En collaboration avec :
Introduction (1) La dépression est très fréquente chez la personne âgée, mais négligée, méconnue ou mal traitée 15% à 30% des sujets âgés ont des symptômes dépressifs significatifs 1/3 des décès par suicide surviendraient chez les plus de 60 ans Le suicide est une des 3 principales causes de décès de la personne âgée avec le cancer et les maladies cardio vasculaires 70% des suicides ont lieu à domicile Non traitée, la dépression a des conséquences graves Elle diminue la durée de vie et augmente le risque de suicide Elle augmente le risque somatique et le recours aux soins (dénutrition, aggravation des maladies, etc.) Elle aggrave l isolement, le pronostic fonctionnel et la perte d autonomie Elle augmente le risque d institutionnalisation 2
Introduction (2) Parler de la dépression chez la personne âgée, nécessite de clarifier d emblée les notions de «crise du vieillissement» et de «deuil», avec lesquelles la dépression ne doit pas être confondue mais avec lesquelles elle est pourtant en lien étroit 3
La crise du vieillissement La crise du vieillissement est une étape fréquente avec l avancée en âge, à l approche de la mort Elle permet à la personne une représentation psychique de sa propre mort Elle peut entraîner une régression transitoire qui n est pas pathologique et doit être respectée, sans médicalisation abusive La personne doit alors être entendue, écoutée, accompagnée La crise du vieillissement se traduit par l expression d un mal être, vis à vis duquel il s agit de rester vigilant afin de repérer précocement l émergence d une décompensation dépressive ou d une crise suicidaire Oser parler de la mort avec la personne permet de rechercher d éventuelles idées suicidaires 4
Le deuil (1) Le deuil est un processus normal qui suit la perte d un être cher (une personne, un animal de compagnie) Le deuil se traduit par une grande tristesse et/ou d'autres symptômes dépressifs, vis à vis desquels la personne conserve un certain recul et une capacité de projection dans l avenir Le deuil doit être respecté et ne pas être médicalisé à outrance Le deuil est aussi un facteur de risque de dépression Le deuil peut évoluer vers une authentique dépression («deuil pathologique») Persistance des symptômes au delà de 2 mois, impact négatif important des symptômes sur la vie quotidienne de la personne Chez la personne âgée, une dépression réactionnelle à distance du deuil que l on croyait bien vécu et dépassé est également possible 5
Le deuil (2) Les facteurs de risque d évolution vers un deuil pathologique Les facteurs de risque antérieurs au deuil Relation ambivalente ou de dépendance entre la personne décédée et le survivant, ou le fait d'avoir été l'accompagnant de la personne décédée (maladie chronique, perte d'autonomie, etc.) Deuils répétés au cours de sa vie Une mauvaise estime de soi, antécédents psychiatriques Les facteurs liés au deuil lui même La forte proximité avec la personne décédée (époux, enfant, fratrie) Un décès "prématuré" comme la mort d'un enfant Le caractère particulièrement violent et/ou inattendu du décès Les facteurs intervenant après le décès La pauvreté du réseau social, l'isolement, l'absence de stimulation Les conséquences du décès du proche : baisse des revenus, entrée en institution, déménagement, etc. 6
Dépression Définition La dépression La dépression est un trouble pathologique de l humeur qui se manifeste d abord par une humeur triste durable et/ou une perte de l élan, de l intérêt et du plaisir pour la plupart des activités D autres symptômes cognitifs, affectifs, comportementaux et physiques peuvent compléter le tableau clinique La dépression se distingue de la «déprime» par le fait que plusieurs signes sont associés, qu ils durent dans le temps (au moins 2 semaines) et qu ils ont un impact négatif sur la vie quotidienne des personnes En cas de perte d autonomie, les personnes ont moins tendance à exprimer leurs idées dépressives. Il faut donc les rechercher ailleurs que dans les mots 7
Dépression Particularités de la dépression chez la personne âgée (1) La dépression de la personne âgée répond aux mêmes critères que ceux de l adulte plus jeune. Néanmoins, elle peut prendre des formes atypiques, avec des signes moins spécifiques au premier plan Expression moindre de la tristesse Plaintes somatiques au premier plan (dépression masquée) Présence d une plainte subjective de mémoire, voire de troubles cognitifs avérés (dépression à début tardif) Présence d idées délirantes (incurabilité, ruine) Anxiété et/ou troubles du caractère marqués (dépression hostile, dépression anxieuse) Association à une apathie 8
Dépression Particularités de la dépression chez la personne âgée (2) La dépression masquée : un piège diagnostique Forme de dépression dans laquelle les plaintes physiques sont au premier plan Il n est pas toujours facile de savoir si ces plaintes témoignent d une maladie organique ou si elles sont une forme d expression de la dépression (somatisation) Les plaintes les plus fréquentes sont : La fatigue Les douleurs, récurrentes, rebelles aux traitements habituels, de localisation et d intensité variables, sans rythme précis Les troubles du sommeil (la personne dort mal, trop ou pas assez) Des symptômes divers (troubles de la mémoire, plaintes cardiaques et/ou respiratoires, constipation, perte d appétit, amaigrissement, démangeaisons, etc.) Un syndrome douloureux inhabituel doit systématiquement faire évoquer une dépression chez la personne âgée 9
Dépression Particularités de la dépression chez la personne âgée (3) La dépression associée à des troubles cognitifs La dépression peut être la cause ou la conséquence des troubles cognitifs Les troubles cognitifs peuvent être une forme d expression de la dépression, ils régresseront alors avec le traitement de la dépression La dépression peut être réactionnelle aux troubles cognitifs (la personne a conscience de ses troubles, le diagnostic de démence vient d être annoncé, etc.) Les signes de dépression peuvent aussi être la conséquence directe du processus dégénératif responsable des troubles cognitifs En cas de démence, attention de ne pas lui attribuer d emblée les changements d humeur, de comportement ou l aggravation de troubles cognitifs, sans rechercher d autres signes de dépression Attention, les troubles cognitifs et la démence ne «protègent» pas contre la dépression! 10
Dépression Particularités de la dépression chez la personne âgée (4) La dépression avec apathie L apathie est un déficit de la motivation, caractérisé par un émoussement affectif, une perte d initiative et une perte d intérêt L apathie peut être facilement confondue avec la dépression Signes communs ou proches et qui sont associés dans 50% des cas L apathie expose la personne à un risque de négligence, voire de maltraitance La personne ne demande jamais rien, elle est donc oubliée, abandonnée L'absence d'initiative ou d'intérêt est parfois prise pour de la paresse, du laisser aller et sévèrement jugée Elle augmente la charge fonctionnelle et le stress pour l aidant et les professionnels. Ils se mettent à faire à la place de la personne, pour gagner du temps, par impatience, ou parce qu'ils pensent que la personne n'en est plus capable 11
Dépression Repérage de la dépression (1) Quand penser à la dépression (1)? En présence de facteurs de risque ou de situations à risque, il est important de renforcer la vigilance vis à vis des signes de dépression La solitude, l isolement social La perte d'un être cher, d un animal de compagnie Un conflit familial Une maladie chronique, notamment douloureuse et/ou invalidante L annonce ou la rechute d'une maladie grave Une perte d'autonomie brutale La mise sous protection juridique Une institutionnalisation prochaine Des antécédents de dépression Un alcoolisme ou une addiction à une drogue, un psychotrope, etc. La fonction d aidant auprès d une personne dépendante 12
Dépression Repérage de la dépression (2) Quand penser à la dépression (2)? Devant des signes d alerte d apparition récente (changement par rapport à l état habituel de la personne) (1) La personne exprime des idées noires, se fait du souci pour un rien, se montre pessimiste, désespérée La personne se plaint de troubles physiques de façon inhabituelle (fatigue, sommeil, douleurs, problèmes digestifs, manque d appétit, etc.) La personne exprime un désir de mourir L expression du visage change (tristesse, fermeture des yeux, pleurs, indifférence, vide, etc.) La voix devient monocorde La personne est moins active que d habitude (elle dort plus, elle ne montre plus d intérêt pour ses activités habituelles, elle regarde tout le temps la télévision, etc.) La personne semble perdre toute vie sociale : elle ne téléphone plus, ne reçoit plus de coups de téléphone, ne reçoit plus de visites, ne sort plus 13
Dépression Repérage de la dépression (3) Quand penser à la dépression (3)? Devant des signes d alerte d apparition récente (changement par rapport à l état habituel de la personne) (2) Ses comportements changent (nervosité, agressivité, colère, conflits, lenteur, consommation d alcool ou de médicaments augmentée, etc.) La personne mange moins (observer l état de la nourriture dans le réfrigérateur, assiette pleine en fin de repas, vêtements trop larges, perte des bagues, etc.) La personne néglige son apparence ou l entretien de son domicile Etc. 14
Repérage de la dépression (4) Que faire si vous observez un ou plusieurs de ces signes? L indiquer dans le cahier de liaison des soignants et intervenants à domicile et vérifier si d'autres intervenants ont fait les mêmes observations Signaler ces observations à l'infirmière coordinatrice et/ou au responsable de secteur, qui se chargera d'effectuer une nouvelle évaluation et d'avertir le médecin traitant Utiliser l'échelle mini GDS (geriatric depression scale). Elle vous donne des arguments objectifs pour alerter sur la présence de signes dépressifs Ne pas oublier de demander à l'aidant comment il se sent, il est lui aussi à haut risque de dépression 15
Dépression Repérage de la dépression (5) Comment évaluer l humeur de la personne (1)? La mini GDS (geriatric depression scale) Simple d utilisation, elle permet une première évaluation de l'humeur de la personne Elle donne des arguments objectifs pour alerter sur la présence des troubles observés Elle ne peut pas être utilisée chez des personnes présentant des troubles cognitifs sévères L utilisation des outils d évaluation permet d objectiver les troubles, donne aux professionnels l occasion de partager leur vécu des troubles et valorise la parole des soignants 16
Repérage de la dépression (6) 17
Dépression Repérage de la dépression (7) Comment évaluer l humeur de la personne (2)? D autres outils d évaluation permettent de préciser l existence ou non d une dépression et/ou d une apathie associée L échelle de dépression gériatrique (GDS) est l échelle de référence (auto évaluation) L Inventaire apathie (IA) permet une évaluation parallèle de l apathie (3 versions : auprès du soignant, auprès du patient par un autoquestionnaire, auprès de l accompagnant) Le Mini Mental State Examination (MMSE) permet une évaluation cognitive globale en cas de suspicion de troubles cognitifs Pour les personnes présentant une détérioration intellectuelle significative (MMSE < 15), utiliser : L Inventaire neuropsychiatrique, dans sa version destinée aux équipes soignantes (NPI ES). Il évalue 12 symptômes dont la dépression et l apathie L'échelle de dépression de Cornell, cotée par un médecin 18
Repérage de la dépression (8) 19
Dépression Le risque suicidaire (1) La dépression est associée à un risque suicidaire élevé Une personne âgée qui veut se suicider est très déterminée Le suicide est préparé avec soin Les moyens utilisés sont souvent radicaux : pendaison, noyade, défenestration, armes à feu, etc. Chez une personne âgée déprimée, toujours rechercher des idées suicidaires, y compris auprès de son entourage Les facteurs de risque ou facteurs précipitants Grande solitude Perte récente d un être cher ou de son animal de compagnie Rupture ou conflit familial Diagnostic ou rechute d'une maladie grave Perte d'autonomie brutale Mise sous protection juridique Entrée prochaine en institution 20
Dépression Le risque suicidaire (2) L expression d une plainte suicidaire doit toujours être prise en compte, jamais banalisée La plainte peut être directement exprimée par la personne ou transmise par l entourage La personne exprime un sentiment de découragement, de désespoir, de dévalorisation, une perte de l estime de soi : Je ne vaux plus rien, j embarrasse La personne exprime un sentiment d incurabilité, d'impuissance : Je ne peux plus y arriver ; Je ne guérirai pas La personne exprime un sentiment de punition méritée 21
Dépression Le risque suicidaire (3) Si les idées suicidaires ne sont pas exprimées spontanément, les rechercher systématiquement Poser simplement la question «Pensez vous au suicide?», «Avez vous pensé à des moyens de le faire?» Penser à rechercher des signes d alerte suicidaire dans les comportements de la personne Tristesse, désespoir intense Négligence des soins et des besoins élémentaires (toilette, habillement, refus de manger et de boire, etc.) Confusion (ne sait plus où est, perd la notion du temps) Comportements liés à la fin de vie repli sur soi mise en ordre de ses affaires (papiers divers, testament, legs, dons, etc.) écrits pessimistes, allusions à la mort, etc. Amélioration soudaine et sans raison apparente de l'humeur de la personne, qui peut témoigner de la décision et de la planification du passage à l'acte suicidaire 22
Le risque suicidaire (4) Des pièges à éviter Il est faux de penser que parler du suicide à quelqu un peut l inciter à le faire Il est faux de penser que les personnes qui veulent se suicider ne donnent pas d indication à leur entourage sur leur intention avant de le faire Il est faux de penser que les personnes qui expriment un désir de se suicider ne le font que pour attirer l attention. Huit personnes sur 10 en parlent avant de passer à l'acte! 23
Le risque suicidaire (5) Que faire si vous pensez qu il existe un risque suicidaire? L indiquer dans le cahier de liaison des soignants et intervenants à domicile et vérifier si d'autres intervenants ont fait les mêmes observations Le signaler en urgence à l'infirmière coordinatrice et/ou au responsable de secteur, selon la procédure en vigueur dans votre structure Évaluer l urgence et la dangerosité suicidaires Rechercher si la personne a envisagé un scénario suicidaire et si les moyens envisagés sont à sa portée Rechercher à quelle échéance la personne envisage l acte suicidaire Évaluer la progression des idées de mort Demander à l'aidant comment il se sent, il est aussi à haut risque de dépression 24
Le risque suicidaire (6) Toute tentative de suicide est une urgence justifiant une hospitalisation en milieu spécialisé 25
La prise en soins Principes généraux Le diagnostic de dépression est posé par un médecin La prise en soins comprend trois volets complémentaires : Les traitements médicamenteux, non systématiques La prise en soins non pharmacologique, systématique Le suivi Une hospitalisation est envisagée lorsque le pronostic vital ou fonctionnel est engagé et en cas de refus de soins d une dépression sévère ou de verbalisation d idées suicidaires La prise en soins est globale, pluridisciplinaire et coordonnée. Elle est élaborée dans le cadre d une alliance thérapeutique, avec la personne et ses proches, et implique le médecin traitant et l ensemble des intervenants au domicile 26
La prise en soins La prise en soins non pharmacologique (1) Elle est systématique, dès le diagnostic de dépression établi Elle est élaborée dans le cadre d une alliance thérapeutique, dans un climat d empathie L alliance thérapeutique est fondée sur une relation de confiance entre la personne et ses proches et les différents intervenants professionnels Les rôles de chacun sont définis, les référents familiaux identifiés, la personne et ses proches sont informés sur la maladie, sur le traitement, sur l organisation et le déroulement de la prise en charge Divers types d interventions possibles Mise en place d un support psycho social, après évaluation globale de la situation Soutien psychologique et comportements adaptés au quotidien Psychothérapies structurées En cas de résistance et/ou de sévérité extrême : électroconvulsivothérapie ou sismothérapie (en milieu hospitalier) 27
La prise en soins La prise en soins non pharmacologique (2) Les différents niveaux d intervention des professionnels intervenant au domicile (1) 1. Participer à l évaluation globale de la situation de la personne 2. Remotiver régulièrement la personne à prendre le traitement antidépresseur 3. Participer au soutien psychologique 4. Participer au suivi 28
La prise en soins La prise en soins non pharmacologique (3) Les différents niveaux d intervention des professionnels intervenant au domicile (2) 1. Participer à l évaluation globale de la situation de la personne Évaluation de l état de santé, de l autonomie, de la situation financière et sociale, du soutien possible de la part de l entourage, de la nécessité éventuelle d une mesure de protection juridique, etc. L objectif est de cibler les facteurs de risque de dépression, de rechute et de récidive sur lesquels il est possible d intervenir C est sur la base de cette évaluation que se construit l ensemble de la prise en soins 29
Dépression La prise en soins La prise en soins non pharmacologique (4) Les différents niveaux d intervention des professionnels intervenant au domicile (3) 2. Remotiver régulièrement la personne à prendre son traitement Informer la personne sur deux points essentiels : le délai d action du médicament et la durée prolongée du traitement Elle n en ressentira les effets bénéfiques qu après un délai d'environ 2 semaines, pendant lesquelles elle devra pourtant continuer de le prendre L'efficacité du traitement ne sera jugée qu'après 6 à 12 semaines et la durée totale du traitement est d'au moins un an, sous réserve d'une bonne tolérance Vérifier que la personne prend effectivement son traitement 30
La prise en soins La prise en soins non pharmacologique (5) Les différents niveaux d intervention des professionnels intervenant au domicile (4) 3. Participer au soutien psychologique Le soutien psychologique est précoce et systématique Il est à la portée de tous les soignants Il est fait d écoute, d échange, d attention portée à l autre, dans une attitude bienveillante, encourageante, rassurante (technique de soin relationnel, bientraitance, etc.) Si la personnalité des professionnels et leur bonne volonté sont importantes, il est pourtant nécessaire qu ils soient sensibilisés aux comportements adaptés en cas de dépression Comportements à privilégier Comportements à éviter Une écoute bienveillante est à la portée de tous les soignants. Mais pour que cette écoute acquiert un caractère plus spécifiquement thérapeutique, il est important que le professionnel soit formé 31
La prise en soins La prise en soins non pharmacologique (6) Les différents niveaux d intervention des professionnels intervenant au domicile (5) Soutien psychologique : les comportements à privilégier au quotidien Reconnaître l existence de la tristesse de la personne L écouter sans éluder si elle exprime un besoin de parler de la mort, de spiritualité Privilégier l autonomie dans les actes de la vie quotidienne Valoriser la participation aux actes de la vie quotidienne, à la vie sociale et affective Encourager la personne à entretenir des liens sociaux et affectifs (famille, voisins, etc.) : accepter de recevoir des visites, sortir, téléphoner, etc. Mettre en avant les aspects positifs d une situation Ne pas entretenir ses idées noires et ruminations Discuter avec la personne des visites ou des coups de téléphone qu elle a reçus 32
La prise en soins La prise en soins non pharmacologique (7) Les différents niveaux d intervention des professionnels intervenant au domicile (6) Soutien psychologique : les comportements à éviter au quotidien Ne jamais forcer la personne à faire quelque chose qu elle n a pas envie de faire Ne pas solliciter de façon incessante Ne pas aller trop vite, ni faire ou proposer plusieurs choses à la fois Ne pas faire la morale à la personne, ne pas lui faire de remarques humiliantes ni du chantage Pas d abus de pouvoir, de réprimande, de ton autoritaire, d infantilisation Éviter de laisser la personne dans l obscurité (rideaux tirés, volets et portes fermés) Ne pas tout faire à sa place Ne pas tenir des discussions anxiogènes Ne pas parler de façon monocorde 33
La prise en soins La prise en soins non pharmacologique (8) Les différents niveaux d intervention des professionnels intervenant au domicile (7) 4. Participer au suivi Une évaluation au minimum hebdomadaire de l efficacité de la prise en charge est prévue au début Surveillance de l humeur de la personne (amélioration ou non) Surveillance d éventuels signes de risque suicidaire Repérer l éventuels effets secondaires du traitement antidépresseur Surveillance de l état nutritionnel de la personne Des réévaluations de suivi sont planifiées Le patient et l entourage ont été informés des modalités de suivi et ont été motivés pour ce suivi Les professionnels sont informés des modalités du suivi et disposent d outils de traçabilité et de transmission des informations 34
Dépression La prévention (1) Deux points clés La mobilisation des intervenants professionnels Les moyens organisationnels de cette mobilisation L'accompagnement de personnes atteintes de dépression ne peut reposer que sur la seule bonne volonté des intervenants professionnels Deux cibles d intervention Amélioration de la qualité de vie en contribuant à la réalisation du projet de vie, au bien être physique, psychique et moral des personnes Le projet de vie est élaboré avec la personne et ses proches, sur la base de l évaluation globale de sa situation Il est remis en question en fonction de l évolution de la situation de la personne Agir sur les facteurs de risque de dépression 35
La prévention (2) Les mesures organisationnelles Sensibiliser, informer et former les personnels Repérage des signes de dépression et le risque suicidaire chez la personne âgée, la nature de l'accompagnement, la place des proches, etc. Prévoir un espace et des temps d'échange sur la vieillesse, la fin de vie, la mort, le suicide, la spiritualité, afin que les intervenants puissent dialoguer sans appréhension sur ces sujets, avec les personnes qui en expriment l'envie, le besoin Soutenir les intervenants professionnels Soutien collectif (groupe de parole, analyse des pratiques, etc.) ou individuel Temps de réflexion pluridisciplinaire en cas de situation difficile Élaborer et diffuser des outils formalisés de surveillance et de transmission des signes d alerte de dépression et de risque suicidaire 36
Dépression La prévention (3) Cibler les facteurs de risque de dépression Selon la situation de la personne, l accompagnement personnalisé peut cibler certains facteurs de risque de dépression sur lesquels il est possible d agir La solitude : présence bienveillante, encourager l'entretien des liens familiaux et amicaux La perte d'autonomie : valorisation des capacités et compensation de certains déficits (aide humaine t/ou matérielle) Les maladies chroniques : repérer les signes d aggravation, repérer et alerter sur la présence d une douleur La crise du vieillissement : écouter, en n'éludant pas d'éventuels propos sur la mort, la vieillesse, voire en apportant un réconfort spirituel En cas d institutionnalisation prochaine, contribuer à y préparer la personne 37
Conclusion La dépression et ses conséquences graves chez les personnes âgées sont l affaire de tous, à tous les niveaux de la prise en charge, tant dans le repérage précoce des signes, que dans la prise en soins et la prévention Si les médicaments sont souvent indiqués, ils ne résument pas la prise en charge. Ce sont l attention bienveillante et le soutien quotidien, sous toutes ses formes, apportés à ces personnes par un personnel formé et soutenu qui font le socle de l efficacité de la prise en soins Au mieux, l'accompagnement des personnes atteintes de dépression est inscrit comme une mission spécifique dans le projet de la structure 38