à 15 jours (malariae) asymptomatique Schizontes hépatiques rupturent mérozoites sang Hypnozoites pour vivax/ovale récurrences

Malaria-généralités

Suspecter: Malaria-diagnostic pour tous cas de fièvre au retour de voyage Même si prise de prophylaxie Même si long délai MMWR vol 61 SS2 2 mars 2012

Malaria-diagnostic Clinique: incubation (inoculation ad fièvre): habituellement 2 semaines (3 jours ad prolongé surtout si prophylaxie partiellement efficace ou immunité) début: influenza-like (céphalée-myalgie-dlr abdolassitude) qui précède souvent la fièvre de 48 heures fièvre: pattern non spécifique de nos jours fièvre tierce: vivax/ovale, rarement falciparum. Tardif fièvre quarte: malariae

Malaria-diagnostic Autres symptômes: inconfort abdominal commun, aspect abdomen aigu rare constipation ou diarrhée toux sèche (radio N) E/P: fonctions mentales et SV signes d anémies hépato-splénomégalie

Malaria-diagnostic Bilan: FSC: thrombopénie est la norme LDH-bilan hépatique et rénal, lactate glycémie et gaz INR-TCA Hémo- DCA- PL si nécessaire Bilan spécifique: frottis sanguin et goutte épaisse Bilan spécifique: test rapide

Malaria-diagnostic Frottis sanguin déterminer l espèce établir la parasitémie pronostic suivi Goutte épaisse plus sensible (0,001%) NB: demander ces examens même si T normale

Malaria-diagnostic Frottis Goutte épaisse

Malaria-diagnostic

Malaria-diagnostic Que faire si malaria suspectée et bilan négatif? Chimioprophylaxie Immunité Séquestration Seuil de dx Répéter q12 H X 3

Malaria-tx Prise en charge: Admission ou traitement externe Traitement spécifique Traitement de support

Malaria-tx Toujours recommander l admission si falciparum Parasitémie n est pas toujours représentative si P. falciparum Progression vers malaria cérébrale peut être rapide

Malaria-tx Traitement spécifique Évaluer les critères de sévérité. Si présence, tx iv Si traitement oral possible: Évaluer la prise de prophylaxie Identifier l espèce Selon l espèce, identifier si zone de résistance Espèces isolées selon le lieu de voyage: Afrique: habituellement P. falciparum Asie: habituellement P. vivax

Malaria-tx

Malaria-tx Traitement spécifique Évaluer les critères de sévérité. Si présence, tx iv Si traitement oral possible: Évaluer la prise de prophylaxie Identifier l espèce Selon l espèce, identifier si zone de résistance Espèces isolées selon le lieu de voyage: Afrique: habituellement P. falciparum Asie: habituellement P. vivax

Malaria-tx

Malaria-tx Tx oral Chloroquine Quinine doxy ou clinda Atovaquone-proguanil Tx iv Artesunate doxy ou clinda ou malarone Quinine doxy ou clinda Quinidine doxy ou clinda Mefloquine Primaquine (eradication) Arthemeter-lumefantrine

Malaria: tx iv Si critères de sévérité: tx iv 1e choix: Artesunate 2e choix: Quinine

Malaria: tx iv Dérivés de l artemisinine

Malaria: tx iv Si critères de sévérité et absence d artesunate ou quinine: CDC Guidelines for tratment of Malaria in the US. July 2013

Malaria: tx oral Quand utiliser la chloroquine? Plasmodium autre que falciparum exception: P. vivax en Irian Jaya (80% R) et en Indonésie, Papouasie-Nouvelle-Guinée, iles Salomon, Myanmar et Guyana P. falciparum en zone de sensibilité Si doute sur l espèce: traiter falciparum Comment prescrire la chloroquine? Aralen 250 mg contient 150 mg de CQ base 10 co en 3 jours (4-4-2)

Malaria: tx oral Si chloroquine n est pas indiquée: Quinine/ doxy ou Quinine/ clinda ou Malarone

Malaria: tx oral Sulfate de quinine: 10 mg quinine base / kg q 8h (1 co de 300 mg=250 mg) pendant 3 à 7 jours (7 jours si Asie du Sud-Est) effets secondaires bénins sont fréquents: cinchonisme (tinnitus, baisse audition des aigus, nausée, vomissement, dysphorie), TA suivre: prolongement du QT et l hypoglycémie Peut être utilisé chez la femme enceinte Craindre prolongement du QT si Mefloquine en prophylaxie Doxycycline: 100 mg BID pendant 7 jours CI femme enceinte et enfants. Photosensibilité

Malaria: tx oral Atovaquone 250 mg/ proguanil 100 mg (Malarone): 4 co die (ou 2 BID) pendant 3 jours longue demi-vie expliquant le schéma de 3 jours bien toléré contre-indiqué chez la femme enceinte résistance possible en Asie du Sud Est: à combiner éviter si donné en prophylaxie

Clientèles spéciales: femme enceinte: Malaria-tx si sévère: quinine iv et clindamycine si sensible à la chloroquine: chloroquine si résistant à la chloroquine: quinine et clindamycine mefloquine (peu utilisé en traitement au Canada) atovaquone-proguanil à évaluer passé le 1e trimestre selon analyse de risquebénéfice, si autres options impossibles enfants: si sévère: artesunate ou quinine éviter doxycycline si moins de 8 ans

Malaria-tx Traitement de support: Applicable surtout pour les formes sévères: Hydratation à suivre (hypotension vs œdème) contenant Dextrose Glycémies (initiales et au suivi) Anticonvulsivants si nécessaire (lora ou diazépam) prévention secondaire?? Avec phéno?? Transfusion si nécessaire (pas de valeur seuil) Fonction rénale Support ventilatoire

Malaria-tx Bénéfice de l exsanguinotransfusion?

Malaria-tx Le 15 juillet 2013, le CDC cessait de recommander l exsanguinotransfusion dans les cas de malaria sévère après analyse des données, absence de bénéfice

Malaria-tx Suivi: si forme sévère, suivre la parasitémie die celle-ci devrait être indétectable au jour 4 Faire frottis et goutte épaisse au J7 et J28 déterminer si R

Type de résistance (OMS) Malaria-tx

Malaria-tx Traitement d éradication: Pour P. vivax ou ovale éradication des hypnozoites hépatiques primaquine pendant 14 jours 30 mg/ jour (15 en Afrique/ Amérique latine) vérifier la déficience en G6PD si légère: Primaquine 45 mg/ semaine X 6 semaines contre-indiqué si grossesse ou allaitement

Vignette 2 M. J. P. 30 ans, sans ATCD particulier, revint d un séjour de 6 semaines à Haïti. Le statut vaccinal est optimal (typhoide, d2t5-polio) et il a suivi sa prophylaxie antipaludéenne (Aralen). Il est de retour depuis 10 jours. Depuis 2 jours, il présente fièvre, céphalée avec douleurs rétro-orbitaires, myalgie et arthralgie. E/OP. 39C, RCR 100, RR16 TA 120/70 Nuque souple, abdomen N, cutané N Votre approche?

Vignette 2 FSC: 3,5/ 125 / 75 000 Que faire?? INR N TCA N ions N U/C N AST 55 ALT 65 Bil 23 SMU N Sérologies prélevées Hémo prélevées Frottis- test rapide -

Dengue et arboviroses Virus de la Dengue Flavivirus 4 sérotypes (DENV1-4) virus humain et des singes (cycle sylvatique décrit en Malaysie, sri Lanka et Afrique de l Ouest) transmis par moustique Aedes (aegypti et albopictus) arbovirose la plus fréquente chez les voyageurs 75% des cas diagnostiqués aux USA originent d Amérique latine ou des Caraibes Mondialement: 50-100 millions de DF par an 250-500 000 DHF par an 40% de la population mondiale vit en zone où le virus est endémique

Dengue

Dengue Réseau de surveillance européen des maladies infectieuses: dx sérologique ou PCR patients qui consultent donc les plus malades Journal of Infectious Diseases 2007, (195) 1089-96

Dengue Incubation: 4-7 jours (3-14) SX: = arboviroses fièvre céphalée (douleur rétrooculaire) myalgie arthralgie rash (survient J 3-5) dans moins de la moitié des cas Labo: leucopénie et thrombopénie atteinte hépatique Résolution: 1 semaine pour fièvre («2 semaines)

Dengue 11% des patients développent des manifestations sévères fx de risque: AST >3N et réponse immune secondaire (50% des cas) Journal of Infectious Diseases 2007, (195) 1089-96

Dx: sérologie Dengue le résultat sera disponible quand le patient sera rétabli PCR ou culture du sang (cellules de moustiques) Traitement: symptomatique Isolement: Aucun Prévention primaire: Mesures de prévention des piqûres d insectes (activité diurne) Prévention des formes sévères? Formes sévères peuvent survenir lors d une première infection Immunité à vie sérotype spécifique et temporaire contre 3 autres espèces

Sérologie : EIA IgG et IgM Dengue IgM + en 3-5 jours après début des symptômes et persistent 3-5 mois RT-PCR au LNM: Sur plasma, sérum ou LCR Avec justification

Autres arboviroses et même tableau Des tonnes et des tonnes Chikungunya épidémie Indes et îles de l océan Indien Arrivée aux Caraibes depuis décembre 2013 Ross River O nyong-nyong Mayaro (épidémie 2010 Venezuela) Oropouche (pérou 201 etc etc etc Dx et tx = Dengue = support

Dengue hémorragique Dengue hemorragic fever (DHF): fièvre hémorragie (spontanée ou test du tourniquet) thrombocytopénie (100 000) fuite capillaire hémoconcentration ou EP/ascite/ hypoalbuminémie survient entre le 3e et 7e jour Dengue shock syndrome: DHF et choc Travel Medicine and Infectious Disease 2009, (7) 278-83

Dengue hémorragique Pathophysiologie: Théorie la plus acceptée: réponse immunitaire secondaire antibody-dependant enhancement of viral replication Ac non sérotype spécifique sont non-inhibiteurs et permettent réplication importante. Ceci amène plus grande quantité de cytokines Autres théories: sérotype et souche virale ou particularité de l hôte Travel Medicine and Infectious Disease 2009, (7) 278-83

Autres fièvres hémorragiques Afrique: Ebola, Marburg, Lassa, Congo-Crimée, Rift Valley, fièvre jaune... Asie: Hantavirus (souvent avec syndrome rénal)... Amérique du sud: Junin, Machupo, Guanarito (souvent avec syndrome rénal)...

Dengue hémorragiques et autres Bon soins de support: USI Pas de traitements spécifiques sauf ribavirine pour quelques virus Isolement (contact-gouttelettes et +): nécessaire pour les fièvres hémorragiques jusqu à connaissance du pathogène si critères géographiques si incubation de moins de 3 semaines

Vignette 3 M. JP 30 ans, revient d un séjour de 3 semaines en Inde où il a réalisé un reportage pour le journal local. Vu le court séjour, il n a pas pris de prophylaxie antipaludéenne, ni aucune vaccination particulière. Il est revenu depuis 1 semaine. Depuis 5 jours, il présente une fièvre soutenue à 39,5 avec céphalée, malaise abdominal, myalgie et fatigue. L examen révèle une splénomégalie Votre approche?

Vignette 3 FSC: 3,5/ 125 / 175 000 Que faire?? INR N TCA N ions N U/C N AST 40 ALT 45 Bil 19 SMU N Sérologies prélevées Hémo prélevées Frottis- test rapide -

Vignette 3 Le lendemain: le laboratoire vous avise de 2 hémocultures montrant la présence de B-

Typhoide Salmonella enterica sérovar Typhi paratyphy en hausse surtout si vacciné Réservoir: humain Transmission fécale-orale: dose infectante: 10 3 à 10 6 organisme. Moins si achlorydrie envahissement de la muqueuse du grêle survit et se multiplie dans les follicules lymphoides, foie et rate atteinte du système sanguin et dissémination

Typhoide Clinique: incubation de 7-14 jours (3-60) bactériémie= fièvre augmentation graduelle et soutenu à 40 lors de la 2e semaine toxicité systémique sensibilité abdominale et HS mégalie Rose spots (5-30% des cas) Apathie Cytopénies légères ou FSC N Enzymite hépatique (2N)

Typhoide Dx: Hémo 60-80% de sensibilité la 1e semaine Moelle: 80-95% de sensibilité Selles: plus tard, excrétion irrégulière test de Widal : non Traitement: Cephalo 3e Cipro: méfiance

Typhoide Salmonella Typhy: résistance de plus de 80% en Inde Acide nalidixique est un bon marqueur de R souche AN R et Cipro S ont plus d échec clinique avec cipro Les valeurs seuil de R aux quinolones sont différentes pour les Salmonella

Vignette 4 M. G. H. revient d un séjour au Kenya et en Afrique du Sud. Dans les derniers jours du voyage, il a visité les grands parcs sud-africain. Trois jours après son retour, il développe une fièvre accompagnée de céphalée et myalgies. L examen clinique révèle une lésion noirâtre au mollet. Votre approche?

Rickettsiose Causée par bactérie gram- de l ordre des Rickettsiales Rickettsia biogroupe: Typhus Group (2 espèces) ou Spotted Fever Group (>10 espèces) Orientia (typhus des broussailles) Ehrlichia Anaplasma Exit Coxiella burnetii et Bartonella Cause de 2% des fièvres importées 20% seront hospitalisés

Rickettsioses Emerging Infectious Diseases 2009, (15) 1791-9

Rickettsioses SFG très fréquent en Afrique australe Plus de 99% causé par R. africae Emerging Infectious Diseases 2009, (15) 1791-9

African tick bite fever Rickettsia africae morsure de tique du genre Amblyomma Clinique: incubation 5-7 j (10) Fièvre abrupte, céphalée, myalgie, nausée Rechercher l escarre noirâtre d inoculation fond érythémateux indolore pourrait être absent ds 40% des cas

African tick bite fever Dx: suspicion clinique (épidémiologie= Afrique australe surtout) confirmation par sérologie Tx: doxycycline 7 jours Emerging Infectious Diseases 2009, (15) 1791-9

Autres rickettsies... Ehrlichioses: USA RMSF: USA Typhus des broussailles: Asie Fièvre boutonneuse: méditerrannée Fièvre-céphaléemyalgie Rash ou lésions cutanées Cytopénies-atteinte hépatique Dx: sérologie donc rétrospectif Tx: doxycycline

Leptospirose Zoonose causée par spirochète du genre Leptospira 2 espèces (interrogans qui est pathogène et biflexa) plus de 200 serovars répartis en 24 sérogroupes hôtes: rats et autres rongeurs, bétail, canidés Hx de contact direct avec animaux ou eau douce contaminée par leur urine ingestion de nourriture ou eau contaminée transcutané ou muqueuse

Leptospirose Distribution mondiale surtout en milieu tropical et subtropical où les conditions environnementales favorisent la survie et la transmission des leptospires Travel Medicine and Infectious Disease 2010, (8) 33-9

Leptospirose Tableau clinique non spécifique incubation de 2-30 jours (hab 5-14) fièvre, myalgie, céphalée Erythème conjonctival accalmie de 2-3 j puis tableau méningé Syndrome de Weil (10% des cas) atteinte hépatique ad insuffisance insuffisance rénale hémorragie pulmonaire myopericardite

Leptospirose Diagnostic: Fond noir sur sang, LCR ou urine (peu sensible) pendant la première semaine Culture ou PCR de ces liquides Sérologie MAT est la référence Journal of Clinical Microbiology 2002, (40) 1464-9

Dx: Leptospirose culture sur milieu Ellinghaussen-McCullough modifié par Johnson et Harris (EMJJ) peut être fait au LNM (30C pendant 4-8 semaines) PCR maison au LNM sur demande (sang-lcr et urine) Sérologie au LNM Elisa IgM (PanBio- sensibilité 88-100%) suivi de MAT pour les résultats équivoques ou positifs dernier sérum au moins 4 semaines après le début des symptômes

Leptospirose Traitement Traiter tôt moins de 5 jours après début des sx Doxy ou ampi ou cefotaxime/ ceftriaxone

Leptospirose Guide d intervention: La leptospirose MSSS 2011

Brucellose Zoonose mondialement importante 7 espèces dont 4 pathogènes pour humain (B. melitensis, suis, abortus et canis) Transmission: Liquide des animaux infectés Lait non pasteurisé, viande mal cuite Aérosol, transcutané Incubation: 1-4 semaines (mois?) Clinique: fièvre +/- Spondylite, sacroilite-arthrite-ostéite

Brucellose Diagnostic: Hémoculture: Bactec ou BacTalert Pousse habituellement en moins de 5 jours Il peut être prudent de prolonger durée Centrifugation-lyse (Isolator) ou biphasique?!! Moelle culture Gold standard Aviser le laboratoire si tentative de culture et suspicion de brucellose

Dx : Sérologie: test agglutination standard Brucellose PCR au LNM cible Brucella spp, Brucella abortus et melitensis culture, sang, LCR, biopsie

Schistosomiase aigue Katayama Survient 2-6 semaines post exposition (1-12) rechercher la dermatite cercarienne (5-100%) Correspond à la migration de la larve (schistomule) dans le corps Présentation: fievre- toux sèche céphale, sx abdominaux, urticaire

Diagnostic: Schistosomiase aigue Éosinophilie habituellement présente N dans 27% des cas selon une série Parasites dans selles/urines habituellement - Sérologie habituellement négative Traitement: support cortico +/- antihelminthique praziquantel pourrait précipiter réactions sévères (encéphalitemyocardite) traiter avec praziquantel plus tard

Fièvre et sx respiratoires en provenance de Chine MRIS influenza H7N9 135 cas dont 44 décès en provenance de la péninsule arabique MERS-CoV 108 cas dont 50 décès questionnaire à l admission? Mesures de protection stat

Conclusion Questionnaire et examen physique mesures de prévention des infections Consulter le site du CDC zone impaludée autres diagnostics Bilan standard le dx de malaria ne s élimine pas avant une recherche répétée utilisation du test rapide si malaria éliminée, attente armée vs tx empirique (doxy-cephalo 3) Ré-évaluer