Le niveau des dépenses du régime général en Alsace-Moselle est-il impacté par l existence du régime local Alsace-Moselle?

Le niveau des dépenses du régime général en Alsace-Moselle est-il impacté par l existence du régime local Alsace-Moselle? La réponse à cette question passe par une analyse des dépenses de santé dans les trois départements d Alsace-Moselle comparée à - la moyenne nationale - la situation dans les départements limitrophes, lorrains (Meurthe-et-Moselle, Meuse et Vosges) et le Territoire de Belfort qui ne bénéficient pas du régime local Alsace- Moselle afin d examiner si une meilleure prise en charge des dépenses d assurance maladie par le régime complémentaire obligatoire peut générer une consommation de soins plus importante de la part des assurés. Dans un deuxième temps, seront examinés d autres facteurs pouvant influencer le niveau des dépenses de santé. 1. Population protégée La population protégée par le régime général stricto sensu dans les trois départements d Alsace-Moselle s élève à 2,412 millions de personnes (source Cnamts, janvier 2015). Un quart de cette population protégée réside dans le département du Haut-Rhin, les deux autres départements représentant 38% (Bas-Rhin) et 36% (Moselle). Dans les 3 départements lorrains hors Moselle, le régime général couvre 953 000 personnes dont 56% en Meurthe-et-Moselle, 29% dans les Vosges et 15% dans la Meuse. Dans le Territoire de Belfort, 120 000 personnes sont couvertes par le régime général. CL 13/11/2015 1

Structure par âge de la population protégée Départements Moins de 20 ans 20-64 ans 65 ans et plus Moselle 23,3% 61,4% 15,3% Bas-Rhin 23,6% 60,6% 15,8% Haut-Rhin 24,4% 58,5% 17,1% Alsace/Moselle 23,7% 60,3% 16,0% France métropolitaine 24,3% 59,0% 16,7% Meurthe-et-Moselle 23,3% 59,4% 17,4% Meuse 24,1% 58,6% 17,3% Vosges 22,5% 57,2% 20,3% Territoire de Belfort 24,3% 58,3% 17,3% source : Cnamts, janvier 2015 Structure par âge de la population protégée Territoire de Belfort Vosges Meuse Meurthe et Moselle France métropolitaine Alsace-Moselle 65 ans et plus 20-64 ans moins de 20 ans Haut Rhin Bas Rhin Moselle 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% source : Cnamts, janvier 2015 En termes de structure par âge, les départements de la Moselle et du Bas-Rhin sont comparables : 23% de moins de 20 ans, 61% de 20-64 ans, 15% de 65 ans et plus. Le département du Haut-Rhin est plus proche de la structure par âge nationale avec une part de moins de 20 ans plus élevée que dans les deux autres départements mais aussi une part de 65 ans et plus, plus élevée. CL 13/11/2015 2

département Globalement, l Alsace-Moselle se caractérise par une part de moins de 20 ans et de 65 ans et plus inférieure à la moyenne nationale. La structure par âge de la population protégée des départements de la Meuse et du Territoire de Belfort se rapproche de celle du Haut-Rhin, celle du département de Meurtheet-Moselle de celle du Bas-Rhin mais avec une part de personnes âgées plus importante. Le département des Vosges se caractérise par une part de personnes âgées supérieure à celle observée dans les autres territoires. Elle s élève en effet à 20%, au détriment de la classe d âge des moins de 20 ans (22,5%). En Alsace-Moselle, 82% de la population protégée par le régime général bénéficie du régime local. (source : Erasme, septembre 2015). Le régime local couvre également 8% de la population protégée des 3 départements lorrains hors circonscription Alsace-Moselle. 2. Consommation de soins 2.1 Soins de ville, hospitaliers et médico-sociaux Toutes catégories de dépenses de santé confondues (soins de ville, hospitaliers et médicosociaux), le montant remboursé annuel moyen par assuré/bénéficiaire s élève en Alsace- Moselle à 2 615 en 2014 ce qui est supérieur de 3% au coût moyen national (2 533 ). Coût annuel moyen des dépenses de santé par assuré Territoire de Belfort Meurthe et Moselle Bas Rhin Meuse Moselle Alsace/Moselle France Vosges Haut Rhin 3018 2907 2719 2697 2623 2615 2533 2526 2439 0 1000 2000 3000 4000 montant en cout individuel moyen 2008 cout individuel moyen 2014 Source : Cnamts, exploitation RLAM CL 13/11/2015 3

Parmi les trois départements d Alsace-Moselle, le Bas-Rhin se situe au niveau le plus élevé (2 719 ) mais reste inférieur à la Meurthe-et-Moselle (2 907 ) et au Territoire de Belfort (3 018 ). Le Haut-Rhin se situe au niveau le plus bas des sept départements étudiés (2 439 ) et en dessous de la moyenne nationale. L écart est de 11% entre les deux départements alsaciens et de 24% avec le Territoire de Belfort. Coût annuel moyen des dépenses de santé par assuré Départements Coût par assuré 2014 Coût par assuré 2008 Evolution 2008/2014 en en Haut-Rhin 2 439 2 131 14% Vosges 2 526 2 090 21% FRANCE 2 533 2 224 14% Alsace/Moselle 2 615 2 245 16% Moselle 2 623 2 177 21% Meuse 2 697 2 200 23% Bas-Rhin 2 719 2 379 14% Meurthe-et-Moselle 2 907 2 579 13% Territoire de Belfort 3 018 2 708 11% Source : Cnamts, exploitation RLAM La progression du coût moyen entre 2008 et 2014 est en Alsace-Moselle de 16% ce qui est supérieure de 2 points à la progression nationale. Le département de la Moselle est à l origine de cette hausse puisque le coût y a connu une progression importante (21%). Les départements des Vosges et de la Meuse présentent des évolutions comparables à la Moselle. CL 13/11/2015 4

département 2.2 Soins de ville Coût annuel moyen des dépenses de soins de ville par assuré Bas Rhin Moselle Alsace/Moselle Meuse Meurthe et Moselle France Vosges Haut Rhin Territoire de Belfort 1 276 1 233 1 212 1 195 1 188 1 144 1 132 1 083 1 055 0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 montant en cout individuel moyen 2008 cout individuel moyen 2014 Source : Cnamts, exploitation RLAM Concernant les seuls soins de ville, le montant remboursé annuel moyen par assuré s élève en Alsace-Moselle à 1 212 en 2014 ce qui est supérieur de 6% au coût moyen national. Le Bas-Rhin et la Moselle présentent les coûts les plus élevés (respectivement 1 276 et 1 233 ), le Haut-Rhin restant à un niveau plus faible (1 083 ). Coût annuel moyen des dépenses de soins de ville par assuré Départements Coût par assuré 2014 Coût par assuré 2008 Evolution 2008/2014 en en Territoire de Belfort 1 055 889 19% Haut-Rhin 1 083 954 14% Vosges 1 132 983 15% FRANCE 1 144 1 024 12% Meurthe-et-Moselle 1 188 1 025 16% Meuse 1 195 997 20% Alsace/Moselle 1 212 1 046 16% Moselle 1 233 1 071 15% Bas-Rhin 1 276 1 082 18% Source : Cnamts, exploitation RLAM Sur la période 2008 à 2014, l ensemble des départements étudiés présente une progression du coût moyen annuel par assuré supérieure à la moyenne nationale. CL 13/11/2015 5

département En Alsace-Moselle, la progression du coût moyen entre 2008 et 2014 est de 16% ce qui est supérieure de 4 points à la progression nationale. Le département du Bas-Rhin affiche la progression la plus élevée des 3 départements (+18%). Si l on décompose les soins de ville, le département du Bas-Rhin reste en tête concernant le coût des soins médicaux et paramédicaux (538 contre 433 dans le Haut-Rhin) mais cède sa place à la Moselle (472 ) concernant les produits de santé (médicaments, LPP). Le Territoire de Belfort qui présentait le coût moyen tous soins confondus par assuré le plus élevé est le moins consommateur de soins de ville. 2.3 Soins hospitaliers et médico-sociaux Coût annuel moyen des dépenses hospitalières et médico-sociales par assuré Territoire de Belfort Meurthe et Moselle Meuse Bas Rhin Alsace/Moselle Vosges Moselle France Haut Rhin 1 964 1 719 1 502 1 443 1 402 1 395 1 390 1 389 1 356 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 montant en cout individuel moyen 2008 cout individuel moyen 2014 Source : Cnamts, exploitation RLAM Concernant les dépenses hospitalières et médico-sociales, le montant remboursé annuel moyen par assuré s élève, en Alsace-Moselle, à 1 402 en 2014 ce qui est légèrement supérieur (moins de 1%) à la moyenne nationale (1 389 ). Le département du Bas-Rhin avec un coût annuel moyen de 1 443, contribue à tirer cette moyenne vers le haut, les deux autres départements se situant à un niveau inférieur voire en-deçà de la moyenne nationale pour le Haut-Rhin (le seul dans ce cas parmi les sept départements étudiés). Les départements du Territoire de Belfort et de la Meurthe-et-Moselle se placent bien au dessus des départements étudiés avec un coût annuel moyen respectif de 1 964 et 1 719. CL 13/11/2015 6

Coût annuel par assuré des dépenses hospitalières et médico-sociales Départements Coût par assuré 2014 Coût par assuré 2008 Evolution 2008/2014 en en Haut-Rhin 1 356 1 177 15% France 1 389 1 200 16% Moselle 1 390 1 105 26% Vosges 1 395 1 107 26% Alsace/Moselle 1 402 1 199 17% Bas-Rhin 1 443 1 298 11% Meuse 1 502 1 203 25% Meurthe-et-Moselle 1 719 1 554 11% Territoire de Belfort 1 964 1 820 8% Source : Cnamts, exploitation RLAM La progression du coût moyen entre 2008 et 2014 est en Alsace-Moselle de 17% ce qui est proche de la progression nationale. Le département de Moselle présente une hausse importante (26%) comme par ailleurs les départements des Vosges et de la Meuse. Les départements du Territoire de Belfort, du Bas-Rhin et de Meurthe est Moselle ont des taux d évolution plus contenus entre les deux périodes. Si l on décompose ce poste de dépenses entre la part consacrée aux soins hospitaliers et celle consacrée aux soins médico-sociaux, on constate que le département du Territoire de Belfort reste en tête concernant le coût hospitalier (1 611 ) après la Meurthe-et-Moselle (1 400 ) mais cède sa place au département des Vosges concernant le coût des soins médico-sociaux (376 ). L Alsace-Moselle reste sur cet indicateur à un niveau inférieur à la moyenne nationale (256 versus 277 ). CL 13/11/2015 7

montant en millions d'euros Taux en % 3 Les dépenses du régime local Evolution des charges et produits du régime local 550 500 450 400 350 300 250 Taux de cotisation charges 495 produits 474 1,8% 1,7% 1,7% 1,65% 1,6% 1,5% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 Source : Rapport financier 2014 du RLAM Les charges du régime local Alsace-Moselle sont composées à 97% des remboursements de prestations aux assurés. Entre 2008 et 2014, celles-ci ont progressé de 6% ce qui est inférieur à la progression des dépenses du régime général des trois départements d Alsace-Moselle sur la même période (+20%). La progression des dépenses du régime local ne suit donc pas la même tendance haussière que celle du régime général. CL 13/11/2015 8

4. Facteurs pouvant influencer la consommation de soins Des facteurs comme l état de santé de la population et l offre de soins peuvent influencer le niveau de consommation de soins. 4.1 Indicateurs sur l état de santé de la population de la région Plusieurs indicateurs peuvent être utilisés pour étudier l état de santé de la population : l espérance de vie à la naissance, le taux de mortalité prématurée ou le taux de personnes en affections de longue durée (ALD). 4.1.1 Espérance de vie Espérance de vie à la naissance (=durée moyenne de vie) Régions & Départements 2013 Hommes Nombre d'années 2013 Femmes Nombre d'années 000 France métropolitaine 78,8 85,0 D54 Meurthe-et-Moselle 78,3 84,2 D55 Meuse 77,7 83,9 D57 Moselle 78,1 83,5 D67 Bas-Rhin 79,1 84,4 D68 Haut-Rhin 79,0 84,3 D88 Vosges 77,6 83,8 D90 Territoire de Belfort 78,5 83,8 R41 Lorraine 78,1 83,8 R42 Alsace 79,0 84,4 Source : Insee sur Ecosanté Les départements étudiés se situent tous en-deçà de la moyenne nationale en termes d espérance de vie à la naissance pour les femmes. Concernant l espérance de vie masculine, seuls les départements alsaciens présentent des chiffres supérieurs à la moyenne nationale. En Alsace, l espérance de vie à la naissance est de 79 ans en 2013 pour les hommes (soit 0,2 année de mieux que la moyenne nationale) et 84,4 ans pour les femmes (soit 0,6 année en dessous de la moyenne nationale) sans différence significative entre les 2 départements. CL 13/11/2015 9

En Lorraine, l espérance de vie à la naissance est plus faible : 78,1 pour les hommes et 83,8 pour les femmes, les départements meusien et vosgien se situant en-deçà de la moyenne régionale pour l espérance de vie masculine (77,6 ans). Le Territoire de Belfort présente une espérance de vie féminine équivalente à celle de la Lorraine et une espérance de vie masculine située entre les indicateurs des 2 autres régions. 4.1.2 Taux de mortalité Taux standardisé de mortalité prématurée (0-64 ans) pour 1 000 habitants Régions & Départements 2012 Taux de mortalité standardisé 0-64 ans 000 France métropolitaine 2,0 D54 Meurthe-et-Moselle 2,0 D55 Meuse 2,3 D57 Moselle 2,0 D67 Bas-Rhin 1,7 D68 Haut-Rhin 1,7 D88 Vosges 2,4 D90 Territoire de Belfort 2,1 R41 Lorraine 2,1 R42 Alsace 1,7 Source : Insee sur Ecosanté Inférieur à la moyenne nationale en Alsace (1,7 versus 2 pour 1000 habitants en 2012), le taux standardisé de mortalité prématurée (avant 65 ans) est supérieur à la moyenne nationale en Lorraine (2,1) avec des taux plus dégradés dans les départements meusien (2,4) et vosgien (2,3). CL 13/11/2015 10

4.1.3 Affections de longue durée Taux comparatif 1 de prévalence des Affections de longue durée pour 100 000 habitants en 2013 (régimes général, agricole et des indépendants confondus) Taux pour 100 000 habitants Rang sur les 96 départements de la France hexagonale Bas-Rhin 26 635 1 Haut-Rhin 21 680 26 Moselle 21 654 28 Meurthe-et-Moselle 19 222 70 Meuse 18 963 78 Vosges 18 017 93 Territoire de Belfort 20 222 49 France hexagonale 20 786 / Sources : CCMSA, RSI, CNAM-TS, Insee, Fnors Exploitation : ORS Alsace (1) Standardisation sur l'âge (0-4 ans, 5-9 ans, 10-14 ans 80-84 ans, Population de référence : France hexagonale 2006 Le Bas-Rhin présente le taux de prévalence des ALD le plus élevé de tous les départements français (26 635 pour 100 000 hab.). Les départements du Haut-Rhin et de Moselle se situent respectivement aux 26 ème et 28 ème rangs des départements français sur cet indicateur. Les autres départements lorrains sont largement en-deçà de la moyenne nationale (20 786 pour 100 000 hab.). CL 13/11/2015 11

Taux standardisé d'incidence des ALD pour 100 000 habitants Départements 2008 2009 2010 2011 2012 Meurthe-et- Moselle 2 160,4 Nd Nd Nd 2 315,0 Meuse 2 130,7 Nd Nd Nd 2 237,8 Moselle 2 387,8 Nd Nd Nd 2 679,2 Bas-Rhin 3 106,1 3 262,0 3 292,3 3 095,2 2 963,0 Haut-Rhin 2 551,7 2 786,2 2 884,9 2 839,7 2 607,1 Vosges 2 000,0 Nd Nd Nd 2 193,4 Territoire de Belfort 2 204,2 2 258,5 2 290,7 2 233,1 2 235,9 France métropolitaine 2 422,2 2 508,9 2 535,9 2 477,9 2 446,1 sources : Cnamts, RSI, MSA Insee Exploitation Fnors Sur l indicateur du taux standardisé d incidence des ALD (nouveaux cas), le Bas-Rhin se classe au 2 ème rang des départements français après le Vaucluse (2 963 pour 100 000 hab. en 2012). Les départements de Moselle et du Haut-Rhin sont placés respectivement aux 12 ème et 20 ème rangs des départements français. Les autres départements étudiés sont situés dans le dernier tiers du classement. Sur la période 2008-2012, le taux d incidence dans le département du Bas-Rhin a toujours été à un niveau très élevé le plaçant, selon les années, au 1 er ou 2 ème rang des départements français sur cet indicateur. Le nombre d ALD augmente donc plus vite dans le département du Bas-Rhin que dans d autres départements. Entre 2008 et 2014, le nombre d ALD y a progressé de 35% contre 24% au niveau national. Le département de la Moselle a également vu son nombre d ALD croitre de 33% sur la période. CL 13/11/2015 12

4.2 Offre de soins hospitalière et médico-sociale L Alsace et la Moselle ont une forte tradition hospitalière. En Alsace, l offre de soins hospitalière est importante; la région est dotée d un centre hospitalier universitaire (CHU) important à Strasbourg qui attire des patients venus d autres régions et de centres hospitaliers répartis dans les principaux pôles urbains de la région. La Moselle possède une offre sanitaire moins importante, essentiellement structurée autour de deux axes : d une part, la zone de Metz-Thionville et, d autre part, la Moselle Est comprenant le bassin houiller et Sarreguemines. Taux d équipements pour 1 000 habitants (ou 1 000 habitants de 75 ans et plus pour les structures pour personnes âgées) Médecine Chirurgie Obstétrique HAD SSR EHPAD SSIAD Moselle 2,4 1,2 0,7 0,1 1,5 83,8 18,4 Bas-Rhin 2,3 1,6 0,9 0,2 1,4 99,6 14,6 Haut-Rhin 2,3 1,4 0,9 0,2 2,1 99 19,1 France 2,1 1,4 0,8 0,2 1,8 95,1 19,8 métropolitaine Meurthe-et- 2,7 2,1 0,9 0,2 1,7 87,8 18 Moselle Meuse 2,2 0,9 0,7 0,2 1,2 95,2 26,7 Vosges 2,2 1,3 0,8 0,2 1,9 132,1 19,4 Territoire de Belfort 2,1 1,4 1,1 0,0 0,8 93,3 21,3 (source : STATISS, janvier 2014) Le taux d équipement en médecine de court séjour est, dans les trois départements d Alsace-Moselle, supérieur à la moyenne nationale (2,1). A titre de comparaison, le département de Meurthe-et-Moselle présente un taux d équipement largement plus favorable (2,7) que les trois départements d Alsace-Moselle (2,3). En chirurgie, le Bas-Rhin est légèrement mieux placé (1,6) que le niveau national (1,4) et que les départements de Moselle (1,2) et du Haut-Rhin (1,4). Là encore le département de Meurthe-et-Moselle est mieux doté (2,1). En gynécologie-obstétrique, les départements alsaciens et meurthe-et-mosellan présentent des taux d équipement identiques (0,9), les autres départements lorrains étant moins bien équipés (0,7 ou 0,8) et le Territoire de Belfort mieux doté (1,1). CL 13/11/2015 13

En HAD, les taux d équipement sont similaires (0,2) sauf en Moselle, un peu moins bien équipée (0,1) et dans le Territoire de Belfort. Concernant les structures pour personnes âgées, le taux d équipement en EHPAD dans les deux départements alsaciens est légèrement supérieur (99 pour 1 000 hab.) à la moyenne nationale (95 pour 1 000 hab.) mais inférieur à celui constaté dans le département vosgien (132 pour 1 000 hab.). Les départements d Alsace-Moselle présentent un taux d équipement en SSIAD 1 inférieur à la moyenne nationale (19,8 pour 1 000 hab.). Le département du Bas-Rhin présente pour sa part l offre de soins en SSIAD la moins favorable (14,6 pour 1 000 hab.) à l inverse du département meusien (26,7 pour 1 000 hab.). 4.3 Offre de soins libérale Densité de professionnels de santé libéraux pour 100 000 habitants Catégories de Médecins Médecins Masseurs Infirmiers professions généralistes spécialistes kinésithérapeutes Moselle 85 65 133 66 Bas-Rhin 108 105 108 102 Haut-Rhin 87 77 80 67 France métropolitaine 93 85 120 90 Meurthe-et-Moselle 101 91 89 72 Meuse 84 40 99 51 Vosges 90 50 89 62 Territoire de Belfort 85 66 87 57 Source : SNIR 31/12/2014, CNAMTS Dans le département du Bas-Rhin, l offre de santé repose sur une démographie de professionnels de santé libéraux très favorable et largement supérieure à la moyenne nationale en médecine générale et spécialisée ainsi qu en masso-kinésithérapie. Si l offre en infirmiers libéraux y est inférieure à la moyenne nationale, elle reste bien placée par rapport aux départements limitrophes. L offre existante en centres de soins infirmiers compense par ailleurs ce déficit d offre libérale. Les départements de Moselle et du Haut-Rhin présentent pour leur part des densités proches en médecine générale et masso-kinésithérapie et inférieures à la moyenne nationale. 1 Services de soins infirmiers à domicile CL 13/11/2015 14

Concernant la médecine spécialisée, la Moselle se situe à un niveau relativement faible et inférieur au département du Haut-Rhin. A l inverse, la densité d infirmiers libéraux est en Moselle plus élevée que dans les deux autres départements et supérieure à la moyenne nationale. Parmi les 4 départements hors circonscription du régime local, la Meurthe-et-Moselle présente la densité de professionnels de santé la plus favorable mais néanmoins en-deçà de celle observée dans le département du Bas-Rhin. Les 3 autres départements affichent des densités proches et toujours inférieures à la moyenne nationale quelle que soit la profession de santé. Source : Cnamts sur Ecosanté L analyse de l évolution de la densité médicale sur les 20 dernières années permet de constater que le département du Bas-Rhin (en vert) s est maintenu à un niveau élevé aussi bien en médecine générale qu en médecine spécialisée. CL 13/11/2015 15

Les départements du Haut-Rhin (en orange) et Moselle (en jaune) suivent davantage la tendance nationale (en bleu) orientée à la baisse en médecine générale. En médecine spécialisée, les 2 départements restent relativement stables alors que le niveau national accuse une baisse. Source : Cnamts sur Ecosanté Concernant l offre en infirmiers et masseurs kinésithérapeutes, l évolution sur les 20 dernières années est moins linéaire que pour l offre médicale. La tendance est à la hausse dans les trois départements et cela de façon plus marquée qu au niveau national. La densité d infirmiers libéraux en Moselle longtemps inférieure à la moyenne nationale est supérieure à celle-ci depuis 2011. Il en est de même concernant la densité de masseurs kinésithérapeutes dans le Bas-Rhin qui présente une croissance exponentielle depuis 2007. CL 13/11/2015 16

5. Conclusion Les trois départements d Alsace-Moselle n ont pas le même niveau de consommation de soins : le Bas-Rhin présente le niveau le plus élevé, la Moselle un niveau intermédiaire et le Haut-Rhin un niveau plus faible. Toutes catégories de dépenses confondues, les trois départements d Alsace-Moselle ne sont pas les plus consommateurs de soins, le département du Haut-Rhin étant même celui où le coût moyen annuel par assuré est le plus faible des sept départements étudiés. Il y est également le seul avec le département des Vosges à se situer sous la moyenne nationale. Le département présentant le coût annuel moyen par assuré le plus élevé est celui du Territoire de Belfort, hors circonscription du régime local. Concernant les soins de ville, les départements du Bas-Rhin et de Moselle sont davantage consommateurs alors que le département du Haut-Rhin conserve là encore le coût annuel moyen par assuré le plus faible des sept départements étudiés après le Territoire de Belfort. Le niveau élevé du coût annuel moyen par assuré observé dans le Bas-Rhin semble lié à la densité de professionnels de santé libéraux très favorable qui engendre une part plus importante consacrée aux honoraires médicaux et paramédicaux. En Moselle, la densité médicale étant moins favorable qu au niveau national, ce sont les produits de santé (médicaments, LPP) qui contribuent au coût élevé des soins de ville. Concernant les dépenses hospitalières et médico-sociales, le coût annuel moyen par assuré en Alsace-Moselle est comparable à la moyenne nationale et inférieur de 40% à celui observé dans le Territoire de Belfort qui présente un profil atypique comparé aux autres départements étudiés du fait d un déséquilibre marqué entre les dépenses hospitalières/médico-sociales et les dépenses de soins de ville. L analyse tend donc à montrer que le niveau de dépenses est davantage lié au niveau de l offre de soins libérale et hospitalière qu à l existence du remboursement complémentaire opéré par le régime local. Par ailleurs, la hausse des dépenses du régime général observée dans les trois départements d Alsace-Moselle entre 2008 et 2014 étant largement supérieure à celle des dépenses du régime local sur la même période (20% versus 6%), on peut supposer qu elle résulte principalement d une croissance des remboursements de soins pris en charge à 100% par le seul régime général telles que les dépenses relatives aux personnes en ALD. Celles-ci pèsent d autant plus que les taux de prévalence et d incidence des ALD sont élevés dans la région Alsace-Moselle et plus particulièrement dans le département du Bas-Rhin. A titre d illustration, l écart entre le taux de prévalence des ALD dans Bas-Rhin et le taux national génère un coût supplémentaire estimé à 50 millions d euros par an soit un impact de près de 50 sur le coût moyen de dépenses par assuré (tous assurés confondus, avec ou sans ALD). CL 13/11/2015 17

Annexe 1 : Indicateurs départementaux et nationaux Départements Population protégée par le régime général stricto sensu au 1/1/2015 Population protégée par le régime général+slm au 1/1/2015 Coût des dépenses de santé par assuré 2014 en Coût des dépenses de soins de ville par assuré 2014 en Coût des dépenses de soins hospitaliers et médicosociaux par assuré 2014 en Espérance de vie masculine 2013 en années Espérance de vie féminine 2013 en années Taux de mortalité prématurée standardisé pour 1 000 habitants en 2012 Taux prévalence des ALD pour 100 000 habitants en 2013 Taux d'incidence des ALD pour 100 000 habitants en 2012 Moselle 860 964 942 606 2 623 1 233 1 390 78,1 83,5 2 21 654 2 679,2 Bas Rhin 925 213 1 056 149 2 719 1 276 1 443 79,1 84,4 1,7 26 685 2 963,0 Haut-Rhin 625 797 673 469 2 439 1 083 1 356 79 84,3 1,7 21 680 2 607,1 Alsace/Moselle 2 411 974 2 672 224 2 615 1 212 1 402 nd nd nd nd nd Meurthe et Moselle 537 523 670 944 2 907 1 188 1 719 78,3 84,2 2 19 222 2 315,0 Meuse 140 085 155 924 2 697 1 195 1 502 77,7 83,9 2,3 18 963 2 237,8 Vosges 275 315 325 313 2 526 1 132 1 395 77,6 83,8 2,4 18 017 2 193,4 Territoire de Belfort 119 694 135 086 3 018 1 055 1 964 78,5 83,8 2,1 20 222 2 235,9 France métropolitaine 50 292 394 58 086 484 2 533 1 144 1 389 78,8 85 2 20 786 2 446,1 supérieur à la moyenne nationale ou moins favorable que la moyenne nationale CL 13/11/2015 18

Départements Taux d'équipement en médecine pour 1 000 habitants en 2014 Taux d'équipement en chirurgie pour 1 000 habitants en 2014 Taux d'équipement en gynécologieobstétrique pour 1 000 habitants en 2014 Taux d'équipement en HAD pour 1 000 habitants en 2014 Taux d'équipement en SSR pour 1 000 habitants en 2014 Taux d'équipement en EHPAD pour 1 000 habitants de 75 ans et plus en 2014 Taux d'équipement en SSIAD pour 1 000 habitants de 75 ans et plus en 2014 Densité de médecins généralistes pour 100 000 habitants en 2014 Densité de médecins spécialistes pour 100 000 habitants en 2014 Densité d'infirmiers pour 100 000 habitants en 2014 Densité de masseurs kinésithéra peutes pour 100 000 habitants en 2014 Moselle 2,4 1,2 0,7 0,1 1,5 83,8 18,4 85 65 133 66 Bas Rhin 2,3 1,6 0,9 0,2 1,4 99,6 14,6 108 105 108 102 Haut-Rhin 2,3 1,4 0,9 0,2 2,1 99,0 19,1 87 77 80 67 Alsace/Moselle nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd nd Meurthe et Moselle 2,7 2,1 0,9 0,2 1,7 87,8 18,0 101 91 89 72 Meuse 2,2 0,9 0,7 0,2 1,2 95,2 26,7 84 40 99 51 Vosges 2,2 1,3 0,8 0,2 1,9 132,1 19,4 90 50 89 62 Territoire de Belfort 2,1 1,4 1,1 0 0,8 93,3 21,3 85 66 87 57 France métropolitaine 2,1 1,4 0,8 0,2 1,8 95,1 19,8 93 85 120 90 supérieur à la moyenne nationale ou moins favorable que la moyenne nationale CL 13/11/2015 19