Pharmacologie des diurétiques

Pharmacologie des diurétiques

Généralités Diurétique : qui augmente le volume des urines Tous sont natriurétiques (salidiurétiques) en diminuant la réabsorption du sodium entraînent une perte d eau augmentation de la diurèse

Généralités Médicaments parmi les plus prescrits Indications multiples en particulier en cardiologie, néphrologie, urologie, hépatologie MAIS médicaments à manier avec précautions

Classifications Selon leur mécanisme d action = lieu d effet sur le néphron Selon leur efficacité diurétique Selon leur effet sur la kaliémie

Physiologie rénale

lieu d action & perte en sel Effet salidiurétique: % Na filtré excrété Nomalement 99% du Na est réabsorbé 25% du Na filtré arrive dans l anse de Henlé donc effet max important des D. de l anse.

Diurétiques de l anse Partie ascendante de l anse de Henlé furosémide lumière interstitium Inhibition du cotransport Na +, K +, Cl - Na + K + 2Cl - K + Mg 2+, Ca 2+ + + + + Cellule principale Na + K + 2Cl - ATP 2 K + K + Cl - 3 Na + - - - -

Diurétiques de l anse Action au niveau de la branche ascendante de l anse de Henlé Diminution réabsorption du Na + (effet sur le co-transporteur Na + /K + /2Cl - ) Diminution réabsorption du K + (déplétion potassique) Modification du gradient trans-épithélial : diminution réabsorption calcium et magnésium En aval Échange K + /H + : alcalose métabolique

Diurétiques de l anse Dérivés sulfamidés Résorption digestive rapide (biodisponibilité 66%, mais variation si bas débit) Faible métabolisme hépatique Atteignent la lumière du tubule par filtration et sécrétion tubulaire (compétitive avec l acide urique = syst de transport des acides organiques) Élimination urinaire Effet de courte durée

Diurétiques de l anse Chez un sujet normal, 40 mg de furosémide (IV) excrétion de 200-250mmol de Na dans 3 à 4 litres d urines en 3 à 4 heures. Effet natriurétique puissant et bref 6-8h après prise orale, 2-3h après iv

Diurétiques de l anse Autres propriétés: vasodilatation Augmentation de l excrétion de magnésium et calcium (trt hypercalcémie)

Diurétiques de l anse Furosémide (Lasilix ) Diverses présentations: cp sécables 20 ou 40mg, buvable 10mg/ml seringue graduée, retard 60mg à lib prolongée Posologie 20 à 80 mg/jour Effet diurétique dès 20 ème minute (action max 30-60 min après prise ora Forme injectable (20mg iv lente ou im: effet en 2-3 minutes Lasilix spécial amp iv 250mg, cp 500mg réservé à l utilisation chez l IR

Diurétiques de l anse Furosémide Bumétanide (Burinex ) vo cp 1-5 mg, iv lente ou perf 2mg/4ml 1-2 mg si OAP Métabolisme hépatique Pirétanide (Eurélix LP)

Diurétiques de l anse INSUFFISANCE RÉNALE Indication du furosémide à dose élevée (250 à 1500 mg/jour, car faible quantité de diurétique arrivant au tubule) Augmentation du débit urinaire Insuffisance rénale à diurèse conservée Risque d ototoxicité

Diurétiques de l anse: Effets indésirables D abord en rapport avec la perte hydrosodée Hypovolémie, hypotension orthostatique déshydratation extra-cellulaire, insuffisance rénale fonctionnelle. Attention chez sujets à risques

ECG : onde T plates, onde U Risque de troubles du rythme cardiaque : TORSADE de POINTES Effets indésirables HYPOKALIÉMIE Liée à l augmentation résorption du Na ds TCD. (échange Na + /K + -H + ) avec alcalose métabolique

Effets indésirables Hyponatrémie Hypomagnésémie Hyperuricémie Élévation de la glycémie Ototoxicité : proportionnelle à la dose en cas d insuffisance rénale association aux antibiotiques aminosides Réactions d hypersensibilité : croisée avec autres sulfamides (thiazidiques, antibiotiques )

Diurétiques de l anse Indications Rétention hydrosodée en cas d insuffisance cardiaque chronique, d insuffisance rénale, de syndrome néphrotique, de cirrhose Hypertension artérielle (mécanisme mal connu dépendant de l effet natriurétique mais qui ne l explique pas directement. Baisse du DC puis des résistances périphériques Œdème aigu pulmonaire (voie IV) Hypercalcémie Hyperkaliémie

Interactions AINS risque d IR Inhibition excrétion du lithium (risque d augmentation des lithiémies et toxicité) Autres méd hypokaliémiants, médicaments torsadogènes Majoration du risque arrythmogène avec digitaliques Autre substance ototoxique : aminosides

Contre-indications Hypersensibilité aux sulfamides IRA fonctionnelle (hypovolémie, déshydratation) Obstacle sur les voies urinaires Déconseillé pendant la grossesse (réserver aux OAP de la femme enceinte)

Thiazidiques Tube contourné distal thiazidique lumière interstitium Inhibition du cotransport Na/Cl Diminution de la réabsorption de K et Mg réabsorption Ca augmentée Na + Cl - Ca 2+ Cellule principale Na + ATP Cl - 2 K + ATP Ca 2+ 3 Na + R parathormone

Thiazidiques Effet maximal 5% car 90% du Na déjà réabsorbé. D. de l anse % Na excrété D. thiazidique Dose (mg/kg)

Thiazidiques Résorption digestive rapide (biodisponibilité 60-80%) Présentent des métabolismes différents Action prolongée 12 heures Élimination surtout rénale (90% de la clairance totale) avec sécrétion tubulaire compétitive avec l acide urique Hydrochlorothiazide (Esidrex ) Chlortalidone ex Hygroton n est plus utilisé que dans le cadre d une association à un béta-bloquant Indapamide (Fludex ) 2 formes 2,5 mg et LP 1,5mg Ciclétanine (Tenstaten) Sont indiqués dans l HTA

Effets indésirables Déplétion hydrosodée Hypokaliémie, alcalose métabolique, hypercalcémie hyperglycémie Hyperuricémie Hyperlipidémie Allergie

Indications Hypertension artérielle (de choix parmi les diurétiques) seulement en l absence d IR et pas dans dans l HTA gravidique Insuffisance cardiaque congestive (pour Esidrex) Lithiase rénale par hypercalciurie PAS d effet si insuffisance rénale.

Tube contourné distal lumière interstitium Na + Cellule principale R ATP aldostérone Na + K + K +

Diurétiques Distaux : épargneurs potassiques L aldostérone stimule la réabsorption de Na et la sécrétion de K + et H + Anti-aldostérone spironolactone(aldactone ) Stéroïde empêchant la migration du récepteur à l aldostérone. Antagonise effets de l aldostérone: Epargne de potassium. Si utilisation iv (lente) canrénoate de potassium = Soludactone éplérénone (indication limitée à l IC: Inspra ) Effet direct sur le tube collecteur : amiloride (Modamide ) triamtérène (ex Tériam seulement présent maintenant dans des associations fixes)

Indications des antialdostérones HTA essentielle États oedémateux avec hyperaldostéronisme secondaire (ascite cirrhotique, syndrome néphrotique) Insuffisance cardiaque st III et IV avec IEC, furosémide pour spironolactone 25mg avec surveillance étroite de la kaliémie, éplérénone IC avec dysfonction VG après infarctus

Diurétiques distaux : épargneurs potassiques Effet natriurétique peu important (risque faible d ins rénale fonctionnelle) Risque d hyperkaliémie ++++surtout en cas d insuffisance rénale, diabète, prise d AINS, de blocage du SRA même si association à un diurétique hypokaliémiant Troubles endocriniens : Gynécomastie sous spirolactone (non anti-minéralocorticoïde spécifique mais également anti-androgène) le plus svt réversible à l arrêt surtout avec la spironolactone, impuissance, tr des règles Interaction avec Inhibiteurs de l enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l angiotensine(hyperkaliémie) =baisse de la libération d aldostérone par la CS lors du blocage du syst rénine-angiotensine

Tube contourné proximal lumière interstitium Cellule principale Na + Na + HCO 3 - H + H + ATP 3 Na + H 2 CO 3 AC AC 2 K + H 2 O + CO 2

Inhibiteurs de l anhydrase carbonique Diurétiques les plus anciens encore utilisé: acétazolamide (Diamox ) Tube contourné proximal Inhibent l anhydrase carbonique H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 sécrétion d H + résorption de HCO 3 Na

Inhibiteurs de l anhydrase carbonique Risque d acidose métabolique hyperchlorémique Effets extra-rénaux: Pression intra - oculaire (glaucome) Formation LCR

Diurétiques osmotiques Administrés par voie IV Le + utilisé : mannitol Eliminé par filtration glomérulaire Le soluté non résorbable s oppose à la réabsorption de l eau (force osmotique) Augmentation du volume urinaire (natriurèse non obligatoire) Indiqué dans intoxications, oedème cérébral

Indications Insuffisance cardiaque (rétention hydrosodée) Oedème aigu du poumon Hypertension artérielle Ascite sur foie cirrhotique Hypercalcémie (anse) lithiases sur hypercalciurie (thiazidiques)

Surveillance du traitement diurétique Ionogramme avant traitement: Kaliémie, uricémie, créatinine, urée Ionogramme après début traitement puis régulièrement Mesure du poids Mesure pression artérielle

Education prise le matin pour éviter les levers nocturnes et fuites urinaires en cas d incontinence se peser régulièrement (même balance, heure, vêtements) prendre la tension artérielle régulièrement ( détecter hypotension, efficacité du traitement si employé comme antihypertenseur) se lever lentement pour diminuer le risque d étourdissement et le risque d hypotension orthostatique,

Classification Lieu d action Efficacité kaliémie D. de l anse Anse +++ thiazidique TC Distal ++ Antialdostérone TC Distal + Inh. anhydrase TC Proximal 0 Osmotiques TC Proximal + variable

ASSOCIATIONS de deux DIURETIQUES D hypokaliémiant + D d épargne potassique altizide + spironolactone ALADACTAZINE PRACTAZIN SPIROCTAZINE furosémide + spironolactone ALDALIX retiré du marché fin mars 2013 était indiqué dans l IC mais utilisé dans l HTA (20mg furosémide + 50 mg spironolactone) risque d hyperkaliémies sévères furosémide + amiloride LOGIRÈNE hydrochlorothiazide + amiloride MODURÈTIC hydrochlorothiazide + triamtérène PRESTOLE méthylclothiazide + triamtérène ISOBAR le potassium reste à surveiller

Associations fixes diurétiques + autres principes actifs non diurétiques bendrofluméthiazide + réserpine TENSIONORME réserpine : déplétions amines (Nad, 5 HT) effets brutaux et EI sévères D + bêta-bloquant D + inhibiteur de l enzyme de conversion D + antagoniste récepteurs AT1 de l angiotensine

Conclusions Attention à l association régime désodé strict + diurétique Attention à la kaliémie