Référence client : 000001907232 Produit n 3731 3732 3733 3734 3735 3736 SA KEOLIS BORDEAUX (RCS 509 752 218) Notice d information Garanties frais de soins de santé Ensemble du personnel à l'exception du personnel cadre et assimilé (articles 4 et 4 bis) et personnel en prolongation de garanties hors retraités
S O M M A I R E I. Introduction...3 II. Bénéficiaires...4 III. Prestations CARCEPT-Prévoyance...5 9 1. Tableau de prestations...5 7 2. Règles de paiement Limites...8 3. Application des garanties au personnel en prolongation de garanties...9 IV. Adhésion...9 11 1. Date d effet et durée des garanties...9 2. Formalités d affiliation...10 3. Faculté de renonciation...11 V. Cessation des garanties...11 12 VI. Exclusions et limitations...12 13 1. Exclusions...12 2. Limitations...13 VII. Formalités pour la garantie allocation obsèques...14 VIII. Nullité...14 IX. Subrogation et recours...14 X. Droit d accès et de rectification...15 XI. Réclamation et médiation...15 XII. Prescription...16 XIII. Informations...16 18 XIV. Portabilité des droits...19 20
I-INTRODUCTION Votre société a souscrit auprès de la CARCEPT-Prévoyance, un contrat d assurance collective à adhésion obligatoire, modifié par avenants, garantissant la prise en charge des frais de soins de santé pour l ensemble du personnel à l'exception du personnel cadre et assimilé (articles 4 et 4 bis). La gestion des remboursements des frais de soins de santé est confiée à Filhet Allard et Cie. Ce contrat prévoit également pour les anciens salariés quittant temporairement l entreprise en cas de suspension du contrat de travail ou définitivement en cas de rupture du contrat de travail hors départ en retraite, un régime de prestations à adhésion individuelle facultative. La garantie frais de soins de santé a pour objet de rembourser en cas d accident, de maladie ou de maternité, dans les limites définies par les textes en vigueur et en complément des remboursements effectués par la Sécurité sociale au titre des prestations en nature de l assurance maladie, les dépenses engagées pour les types d actes définis par les conditions particulières du contrat et dans la présente notice. Le présent document constitue la notice d information de ces garanties en vigueur au 1 er mars 2013. Il vous indique notamment : les modalités d entrée en vigueur des prestations ; le descriptif détaillé des prestations ; les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque ; la présentation des services et les modalités de règlement des prestations ; le rappel des mentions obligatoires en matière de nullité, de déchéance, d exclusion ou de limitation de garantie, ainsi que les délais de prescription. Il est établi conformément aux conditions générales et particulières qui ont été remises à la société adhérente. Cette notice doit obligatoirement être transmise aux membres participants. GARANTIES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ 3
II-BENEFICIAIRES SALARIÉS EN ACTIVITÉ Le contrat est applicable à l ensemble des salariés à l'exception des cadres et assimilés (articles 4 et 4 bis) de l entreprise, ainsi qu à leurs ayants droit portés au bulletin d affiliation. L entreprise s engage à affilier immédiatement tous ses futurs salariés à l'exception des cadres et assimilés (articles 4 et 4 bis) et informer la CARCEPT-Prévoyance via FILHET ALLARD et Cie de tout départ de cette société. Aucun délai de carence, ni aucune formalité médicale ne seront appliqués lors de votre adhésion. Sur la base des cotisations et des garanties prévues aux dispositions particulières du contrat d adhésion, la garantie peut s étendre aux frais de soins de santé engagés par : vous-même ; votre conjoint, votre concubin au sens de l article 515-8 du Code civil ou votre partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), sous déduction des remboursements qu il peut percevoir d un autre organisme et sous réserve qu il apporte la preuve qu il réside sous le même toit que vous, l adresse figurant sur le décompte de la Sécurité sociale faisant foi ; les enfants de moins de 21 ans considérés par la Sécurité sociale comme vos ayants droit, ceux de votre conjoint, de votre concubin, ou de la personne avec qui vous êtes lié par un pacte civil de solidarité ; Cette limite d âge est prorogée jusqu à leur 28 e anniversaire pour : les enfants affiliés à la Sécurité sociale des étudiants ; les enfants demandeurs d emploi inscrits à Pôle Emploi ; les enfants titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L. 241-3 du Code de l action sociale et des familles, postérieure à l'affiliation du participant ; les enfants en contrat d apprentissage. les enfants nés ou à naître dans les 300 jours suivant le décès sont considérés comme à charge ; les ascendants considérés par la Sécurité sociale comme vos ayants droit, ceux de votre conjoint, concubin, ou de la personne avec qui vous êtes lié par un pacte civil de solidarité. PERSONNEL EN PROLONGATION DE GARANTIES HORS RETRAITES Sous réserve que votre demande de maintien de garanties soit formulée par écrit auprès de la CARCEPT-Prévoyance via FILHET ALLARD et Cie dans les 6 mois suivant la rupture de votre contrat de travail, vous pouvez continuer à bénéficier des prestations du régime de frais de santé de la CARCEPT-Prévoyance, ainsi que vos ayants droit, conjoint, concubin/pacs, si vous avez quitté l entreprise pour les raisons suivantes : rupture du contrat de travail pour incapacité de travail ou invalidité ; rupture du contrat de travail au titre de l inaptitude à la conduite (IPRIAC) ; licenciement avec droit à l allocation chômage. De même, en cas de décès, vos ayants droit, conjoint, et concubin / PACS peuvent bénéficier de la prolongation de garanties à condition d en faire la demande auprès de notre institution via FILHET ALLARD et Cie dans un délai de 6 mois à compter de la date du décès du participant. En cas de suspension du contrat de travail pour congé sabbatique, congé pour création d entreprise, congé parental d éducation ou congé pour convenance personnelle, vous pouvez demander ainsi que pour vos ayants droit, conjoint, concubin/pacs à bénéficier du maintien des garanties sous réserve que la demande d affiliation individuelle soit effectuée dans les 6 mois qui suivent la suspension du contrat de travail.
III-PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance III - 1. TABLEAU DE PRESTATIONS NATURE DES ACTES REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance En complément du remboursement de la Sécurité sociale, dans la limite des frais réels engagés FRAIS HOSPITALIERS (Hospitalisation médicale et chirurgicale y compris maternité) - Actes de chirurgie 160 % de la B.R. Sécurité sociale - Actes médicaux 160 % de la B.R. Sécurité sociale - Frais de séjour 100 % de la B.R. Sécurité sociale - Chambre particulière 2 % P.M.S.S. / jour d hospitalisation - Forfait journalier hospitalier 100 % F.R. - Forfait journalier médical psychiatrique 100 % F.R. - Transport 35 % de la B.R. - Frais d'accompagnant 1 % P.M.S.S. / jour d hospitalisation SOINS COURANTS - Consultations, visites généralistes/spécialistes 60 % de la B.R. - Analyses médicales 40 % de la B.R. - Auxiliaires médicaux 40 % de la B.R. - Actes en K (petite chirurgie) 60 % de la B.R. - Radiologie 55 % de la B.R. - Cardiologie (actes en K) 60 % de la B.R. PHARMACIE - Pharmacie vignette blanche 100 % du T.M. - Pharmacie vignette bleue 100 % du T.M. - Pharmacie vignette orange 100 % du T.M. B.R. : Base de remboursement de la Sécurité sociale. F.R. : Frais Réels. P.M.S.S. : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, en vigueur au 1 er janvier de l exercice, soit 3 086 au 1 er janvier 2013. T.M. : Ticket Modérateur (différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécurité sociale). GARANTIES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ 5
III-PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance III - 1. TABLEAU DE PRESTATIONS (SUITE) NATURE DES ACTES REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance En complément du remboursement de la Sécurité sociale, dans la limite des frais réels engagés DENTAIRE - Soins 30 % de la B.R. - Inlays Onlays 50 % de la B.R. - Prothèses prises en charge par la Sécurité sociale 200 % de la B.R. - Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 150 % de la B.R. - Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale 3 % P.M.S.S. / an / bénéficiaire (jusqu'à 28 ans) - Implants dentaires 15 % P.M.S.S. / an / bénéficiaire - Parodontologie 9 % P.M.S.S. / an / bénéficiaire AUTRES PROTHESES - Appareillage, prothèses - Prothèses mammaires et capillaires 150 % de la B.R. - Appareillage acoustique 150 % B.R. + 7,5 % P.M.S.S. / an / bénéficiaire - Semelles orthopédiques 2,5 % P.M.S.S. / an / bénéficiaire OPTIQUE - Monture Enfant 2,5 % P.M.S.S. - Monture Adulte 5 % P.M.S.S. / an / bénéficiaire - Verres enfant 2,5 % P.M.S.S. /verre - Verres simples foyers adulte 3 % P.M.S.S. / verre, max 2 verres / an / bénéficiaire - Verres progressifs adulte 6 % P.M.S.S. / verre, max 2 verres / an / bénéficiaire - Lentilles acceptées ou refusées par la Sécurité sociale (y compris jetables) 5 % P.M.S.S. / an / bénéficiaire - Chirurgie corrective de l'œil par laser 13 % P.M.S.S. / œil B.R. : Base de remboursement de la Sécurité sociale. P.M.S.S. : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, en vigueur au 1 er janvier de l exercice, soit 3 086 au 1 er janvier 2013.
III-PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance III - 1. TABLEAU DE PRESTATIONS (SUITE) NATURE DES ACTES REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance En complément du remboursement de la Sécurité sociale, dans la limite des frais réels engagés DIVERS - Ostéopathes, chiropracteurs diplômés 30 / acte, max 3 actes / an / bénéficiaire - Examen densité osseuse 30 % de la B.R. - Sevrage tabagique 90 / an / bénéficiaire, limité aux F.R. - Vaccins anti grippe 100 % F.R. - Cure thermale acceptée par la Sécurité sociale 35 % B.R. + 8 % P.M.S.S. / an / bénéficiaire FRANCHISE DE 18 - Pour les actes d un montant 120 Prise en charge PREVENTION - Ensemble des actes de prévention décrits à l article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale dans sa rédaction du 8 juin 2006 Prise en charge FRAIS D OBSEQUES - Décès du participant en activité, du conjoint de moins de 65 ans, ou d un enfant à charge 100 % du P.M.S.S. limité aux frais réels en cas de décès d un enfant de moins de 12 ans GARANTIE ASSISTANCE - Garantie Mondial Assistance n 920-512 (en annexe) Incluse B.R. : Base de remboursement de la Sécurité sociale. F.R. : Frais Réels. P.M.S.S. : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, en vigueur au 1 er janvier de l exercice, soit 3 086 au 1 er janvier 2013. GARANTIES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ 7
III-PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance III - 2. RÈGLES DE PAIEMENT LIMITES III - 2.1. LOI DU 13 AOÛT 2004 RÉFORME DE LA SÉCURITÉ SOCIALE La participation forfaitaire de 1 prévue à l article 20 de la loi 2004 810 du 13 août 2004 n est pas prise en charge par votre contrat. III - 2.2. CONTRAT RESPONSABLE Depuis le 1 er janvier 2006, seuls les contrats d assurance maladie complémentaires à la Sécurité sociale répondant aux critères énoncés par le décret 2005-1226 du 29 septembre 2005 (dits «contrats responsables») pourront continuer de faire l objet d avantages sociaux et fiscaux. Afin de bénéficier de ces avantages, la CARCEPT-Prévoyance est amenée à adopter pour tous les soins engagés les modalités de remboursement suivantes, en ce qui concerne l indemnisation des actes techniques et cliniques des médecins : absence de prise en charge de la majoration de participation de l assuré (égale en 2009 à 40 % du tarif servant de base au remboursement de la Sécurité sociale) en cas de non-respect du parcours de soins coordonné ou de refus de voir le médecin accéder à votre dossier médical personnel ; hors parcours de soins coordonnés (et si les garanties prévoient la prise en charge totale ou partielle de ceux-ci), les dépassements d honoraires des médecins spécialistes sont remboursés par la CARCEPT-Prévoyance sous déduction d une franchise visant à toujours laisser à la charge du patient sur cette partie des honoraires un montant monétaire minimal égal aux dépassements autorisés des praticiens du secteur 1 pour leurs actes cliniques. Cette franchise est généralement égale à 8 euros ; absence de prise en charge des franchises médicales prévues par la loi nº 2007-1786 du 19 décembre 2007. III - 2.3. ACTES DE PRÉVENTION Par ailleurs, votre contrat prévoit la prise en charge de votre participation à concurrence du ticket modérateur pour l'ensemble des actes de prévention pris en charge par la Sécurité sociale et figurant à l'article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale dans sa rédaction du 8 juin 2006. III - 2.4. MÉDICAMENT GÉNÉRIQUE Si le médicament prescrit par le praticien existe sous la forme générique, il vous sera remboursé par le présent régime sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) déduit du remboursement effectué par la Sécurité sociale.
III-PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance III - 3. APPLICATION DES GARANTIES AU PERSONNEL EN PROLONGATION DES GARANTIES Si vous êtes en prolongation des garanties, vous bénéficiez des prestations identiques à celles prévues pour le personnel en activité sans aucune exclusion. IV-ADHESION IV - 1. DATE D EFFET ET DURÉE DES GARANTIES PERSONNEL ACTIF Votre admission est effective : à la date de mise en place du contrat si vous étiez présent dans l entreprise à cette date ; à la date de votre embauche si celle-ci a lieu postérieurement à la date d effet du contrat. L affiliation de vos ayants droit peut s effectuer au moment de votre affiliation ou postérieurement. Vous êtes immédiatement admis à la garantie frais de soins de santé, sans délai de carence dès lors que la déclaration individuelle d affiliation a été transmise par l entreprise à la CARCEPT-Prévoyance par l intermédiaire de FILHET ALLARD et Cie. PERSONNEL EN PROLONGATION DE GARANTIES Votre admission est effective au premier jour du mois suivant la date d effet indiquée sur votre bulletin d affiliation à condition que ce document ainsi que votre dossier complet soient transmis dans un délai de 15 jours calendaires à compter de cette date. L affiliation de vos ayants droit peut s effectuer au moment de votre affiliation ou postérieurement. Vous êtes admis à la garantie frais de soins de santé, sans délai de carence et sans formalité médicale. GARANTIES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ 9
IV-ADHESION IV - 2. FORMALITES D AFFILIATION Pour que votre admission et/ou celle de vos ayants droit soit effective, il y a lieu de renvoyer à FILHET ALLARD et Cie dûment complété et signé, un bulletin individuel d affiliation, accompagné : si vous adhérez seul : de votre relevé d identité bancaire ou postal pour virement des prestations ; d une copie de l attestation jointe à votre Carte Vitale ; et dans le cadre des prolongations de garanties : de votre dernière attestation de paiement de l allocation chômage ; de la copie de votre carte d invalidité ; de vos décomptes attestant que vous percevez une rente IPRIAC ; de votre autorisation de prélèvement automatique afin de régler votre cotisation ; si vous adhérez avec vos ayants droit : de votre relevé d identité bancaire ou postal pour virement des prestations ; d une copie de l attestation jointe à votre Carte Vitale en cours de validité et de la copie de l attestation jointe à la Carte Vitale de votre conjoint, de votre concubin(e), ou du partenaire auquel vous êtes lié(e) par un PACS (joindre l extrait d acte de naissance ou tout document officiel portant la mention «PACS») ; de la copie de l attestation jointe à votre Carte Vitale justifiant que les enfants de moins de 21 ans sont considérés par la Sécurité sociale comme vos ayants droit, ceux de votre conjoint, de votre concubin ou de votre partenaire lié par un PACS ; Pour les enfants âgés de plus de 21 ans jusqu à leur 28 e anniversaire, selon les cas (ces documents devront être fournis à chaque date anniversaire du contrat) : un certificat de scolarité de l année en cours pour chaque enfant qui poursuit ses études ; une attestation justifiant la qualité d enfant demandeur d emploi inscrit à Pôle Emploi ; une copie de la carte d invalidité de vos ayants droit ; une copie du contrat d apprentissage. Si vous ne disposez plus de l attestation jointe à votre Carte Vitale, vous devez la réclamer à votre Caisse Primaire d Assurance Maladie, en vous déplaçant ou par courrier, en précisant votre nom, votre adresse et votre numéro de Sécurité sociale. Nous vous rappelons que tout changement d adresse, de situation familiale ou de régime doit obligatoirement être signalé à votre employeur en joignant une photocopie de la nouvelle attestation d assuré social.
IV-ADHESION IV - 3. FACULTE DE RENONCIATION Dans le cadre du maintien des garanties pour les salariés quittant temporairement ou définitivement l entreprise, vous disposez d une faculté de renonciation que vous pouvez exercer dans un délai de 30 jours calendaires à compter du moment où vous êtes informé par la remise de la présente notice d information. La renonciation à ces garanties facultatives s effectue par lettre recommandée avec demande d avis de réception adressée à FILHET ALLARD et Cie dans le délai indiqué rédigé comme suit : «en vertu de l article L. 932-15 du Code de la Sécurité sociale qui ouvre un droit à renonciation dans le délai de 30 jours à compter de l information de la prise d effet du contrat, je vous informe user de cette faculté pour le contrat d adhésion n». La renonciation entraîne la restitution dans un délai de 30 jours de l intégralité des cotisations versées ainsi que des prestations versées par l Institution. V-CESSATION DES GARANTIES La garantie prend fin pour vous et pour vos ayants droit dans les cas suivants : pour vous : au dernier jour du mois au cours duquel a eu lieu la rupture de votre contrat de travail, vous pouvez alors bénéficier de la prolongation des garanties à titre individuel ; à la date d effet de la résiliation du contrat conclu entre la CARCEPT- Prévoyance et votre employeur ; au dernier jour du mois au cours duquel a eu lieu la suspension sans rémunération de votre contrat de travail, notamment en cas de congé sabbatique, de congé pour création d entreprise, de congé parental d éducation ou de congé pour convenance personnelle, les garanties étant alors suspendues, vous pouvez alors demander le bénéfice des prolongations de garantie ; à la date de liquidation de votre pension vieillesse de la Sécurité sociale, sauf si vous demandez à bénéficier de la prolongation de garanties ou sauf situation de poursuite ou de reprise d une activité salariée au sein de l entreprise adhérente, autorisée par la législation en vigueur ; à l issue de la procédure de suspension des garanties en cas de non-paiement des cotisations ; GARANTIES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ 11
V-CESSATION DES GARANTIES pour vos ayants droit : dès que le salarié adhérent ne bénéficie plus des garanties du contrat ; dès qu ils perdent cette qualité ; pour les personnes en prolongation de garanties : à l issue de la procédure de suspension des garanties en cas de non-paiement de vos cotisations ; à votre initiative, sous réserve de respecter le délai de préavis de 2 mois avant la date d échéance annuelle du contrat fixée au 31 décembre de l année en cours. Si votre garantie prend fin dans les cas énumérés ci-dessus, l indemnisation de la CARCEPT-Prévoyance est supprimée pour tous les soins effectués après la radiation même s ils sont relatifs à un traitement médical en cours. Vous devez restituer, sans délai, la carte santé ouvrant droit à la pratique du tiers payant en cours de validité et rembourser toute somme indûment avancée sur votre compte. VI-EXCLUSIONS ET LIMITATIONS VI - 1. EXCLUSIONS Ne donnent pas lieu à garantie "frais médicaux" : les soins antérieurs à la date d'effet des garanties et sous réserve d'application du délai d'attente éventuel ; les hospitalisations en cours à la date d'effet des garanties et sous réserve d application du délai d attente éventuel, pour les frais engagés antérieurement à cette date d effet ou à l expiration du délai d'attente ; les frais ne figurant pas à la nomenclature des actes professionnels Sécurité sociale (NGAP) ou à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), sauf mention particulière dans les dispositions spécifiques ; les frais en établissements de long séjour et les séjours en sections de cures médicales ; les accidents ou maladies qui sont le fait volontaire des bénéficiaires du contrat ou qui résultent d'une tentative de suicide ou de mutilation volontaire de votre part ;
VI-EXCLUSIONS ET LIMITATIONS les conséquences directes ou indirectes de la désintégration du noyau atomique, mouvements populaires, émeutes, participation de la personne assurée à des rixes (sauf cas de légitime défense), participation à tout sport ou compétition à titre professionnel ou imputable à un accident survenu au cours de compétitions, démonstrations aériennes, acrobaties, raids, tentatives de records, vols sur prototypes, vols d'essais, sauts effectués avec des parachutes non homologués et activité de navigant militaire ; les frais de cures de rajeunissement, d amaigrissement, de traitement esthétique, d abus de l alcool, de thalassothérapie, d utilisation de stupéfiants non pris en charge par la Sécurité sociale. Les clauses d exclusion définies ci-dessus ne s'appliquent pas aux obligations de prise en charge minimale fixées à l'article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale. Ne donnent pas lieu à garantie allocation obsèques, le décès résultant : du suicide au cours de la première année d adhésion. En cas de suicide avant l expiration de cette première année, la garantie s applique néanmoins si vous avez bénéficié sans interruption depuis un an au moins d une garantie en cas de décès d un montant équivalent dans le cadre d un régime collectif de prévoyance d entreprise ; de votre fait intentionnel ou du fait de votre bénéficiaire ; de faits de guerre, sous réserve des conditions qui seraient déterminées par la législation à intervenir sur les assurances sur la vie en temps de guerre ; d un accident d avion sauf si vous vous trouviez à bord d un appareil pourvu d un certificat valable de navigabilité et conduit par un pilote possédant un brevet valable, le pilote pouvant être vous-même ; d un accident survenu au cours de compétitions, démonstrations aériennes, acrobaties, raids, tentatives de records, vols sur prototypes, vols d essais, sauts effectués avec des parachutes non homologués et les vols effectués avec un deltaplane ou un engin ultra léger motorisé (ULM) ou tout autre matériel équivalent. VI - 2. LIMITATIONS Le montant des remboursements effectués ne doit pas excéder le montant des dépenses réelles, compte tenu des prestations servies par la Sécurité sociale, un autre organisme assureur ou éventuellement un tiers responsable. Les frais engagés de manière occasionnelle à l étranger sont remboursés s ils ont été pris en charge par le régime français de Sécurité sociale légalement obligatoire, dans les limites de garanties prévues aux conditions particulières et de la présente notice. Les frais de chirurgie esthétique pris en charge par la Sécurité sociale sont remboursés dans une limite annuelle de 1500 par bénéficiaire. Seuls les frais engagés durant la période de garantie, c est-à-dire entre la date d effet figurant sur le contrat d adhésion et la date de cessation des garanties ouvrent droit à prestations. La date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est seule prise en considération (et non la date de prescription par le professionnel de santé). GARANTIES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ 13
VII-FORMALITES POUR LA GARANTIE ALLOCATION OBSEQUES Concernant les formalités relatives à la garantie Allocation Obsèques, vous devez présenter : l extrait de l acte de décès ; l original de la facture des prestations réalisées par l entreprise de pompes funèbres ou si le bénéficiaire est une personne physique, la facture des prestations réalisées et payées ; le certificat d hérédité du défunt avec porte-fort. VIII-NULLITE La réticence ou la fausse déclaration de mauvaise foi de votre part entraîne la nullité de la garantie dont vous bénéficiiez quand elle change la nature du risque ou en fausse l appréciation pour l Institution, alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. IX-SUBROGATION ET RECOURS La CARCEPT-Prévoyance est subrogée de plein droit aux membres participants, leurs bénéficiaires ou ayants droit, victimes d'un accident dans son action contre le tiers responsable et dans la limite des dépenses supportées. L'adhésion à la CARCEPT-Prévoyance entraîne subrogation de celle-ci dans les droits et actions de l'assuré à l'égard des régimes d'assurance maladie obligatoires et des mutuelles ou organismes de prévoyance pour la part des prestations avancées par la CARCEPT-Prévoyance et couvertes par ces régimes. Dans le cas où la CARCEPT-Prévoyance ne pourrait obtenir des caisses de régime obligatoire le remboursement de sa part dans les frais engagés, au motif que l'assuré n'a pas ou n'a plus droit aux prestations, l'assuré sera tenu de rembourser à la CARCEPT-Prévoyance le montant des sommes qu'elle aurait dû normalement recevoir de ces organismes.
X-DROIT D ACCES ET DE RECTIFICATION Conformément à la loi Informatique et Libertés nº 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi nº 2004-801 du 6 août 2004, vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes pour toute information vous concernant sur les fichiers de la CARCEPT- Prévoyance. A tout moment, vous pouvez demander à CARCEPT-Prévoyance, service INFO CNIL, 174, rue de Charonne, 75128 - Paris cedex 11, accompagné d une copie d un titre d identité en cours de validité ou par mail à l adresse suivante : info.cnil@klesia.fr, l arrêt des échanges informatiques de données vous concernant. XI-RECLAMATION ET MEDIATION Les réclamations relatives au fonctionnement du contrat devront être adressées à : FILHET ALLARD et Cie Centre de Gestion Santé Rue Cervantes - Mérignac 33 735 BORDEAUX CEDEX 9 Tél. : 05 56 34 57 21 Fax : 05 56 34 57 12 Serveur vocal santé Indigo : Si un désaccord persistait après réponse de l Institution et sans préjudice de votre droit à agir en justice, vous pouvez, afin de trouver une issue amiable au différend vous opposant à l Institution, saisir par courrier le Médiateur de CARCEPT-Prévoyance, 174, rue de Charonne, 75 128 PARIS Cedex 11. Les bénéficiaires ainsi que vos ayants droit disposent également de cette possibilité. GARANTIES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ 15
XII-PRESCRIPTION Le délai de prescription est fixé à 2 ans à compter de la date des soins (la date figurant sur le décompte de la Sécurité sociale faisant foi). Toute action dérivant du contrat souscrit par votre employeur est prescrite par deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance. XIII-INFORMATIONS LE PAIEMENT DE VOTRE COTISATION Votre cotisation est prélevée mensuellement sur votre salaire. Le montant des cotisations est indiqué dans le contrat signé avec votre employeur. Si vous êtes en prolongation de garanties, votre cotisation est prélevée mensuellement sur votre compte bancaire ou postal à terme à échoir. MODALITÉS D INFORMATION Pour toute demande, vous pouvez contacter FILHET ALLARD et Cie : Par téléphone : Nº National 05 56 34 57 21 de 9 h 30 à 12 h 30 et de 13 h 30 à 17 h (16 h 30 le vendredi) Par fax : 05 56 34 57 12 Par courrier : FILHET-ALLARD et Cie CENTRE DE GESTION SANTE RUE CERVANTES MERIGNAC 33735 BORDEAUX CEDEX 9 Par e-mail : sante@filhetallard.com Notre serveur vocal Notre site extranet www.filhetallard.com rubrique «accès client» Dès que votre Bulletin d Adhésion, validé par le service Ressources Humaines de votre entreprise, est retourné à FILHET-ALLARD & Cie, vous recevez : Votre carte de tiers payant.
XIII-INFORMATIONS LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTE LE TIERS PAYANT La carte de tiers payant vous dispense de l avance des frais chez de nombreux professionnels de santé. PRISE EN CHARGE DE L HOSPITALISATION FILHET ALLARD et Cie délivre une prise en charge à hauteur de vos garanties sur votre demande ou celle de l établissement hospitalier par téléphone, fax, mail ou sur leur site extranet santé. Vous devez pour cela fournir : le nom et le prénom du patient ; son numéro de Sécurité sociale ; la date d entrée dans l établissement ; les coordonnées complètes de cet établissement. LABORATOIRE D ANALYSES MEDICALES ET RADIOLOGIE Sur présentation de votre attestation de tiers payant et de votre carte vitale, vous n aurez pas à faire l avance des frais si le professionnel de santé adhère au dispositif SP SANTE ou a signé une convention avec le Centre de Gestion Santé de FILHET ALLARD et Cie. Si vous n utilisez pas votre attestation et que vous réglez uniquement la part complémentaire, vous devez adresser à FILHET ALLARD et Cie un reçu de paiement pour leur permettre de vous régler. PHARMACIE La présentation de votre attestation de tiers payant Santé et de votre carte vitale suffit pour obtenir la dispense d avance des frais. Si vous n utilisez pas votre attestation et que vous réglez uniquement la part complémentaire, pensez à demander au pharmacien un reçu de paiement et à l adresser à FILHET ALLARD et Cie pour vous faire rembourser. OPTIQUE FILHET ALLARD et Cie pratique le tiers payant (après accord sur devis) avec tous les opticiens qui le souhaitent et acceptent de prendre contact avec le Centre de Gestion Santé FILHET ALLARD et Cie par téléphone, fax ou mail. SOINS EXTERNES FILHET ALLARD et Cie a passé des conventions de tiers payant en soins externes avec certains hôpitaux et cliniques pour vous permettre de ne pas avoir à régler le ticket modérateur. LA TÉLÉTRANSMISSION Vos décomptes de remboursements seront télétransmis à FILHET ALLARD et Cie par la Sécurité sociale, sauf volonté contraire de votre part. La mise en œuvre effective de ce service se matérialisera sur votre décompte de Sécurité sociale par la phrase : «nous avons également télétransmis ces informations à votre organisme complémentaire FILHET-ALLARD & Cie». En l absence de cette mention, vous devez adresser à FILHET ALLARD et Cie les originaux de vos décomptes de Sécurité sociale. Ce système ne peut être appliqué que pour les Assurés relevant du régime général de la Sécurité sociale et ne bénéficiant pas déjà de la télétransmission auprès d un autre organisme. Dans le cas contraire, les assurés (conjoints ou enfants) doivent adresser à FILHET ALLARD et Cie les décomptes de remboursement de leur régime de base. Si votre conjoint ou l un de vos enfants bénéficie déjà de la télétransmission au titre d une autre mutuelle, il y a lieu de le signaler à FILHET ALLARD et Cie sur le bulletin individuel d adhésion car les Caisses Primaires d Assurance Maladie ne peuvent télétransmettre qu à un seul organisme. GARANTIES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ 17
XIII-INFORMATIONS Vous devrez faire parvenir à FiLHET ALLARD et Cie certains documents au titre des soins suivants : OPTIQUE (sauf si FILHET ALLARD et Cie a pratiqué le tiers payant) la facture détaillée de l opticien ; la copie de l ordonnance de moins de 2 ans pour les lentilles. PROTHESES DENTAIRES La note d honoraires détaillée de votre chirurgien dentiste. LES REMBOURSEMENTS FILHET ALLARD et Cie traite vos demandes de remboursement le jour même de la réception de la télétransmission du décompte de la Sécurité sociale et au maximum sous 48 heures pour les décomptes reçus par courrier. VOS PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES SANTE Vos prestations vous sont versées : par virement si vous avez transmis votre RIB à FILHET ALLARD et Cie ; par chèque dans le cas contraire (pour tout remboursement d un montant inférieur à 25, paiement au terme de 60 jours). VOS DECOMPTES DE PRESTATIONS Un décompte détaillé vous est adressé : le jour même si le montant des remboursements excède 50 euros ; une fois par mois si le montant des remboursements n excède pas 50 euros. XIV-PORTABILITE DES DROITS Conformément à l article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008, modifié par l avenant n 3 du 18 mai 2009, vous pouvez continuer à bénéficier des régimes de prévoyance de votre entreprise suite à la rupture de votre contrat de travail. Conditions Vous devez remplir les conditions cumulatives suivantes : rupture du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde ; prise en charge par l assurance chômage ; ouverture des droits chez votre ancien employeur ; ancienneté d un mois minimum, de date à date, au jour de la rupture du contrat de travail. La démission, sauf pour motif légitime, ne donne pas droit à la portabilité. Droits maintenus Les garanties maintenues sont celles dont vous bénéficiiez au jour de la rupture de votre contrat de travail (prévoyance lourde et/ou frais de santé). Si au cours de la période de portabilité, les garanties évoluent, vous en bénéficiez également.
XIV-PORTABILITE DES DROITS De même, la résiliation du contrat d assurance par votre ancien employeur est sans effet sur vos droits dès lors que l intégralité des cotisations a été payée. Renonciation Vous avez la possibilité de renoncer à la portabilité en notifiant expressément votre décision par écrit à votre ancien employeur dans les 10 jours suivant la rupture de votre contrat de travail. La renonciation porte sur l ensemble des régimes de prévoyance mis en place dans l entreprise. Vous ne pouvez pas choisir de conserver le bénéfice du régime frais de santé et renoncer au régime de prévoyance lourde (décès, incapacité, invalidité) et inversement si votre ancien employeur a mis en place ces deux régimes. Point de départ et durée de la portabilité La portabilité prend effet au lendemain de la rupture de votre contrat de travail. La durée du maintien de vos garanties est proportionnelle à la durée de votre dernier contrat de travail et de la durée de votre indemnisation par l assurance chômage, appréciée en mois entiers, dans la limite de 9 mois. Cessation de la portabilité Les garanties cessent : à l expiration de la durée de la portabilité ; à la date de la reprise d un emploi ; en cas de non-paiement de votre cotisation ; en cas de disparition de votre entreprise, sauf si l intégralité des cotisations a été payée. Financement de la portabilité par cofinancement La cotisation globale est la même que celle en vigueur dans l entreprise. Vous devez vous acquitter de la part salariale de la cotisation y compris de la CSG / CRDS sur la part patronale, votre ancien employeur étant redevable du paiement de la part patronale. Les modalités de paiement de votre cotisation vous seront précisées par votre ancien employeur. Ce dernier peut vous demander de payer l intégralité de vos cotisations lors de votre départ, à charge pour lui de vous reverser le trop-perçu si vous reprenez un emploi avant la fin de la période de portabilité. Formalités d adhésion Vous devez remplir une demande de portabilité mentionnant la durée prévisionnelle de portabilité et la part salariale de la cotisation et la remettre à votre ancien employeur. Vous devez également justifier de votre prise en charge par l assurance chômage. Si vous reprenez un emploi avant la fin de la période de portabilité, vous devez en informer immédiatement votre ancien employeur. Maintien des garanties au titre de l article 4 de la loi Evin A l expiration de vos droits au titre de la portabilité, vous pouvez demander à bénéficier du maintien des garanties à titre individuel, sous réserve de remplir les conditions de l article 4 de la loi n 89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi Evin et que vous en fassiez la demande dans les 6 mois : suivant la rupture de votre contrat de travail si la durée de la portabilité est inférieure à 6 mois ; suivant la fin de la période de portabilité si celle-ci est supérieure à 6 mois. Les cotisations sont supérieures à celles en vigueur dans l entreprise et sont intégralement à votre charge. Le maintien des garanties au titre de l article 4 de la loi Evin ne concerne que les garanties frais de santé, à l exclusion des garanties de prévoyance lourde. GARANTIES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ 19
SANTÉ COLLECTIVE Carcept Prev, la prévoyance collective du transport Carcept Prev est la marque de KLESIA qui rassemble les institutions de retraite et de prévoyance des professionnels du transport et de la logistique. KLESIA est le nom du Groupe issu de l union des groupes D&O et Mornay. CARCEPT-Prévoyance est administré sans but lucratif par les partenaires sociaux. Avec Carcept Prev, bénéficiez de plus de soixante ans d expérience de la protection sociale. Vous transportez la vie, nous protégeons la vôtre. Mod882.584-10/2013 - pdf www.carcept-prev.fr