CHIRURGIE DU CANCER DE L ESTOMAC Octobre 2015 Dr Michel CHERUBIN Service de chirurgie viscérale CHBT 1
CANCER DE L ESTOMAC bases du traitement: épidémiologiques: 5 cancer le + fréquent incidence diminue depuis 50 ans: 14 à 15 / 100 000 hab. (en France > 8000 cas/an) (Helicobacter pylori, alimentation ) mais: pronostic reste grave: survie relative à 5 ans: 21% diagnostic précoce +++ 2
CANCER DE L ESTOMAC bases du traitement: anatomiques: Adénocarcinome développé aux dépens de l épithélium de la muqueuse gastrique (90 % cas) cancer gastrique superficiel, ADK différencié ou indifférencié cancer lymphophile ++ (curage ggl) linite plastique = cancer infiltrant ++ autres formes histologiques: lymphomes, GIST, tumeurs carcinoïdes localisation: 1/3 supérieur, corps, antre 3
CANCER DE L ESTOMAC bases du traitement: terrain: sex ratio : entre 2 et 3 âge moyen: >70 ans patients souvent dénutris, en mauvais état général pathologies associées, métastases synchrones 4
CANCER DE L ESTOMAC buts de la chirurgie: visée curative: le tt chirurgical = seul traitement véritablement efficace du cancer de l estomac enlever la tumeur et les ganglions envahis enlever les organes de voisinage envahis: œsophage, rate, côlon transverse rétablir la continuité digestive 5
CANCER DE L ESTOMAC buts de la chirurgie: visée palliative: exérèse d une tumeur «dépassée» pour éviter la douleur ou l hémorragie donner au patient un confort de survie (alimentation orale ou jéjunostomie) 6
RESECTIONS GASTRIQUES bases: organe éminemment «chirurgical» mobile: situé entre 2 points fixes (cardia et pylore) solidarisé aux organes de voisinage par des feuillets péritonéaux d accès facile: sauf au niveau du pôle supérieur (côtes) face antérieure immédiatement visible 7
RESECTIONS GASTRIQUES 8
RESECTIONS GASTRIQUES bases: très bien vascularisé: 3 systèmes qui ont tous pour origine le tronc coeliaque cercle artériel de la petite courbure cercle artériel de la grande courbure vaisseaux courts de l estomac risque d ischémie faible, hémostase++ 9
RESECTIONS GASTRIQUES 10
RESECTIONS GASTRIQUES règles carcinologiques: marge de résection en amont de la tumeur: 5 à 6 cm marge distale: 2 cm en aval du pylore 2 grands types de gastrectomie: K du 1/3 inférieur de l estomac: gastrectomie des 4/5 (polaire inf.) K du 1/3 moyen ou proximal: gastrectomie totale 11
gastrectomie polaire inf. gastrectomie des 2/3 ou des 4/5 résection de la partie inférieure de l estomac fermeture du duodénum et de la partie haute de l estomac anastomose gastrojéjunale 12
gastrectomie polaire inf. gastrectomie polaire inférieure: rétablissement de la continuité par anastomose gastrojéjunale 13
gastrectomie totale: résection de tout l estomac fermeture du duodénum 14
gastrectomie totale: rétablissement de la continuité : par anastomose oesojéjunale sur anse en Y selon Roux (1907) 15
curages ganglionnaires concept élaboré au Japon: travaux de Maruyama (JRSGC-1975) 16 groupes ggl. envahissement de proche en proche 3 territoires de drainage: territoire gastrique gauche territoire splénique territoire de l artère hépatique 16
curages ganglionnaires 17
curages ganglionnaires 18
curages ganglionnaires ganglions concernés fonction de loc. de tumeur curages +/- extensifs: D1, D2 (D3, D4) curage D1 systématique: ganglions N1 (proximaux) en monobloc curage D2: ganglions N1 et N2 (pédiculaires) selon taille et position de tumeur 19
curages ganglionnaires intérêt des curages: résection carcinologique (K lymphophile) classification de la maladie comparaison des séries mais: morbidité : 43% (D2) versus 25% (D1) mortalité augmentée: 10% versus 4% au-delà de D2: ganglions = métastases 20
gastro-jéjunostomie (ch. palliative) 21
formes cliniques early gastric cancer: tumeurs muqueuses < 2 cm, bien différenciées, sans ulcération (11%) résection atypique localisée (marge>1 cm) voie classique ou voie coelio («wedge resection») cancer sur moignon gastrique: >5 ans après gastrectomie pour lésion bénigne (6,5%) totalisation de la gastrectomie + curage mauvais pronostic car diagnostic tardif surveillance endoscopique +++ 22
formes cliniques linite gastrique: ADK à cellules indépendantes «en bague à chaton» (15,5 %) linite plastique fréquence augmente surtout chez la femme < 50 ans gastrectomie totale 23
suites des gastrectomies complications fonctionnelles: syndrome du petit estomac: (gastrectomie large) sensation de satiété précoce amaigrissement tt: fractionnement des repas dumping syndrome: passage trop rapide dans le grêle d aliments non digérés, hyperosmolaires: hypersécrétion de sérotonine 10 mn après le repas: lipothymie, sueurs, fatigue, nausée tachycardie, flush tt: fractionnement des repas, somatostatine 24
suites des gastrectomies complications nutritionnelles: carences alimentaires: en fer et en vitamine B12 (absence de facteur intrinsèque): anémie en protéine, en vitamines asthénie, amaigrissement 25
résultats pronostic lié à: envahissement local dissémination lymphatique localisation (proximal=mauvais pronostic) âge et terrain: meilleure survie entre 50 et 70 ans type histologique: survie relative à 5 ans de 15% si linite 26
résultats mortalité hospitalière: 11,9% > si chirurgie palliative survie: survie relative = hors autre cause de décès après exérèse: 41% à 5 ans décès surtout dans les 2 ans qui suivent l intervention 27
résultats 28
expérience CHBT sur 5 ans de 2010 à 2014 69 patients opérés pour cancer de l estomac 32 hommes / 37 femmes âge moyen: 69,5 ans extrêmes: 31 ans à 92 ans type de cancer: 49 ADK 10 linites gastriques 8 GIST 1 tumeur carcinoïde 1 dysplasie de haut grade 29
expérience CHBT sur 5 ans de 2010 à 2014: 22 gastrectomies totales 32 gastrectomies polaires inférieures 3 gastrectomies atypiques 4 gastro-entéro-anastomoses 3 jéjunostomies d alimentation 1 dégastro-gastrectomie 3 laparotomies exploratrices 1 cœlioscopie diagnostique 30
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