Échographie 4 points Intérêt Réalisation pratique Application pratique Un seul critère Compressibilité de la veine A savoir NORMAL THROMBOSE Contenu quasi anéchogène hyperéchogène Parois non visibles visibles Lumière Modulation respiratoire artère Symétrique > Artère > Controlatérale Flux Doppler
Veine fémorale Thrombus visible? Veine compressible? Veine poplitée Recherche de TVP - Réalisation Examen pathologique Échographie 4 points - Réalisation points Fémoral Poplité Thrombus visible? Veine compressible? Examen Normal Fémoral Fémoral Normal
Fémoral Normal Fémoral Normal Fémoral Thrombose Fémoral Thrombose
Fémoral Thrombose Fémoral Thrombose Poplité
Poplité - Thrombose Poplité - Thrombose Échographie 4 points Intérêt Réalisation pratique Application pratique Donnée clinique Score de Wells modifié Score Cancer actif (traitement en cours ou < 6 mois) Alitement récent > 3 jours ou Chirurgie lourde sous AG < 3 mois Immobilisation plâtrée, paralysie, parésie des membres inférieurs Douleur ou sensibilité sur le trajet des veines profondes Augmentation > 3 cm de la circonférence de la jambe atteinte (mesurée 0 cm sous la tubérosité tibiale) Œdème prenant le godet unilatéral Collatéralité veineuse superficielle non variqueuse Antécédents documentés de Thrombose Veineuse Profonde Alternative diagnostique vraisemblable - Total Score : Forte probabilité de Thrombose Veineuse Profonde (TVP) Score < : Faible probabilité de TVP Wells PS, NEJM 03;349:7-3
DVT (%) Valeur prédictive de la probabilité clinique de TVP 00 0 Empirique Score Wells 9 39 9 93 4 Faible Modéré Fort 7 Probabilité Clinique Lancet 7; : 79-798 Lancet 9; 33: - 9 L échographie de compression selon la probabilité clinique Echographie de compression RV+ 4 RV- 0,0 Probabilité haute 0, 0 0 9 Proba pré-test 000 00 0 00 0 0 0, 0,0 0,0 0,00 0,00 0,00 Rapport de vraisemblance 9 0 0 0, Proba post-test VPP - VPN L échographie de compression selon la probabilité clinique Echographie de compression RV+ 4 RV- 0,0 Probabilité modérée 0, 0 0 9 Proba pré-test 000 00 0 00 0 0 0, 0,0 0,0 0,00 0,00 0,00 Rapport de vraisemblance 9 0 0 0, Proba post-test VPP - VPN L échographie de compression selon la probabilité clinique Echographie de compression RV+ 4 RV- 0,0 Probabilité basse 0, 0 0 9 Proba pré-test 000 00 0 00 0 0 0, 0,0 0,0 0,00 0,00 0,00 Rapport de vraisemblance 9 0 0 0, Proba post-test VPP - VPN
Probabilité Clinique + D-dimères Combinaison D-dimères & Score Wells modifié Score de Wells modifié < (peu probable) Sensibilité % 9-,96% Spécificité 33% 7-39% VPP 9% 3-3% VPN % 93-,97% RVP,47,34-,6 RVN 0,0 0,0-0,3 Subramaniam RM, Ann Emerg 06 Le diagnostic de Thrombose Veineuse Profonde peut être exclu chez un patient dont les D-dimères sont négatifs et dont la probabilité clinique est faible. L examen écho-doppler n est pas nécessaire. Wells PS, NEJM 03 Autre Hypothèse Négatif 848 (7,6%) Diagnostic différentiel? Examen Echo-Doppler complet par un médecin vasculaire TVP 03 (6,4%) Suspicion de TVP chez 387 palents «externes» Diagnostic Différentiel (n = 6) n (%) Thrombose veineuse superficielle 43 (67,6%) Kyste poplité (6,7%) Hématome du mollet 7 (8,%) Rupture partielle ou déchirure musculaire (6%) Compression veineuse extrinsèque 4 (0,6%) Artériopathie (0,3%) Anévrisme artériel (0,3%) Sevestre MA et al. Thromb Haemost 09;0:66-7 En pratique? Suspicion de Thrombose Veineuse Profonde (TVP) En pratique? Echo-Doppler complet disponible dans la ½ journée? Echo-Doppler complet disponible dans la ½ journée? Forte Probabilité Clinique Faible Probabilité Clinique D-dimères négatifs Anticoagulation Echo-Doppler complet Echo-Doppler complet dans les 4 h TVP Pas de TVP TVP Pas de TVP Anticoagulation Diagnostic Différentiel Autre Hypothèse Diagnostic Différentiel Autre Hypothèse
Échographie 4 points Échographie 4 points Suspicion de TVP Probabilité intermédiaire Probabilité faible Suspicion d EP Compression Compression Normal Pas de traitement Pathologique Traitement Normal Pathologique Traitement? Traitement DDimeres Pas TVP + Contrôle Doppler 4h? J7? Recherche de TVP compression 4P CONCLUSION " Simple " Apprentissage rapide " Applicable si pas d ATCD de thrombose " N élimine que les phlébites proximales «emboligènes» et donc n exclut jamais le contrôle par l angiologue, mais résout le problème urgent de l anticoagulation " Besoins de recommandations TDM ou scinti