Look-alike Sound-alike C. Delchambre C. Pirlot Pharmaciens hospitaliers CHU Dinant Godinne UCL Namur
1. Définition 2. Contexte 3. Dans la littérature Etiologie Risques Actions 4. Comment choisit-on le nom d un médicament? 5. En pratique 6. Conclusion
4 Définition : «Look-alike Sound-alike» LASA Les médicaments dont le nom ou l apparence prêtent à confusion sont appelés look-alike, sound-alike Médicaments de consonance semblable ou d apparence semblable Rev Med Suisse 2011;7 : 1955-61
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8 Liste LASA JAMA March 31, 1969, vol 207,2440
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Pour info, en Belgique 3232 spécialités différentes dans le CBIP Cela représente la majeure partie des spécialités commercialisées dans les officines ouvertes au public. Par contre, de nombreuses spécialités utilisées dans le milieu hospitalier (perfusions, succédanés de plasma, ) ne sont pas reprises dans le Répertoire. 11
Etiologie Risques Actions
13 Etiologie des LASA Rev Med Suisse 2011 ;7 :1955-61 Rev Med Suisse 2011 ;7 :1955-61
Risques > 25% des erreurs médicamenteuses rapportées aux USA impliquent la confusion LASA nom médicament et > 33% impliquent la confusion LASA packaging et/ou étiquetage Des travaux de recherche : confusion étiquetage > ½ erreurs médicamenteuses aux USA La confusion des noms de médicaments = 10 000 séquelles pour patients /an aux USA (estimation) Au moins 25% des rapports d erreurs reçus par l ISMP (Institute for Safe Medication Practices) impliquent des LASA de noms de médicaments 14 Med Care 1999;37:1214-25 Int J Pharm Pract 2012, 20,349-357 Am J Health-Syst Pharm 2001;58:2033-41 Drug Safety 2003 ; 26 (7) 445-452 Rev Med Suisse 2011;7 : 1955-61
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Risques L existence de noms de médicaments qui prêtent à confusion = une des causes d erreur de médication les plus répandues constitue un sujet de préoccupation dans le monde entier. 16
Actions Collaborer avec les industries pharmaceutiques Passer régulièrement en revue les médicaments utilisés, en supprimant les médicaments pouvant être confondus Stocker séparément les Médicaments Haut Risque ou connus comme LASA 18 Sensibiliser, former, encadrer tous les professionnels aux LASA Recourir à une saisie électronique avec «code-barres» pour toutes les étapes du circuit du médicament Favoriser le recours aux dénominations «Tall Man» Ex : dopamine, dobutamine Prescriptions médicales précises et suffisamment lisibles(forme galénique, dosage, unité, ) En principe, ne recourir qu à des prescriptions écrites, sauf dans certaines situations bien définies
20 Chaque médicament a un nom chimique, et est donc assigné à un nom générique (= Dénomination Commune Internationale) Exemple : Dafalgan Paracétamol Le nom de marque du médicament est établi juste avant la mise sur le marché.
Médicament enregistré par la procédure centralisée européenne EMEA Name Review Group Médicament enregistré par d autres procédures AFMPS
22 L EMEA (Agence Européenne du Médicament) 1) Mesures réglementaires pour l industrie pharmaceutique Rechercher un nom potentiel en collaboration avec les acteurs de la santé Coopérer avec les procédures internationales pour le choix d un nouveau nom Utiliser la DCI Noter sur l étiquette la DCI + le nom de marque pour la bonne information du patient 2) Analyse avec les autorités nationales compétentes (=AFMPS pour la Beligique) Autoriser un nom sans prise de risque pour la sécurité du patient Renforcer l utilisation de la DCI Harmoniser au niveau international Utiliser des databases pour comparer les noms existants avec les propositions des noms du nouveau médicament
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Depuis avril 2010 : 55 LASA déclarés (16% EIM) 12 LASA noms médicaments 43 LASA Labelling 25 Spiriva Sipralexa Lorazepam Lormetazepam Clarithromycine Ciprofloxacine Cymévène 400mg Ciproxine IV 400 mg Valproate Valium Glucion10% Glucose 10% Synacthen Synthocinon Oxynorm 5 Oxycontin 5 Ceftazidime Cefuroxime Terbinafine Tamsulosine Isoptoatropine collyre Isoptocarpine collyre Effient Eliquis
Actions Pharmacie pour LASA non déclarés aux firmes pharmaceutiques n= 12 paires Retrait formulaire 17% 8% 41% Préparation prête à 'emploi Information par Alerte mail aux soignants 17% 17% Suremballage 26 Remplacement médicament générique par le nom commercial
27 LASA déclarés aux firmes pharmaceutiques n=31 3% 10% 7% Blisterisation ampoules par firme Actions en cours analyse 32% 48% Révision étiquetage par la firme Retrait marché Pas d'actions proposées par la firme
28 Actions des firmes pharmaceutiques pour les LASA déclarés n=31 paires 10% 7% 3% 32% 48% Blisterisation ampoules par firme Actions en cours analyse Révision étiquetage par la firme Retrait marché Pas d'actions proposées par la firme
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30 Marché public pour l achat des médicaments via l ACAH: exemple du marché pour les antibiotiques Marché attribué en septembre 2015 Les firmes génériques ont le marché avec les noms de médicaments suivants: Cefuroxime 750mg et 1500mg Cefazoline 1 et 2g Cefepime 2g Ceftriaxone 1g et 2g Ceftazidim 2g Piperacill/Tazobactam 4g
31 k Cefuroxime 750mg k Cefazoline 2g Cefepime kc 2g
32 Ceftriaxone k 2g Ceftazidim k 2g
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34 Règle des 5 B Collaboration entre équipes soignantes, pharmacie, coordinateurs qualité, firmes pharmaceutiques et AFMPS Pistes de solutions. Lecture attentive