141 rue Lake Street Pembroke, ON Canada Telephone: 613-732-2601 Fax: 613-735-4858 450 rue O Brien Road, Suite 104 Renfrew, ON Canada Telephone: 613-433-9846 Fax: 613-433-9850 Départment des Services sociaux www.countyofrenfrew.on.ca 80 rue McGonigal Street, Suite 110 Arnprior, ON Canada Telephone: 613-623-5426 Fax: 613-623-5427 1 rue John Street Killaloe, ON Canada Telephone: 613-757-0770 Fax: 613-757-0769 PROGRAMME DE PRÉVENTION CONTRE L ITINÉRANCE Consentement en matière de divulgation d informations personnelles Nom du demandeur Nom du codemandeur Nom du codemandeur Nom du codemandeur Je/Nous affirmons que l information fournie est véridique. Je/Nous reconnaissons que si l information fournie n est pas véridique, je/nous ne serons pas éligible pour recevoir de l aide financière. Je/Nous comprenons que le paiement de fonds n est pas garanti, même il y a approbation préliminaire. Si la facture est au-delà des fonds fournis, je/nous consentons à faire un arrangement avec le prestataire de service pour payer la balance du compte. Je/Nous comprenons que si je/nous échouons de faire les paiements dont je/nous avons consenti à payer directement à notre prestataire de services, le service peut être débranché et je/nous ne serons plus éligible pour de l assistance financière à une date ultérieure. Je/Nous consentons au versement direct de la part du programme /Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées : Soutien du Revenu (POSPH), le cas échéant. Je/Nous consentons à la divulgation et la diffusion d informations personnelles au représentant désigné du Département de services sociaux du comté de Renfrew ayant pour but de déterminer ou vérifier l'éligibilité pour l aide financière des susdits programmes indiqués. De plus, je/nous consentons spécifiquement à l échange d informations entre Département des services sociaux du comté de Renfrew et toutes autres services publiques, propriétaires, municipalités, programmes d aide sociale (incluant les données électroniques) ou autre personnes ou entreprises nécessaires pour déterminer si je/nous sommes éligibles pour l aide des susdits programmes. Je/Nous avons lu cette information ou cette information m /nous a été lue et je/nous comprenons la divulgation et la diffusion de l information personnelle susmentionnée. Je/Nous sommes âgés de 18 ans ou plus. Cette application/consentement est valable jusqu'à un an de la date signée. Signature du demandeur Date Signature du codemandeur Date Signature du codemandeur Date Signature du codemandeur Date
141 rue Lake Street Pembroke, ON Canada Telephone: 613-732-2601 Fax: 613-735-4858 450 rue O Brien Road, Suite 104 Renfrew, ON Canada Telephone: 613-433-9846 Fax: 613-433-9850 Départment des Services sociaux www.countyofrenfrew.on.ca 80 rue McGonigal Street, Suite 110 Arnprior, ON Canada Telephone: 613-623-5426 Fax: 613-623-5427 1 rue John Street Killaloe, ON Canada Telephone: 613-757-0770 Fax: 613-757-0769 S.V.P FOURNIR UNE COPIE DES DOCUMENTS SUIVANTS : Documents requis Fournis Détails Identification : 2 pièces pour le demandeur (1 avec photo) 1 pièce pour chaque individu OUI NON Preuve de revenu brut OUI NON Relevé de votre hypothèque, preuve de possession de propriété, reçu de votre loyer/bail OUI NON Avis d éviction OUI NON Avis de déconnexion de services OUI NON Liste des actifs Relevés de comptes bancaires (30 jours) OUI NON Avis de cotisation de Revenu Canada OUI NON Devis pour un lit(s) OUI NON Devis pour des appareils ménagers (Frigidaire et/ou poêle OUI NON Devis pour les coûts de déménagement OUI NON LES APPLICATIONS PARTIELLES NE SERONT PAS CONSIDÉRÉES.
141 rue Lake Street Pembroke, ON Canada Telephone: 613-732-2601 Fax: 613-735-4858 450 rue O Brien Road, Suite 104 Renfrew, ON Canada Telephone: 613-433-9846 Fax: 613-433-9850 Département des Services sociaux www.countyofrenfrew.on.ca 80 rue McGonigal Street Suite 110 Arnprior, ON Canada Telephone: 613-623-5426 Fax: 613-623-5427 1 rue John Street Killaloe, ON Canada Telephone: 613-757-0770 PROGRAMME DE PRÉVENTION CONTRE L ITINÉRANCE Fiche d information Le Programme de prévention contre l itinérance est offert à toutes les familles à faible revenu habitant dans le Comté de Renfrew et sert à soutenir la prévention de l itinérance. Le revenu brut annuel doit être égal à ou sous les Seuils de faibles revenus (SRF) identifiés par Statistique Canada et de plus, les actifs de la maisonnée doivent être au-dessous de $1,000.00. Les foyers qui respectent les critères d éligibilité pourraient qualifier pour une aide financière valable jusqu'à $1000.00 pour les personnes seules/couples sans enfant et valable jusqu'à $1500.00 pour les familles à parent unique/couples avec des enfants, valable pendant une période de trois ans. Les exceptions aux montants mentionnés ci-haut sont : un montant maximal de $500.00 par lit jusqu à une limite maximale et $600.00 pour chaque appareil jusqu à un montant maximal de $1,200.00. Les montants alloués pour les loyers sont limités : $650.00 pour un appartement de célibataire, $750.00 pour un appartement avec une chambre à coucher, $825.00 pour un appartement avec 2 chambres à coucher, $950.00 pour un appartement avec 3 chambres, ou plus, à coucher. Toute aide financière accordée est payée directement au vendeur (propriétaire, fournisseur, service de chauffage/électricité). ** Les demandes incomplètes ne seront pas considérées. Dépenses éligibles pour le Programme de prévention contre l itinérance: Prévention de débranchement de service (gaz/électricité) Défaut de paiement de loyer pour empêcher un avis d'expulsion Dépôt pour sécuriser le nouvel appartement Défaut de paiement d'eau/d égout Défaut de paiement pour l huile, bois de chauffage Lits et berceaux Appareils ménagers (four, frigo) Personnes en déplacement et les sans-abri Coûts de déménagement
Les articles suivants ne sont pas éligibles pour le Programme de prévention contre l itinérance: Vêtements Défaut de paiement de l hypothèque Impôts de propriétés Meubles de ménages et équipements Réparations résidentielles Vous devez fournir l information suivante afin d appuyer votre demande: Identification 2 pièces d identification pour le demandeur et 1 pièce pour tout autre membre du foyer Revenu brut pour toute personne demeurant dans la résidence Preuve de vos actifs (REER, CPG, Assurance-vie, monnaie, investissements) Relevé de tous comptes bancaires datant des 30 derniers jours Vérification de votre adresse soit avec un relevé de votre hypothèque ou un reçu de votre loyer, bail ou preuve de possession de votre propriété Avis de cotisation de Revenu Canada pour tout adulte demeurant dans la résidence Avis d éviction si vous appliquez pour un défaut de paiement de loyer Avis de déconnection si vous appliquez pour la prévention de débranchement de service Devis si vous faites une demande pour un lit ou des appareils ménagers Les formulaires de demande sont disponibles aux bureaux de l situés dans le Comté de Renfrew ou peuvent être imprimés à partir de notre site web, http://www.countyofrenfrew.on.ca/_documents/ontario-works/hpp-applicatgion.pdf. Assurez-vous que le formulaire de demande est complet, le formulaire de consentement est signé et que vous soumettez toute la documentation requise pour votre application. Pembroke 141 rue Lake Pembroke ON 613-732-2601 1-866-897-4849 Renfrew 450 rue O Brien Suite 104 Renfrew ON 613-433-9846 1-888-281-7526 Arnprior 80 rue McGonigal Suite 110 Arnprior ON 613-623-5426 1-844-623-5426 Killaloe 1 rue John C.P. 102 Killaloe ON 613-757-0770
AIE (Programme d aide aux impayés d énergie) Hydro One et Enbridge Composez le 1-855-487-5327 (pour recevoir de l aide financière avec les défauts de paiements) Programmes d économie d énergie Ceci inclut les ampoules, les têtes de douche, les barres d alimentation, les produits d isolation pour les tuyaux, un réfrigérateur, un congélateur, un climatiseur et un déshumidificateur si celui-ci n est plus efficace. Hydro One Greensaver au 1-855-591-0877 Site Web : greensaver.org/homeassistance Courriel : HAP@greensaver.org Ottawa River Power 613-732-3687 Renfrew Hydro 1-855-319-3457 Enbridge Envirocentre au 1-877-580-2582 Site Web : envirocentre.ca/fr Courriel : info@envirocentre.ca Programme Enbridge Winterproofing - La brochure est disponible au bureau de l' ou en ligne à enbridgegas.com/winterproofing S il-vous-plaît conserver cette fiche d informations