20 mars 2014 DE COUX Solène L3 RVUAGM Professeur BURTEY 14 pages CR12 Sémiologie des troubles de l hydratation Plan A. Troubles de l'hydratation du secteur extracellulaire : le sel I. Le secteur extracellulaire II. La déplétion sodée III. Le syndrome oedémateux B. Troubles de l'hydratation du secteur intracellulaire : l'eau I. La natrémie II. L'hormone antidiurétique III. L'hyponatrémie IV. L'hypernatrémie C. Conclusion A. Troubles de l hydratation du secteur extracellulaire : le sel I. Le secteur extracellulaire Le compartiment extracellulaire représente 20% du poids corporel et un tiers de l eau totale. L eau totale représente elle 60% du poids du corps. 1/14
La concentration en NaCl est de 9 g/l + 150 mmol/l de Na. Le secteur vasculaire assure le transport des nutriments, de l oxygène et des déchets. Son maintien est une fonction essentielle du rein. Pour rappel, les échanges entre le secteur plasmatique et le secteur interstitiel sont régis par l équation de Starling. Ce qui contrôle le bilan sodé est le système rénine angiotensine aldostérone. 2/14
L angiotensinogène est produit par le foie. Ce n est pas un facteur limitant, c'est-à-dire que même en cas d insuffisance hépatocellulaire gravissime il y aura encore de l angiotensinogène car beaucoup de cellules sont capables de le produire. Il va être dégradé en angiotensine I par la rénine produite par l appareil juxta glomérulaire avec comme stimulus tous ce qui est perçu comme une perte, une diminution du secteur extracellulaire. L angiotensine 1 est un petit peptide. Elle n a pas de pouvoir particulier, c est une pré hormone qui est dégradée par l enzyme de conversion de l angiotensine. Le rein est un secteur important du fonctionnement de cette enzyme qui clive l angiotensine 1 en angiotensine 2. L angiotensine 2 a deux fonctions essentielles : elle permet une augmentation de la pression artérielle par vasoconstriction, et elle favorise la production d aldostérone qui permet la réabsorption de sodium. Cet axe rénine-angiotensine-aldostérone est majeur pour le bilan sodé. On a développé des médicaments antihypertenseurs qui peuvent bloquer à tous les niveaux la réaction (exemple : bloqueurs de la rénine, inhibiteurs de l enzyme de conversion, inhibiteurs de l angiotensine, bloqueurs de l aldostérone ). Le secteur extracellulaire est un secteur difficile à évaluer car il n y a pas de biomarqueur simple. Son évaluation est uniquement clinique : le plus simple reste le poids. C est délicat car les balances sont différentes les unes des autres et pas toutes bien tarées. De plus il y a le facteur temps, on n a pas le même poids le matin que le soir. Mais il reste quand même un bon marqueur. Par exemple, une prise de poids importante en 72 h signifie qu'il y a une rétention d'eau. Il faut évaluer le secteur vasculaire par le biais de la tension artérielle et des signes de vascularisation périphérique (observés lors de la recoloration de l ongle après avoir appuyé dessus par exemple). L hypotension artérielle orthostatique est un bon signe d hypovolémie. Il faut évaluer le secteur interstitiel par le biais de l état d hydratation du tissu sous cutané. II. La déplétion sodée Toute déplétion sodée est responsable d une déshydratation extracellulaire. Pour la corriger il suffit d apporter du sel per os ou par voie intraveineuse sous forme de sel isotonique (aux alentours de 9 g/l). L inflation sodée est responsable d une hyperhydratation extracellulaire ou syndrome œdémateux. Elle sera corrigée par la restriction sodée et l utilisation de diurétiques. Les signes cliniques : _ Global : perte de poids _ Secteur vasculaire : Hypotension artérielle Hypotension artérielle orthostatique Etat de choc Tachycardie Veines plates (mains, jugulaires) Oligurie voir anurie Soif 3/14
_ Secteur interstitiel : Pli cutané (parfois difficile a observer, comme par exemple chez les personnes obèses ou âgées) Hypotonie des globes oculaires Les signes biologiques : _ Alcalose de contraction _ Hémoconcentration (signes inconstants) Augmentation de la protidémie Augmentation de l hématocrite Signes d orientation _ Digestif : diarrhée, 3 e secteur (lorsqu il y a une occlusion intestinale, il y a du liquide qui va s accumuler sur l'obstacle. Ce liquide n est alors ni dans le secteur intracellulaire ni dans celui extracellulaire. Il se trouve dans un secteur qui est le tube digestif ou le péritoine). Tout patient qui a une occlusion ou une péritonite est déshydraté. _ Peau : lésion cutanées étendues, grands brulés _ Médicaments et antécédents Il faut penser à oxygéner les personnes qui ont une tension artérielle basse car ces personnes ont un souci d oxygénation du a un mauvais transport de l O2 par le sang. 4/14
On évalue la natriurèse grâce à un prélèvement d urine. RVUAGM Sémiologie des troubles de l'hydratation III. Syndrome œdémateux Les signes cliniques : _ Global : prise de poids parfois massive (souvent +15 ou + 20 kg) _ Vasculaire : Hypertension (inconstant) Hypotension Turgescence jugulaire (inconstant) Reflux hépato-jugulaire (inconstant) _ Secteur interstitiel : Œdèmes périphériques Œdème pulmonaire (crépitant) Œdème des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) _ Biologie : Hémodilution : baisse de la protidémie et hématocrite diminué. Les œdèmes rénaux ont 7 caractéristiques : Mou Blancs (contrairement aux œdèmes d insuffisance cardiaques qui sont inflammatoires et rouges) Indolores Bilatéraux Symétriques Déclives : quand les gens sont couché l œdème est dans les lombes et au niveau de la face. En position debout les œdèmes disparaissent de la face et se retrouvent souvent dans les pieds. Prenant le godet Au cœur de la physiopathologie des œdèmes il y a toujours une rétention sodée. La réponse rénale est toujours inadaptée. La rétention sodée peut être primaire (due à une maladie rénale) : _ Glomérulopathie proliférante _ Insuffisance rénale terminale La rétention sodée peut être secondaire : _ Hypovolémie efficace. On le rencontre dans l insuffisance cardiaque ou dans la cirrhose décompensée. En insuffisance cardiaque il y a une baisse de la fraction d éjection. La pression artérielle est basse et on accumule 5/14
du sel. Devant des œdèmes, il faut explorer trois organes et les médicaments : _ Le rein : protéinurie, protidémie, albuminémie, créatininémie _ Le cœur _ Le foie _ Les médicaments peuvent donner des œdèmes (antihypertenseurs:inhibiteurs cacliques par exemple) B. Troubles de l hydratation du secteur intracellulaire : l eau I. La natrémie Un très bon marqueur du secteur intracellulaire est l eau, et son étude via la natrémie. S il y a un excès d eau dans l organisme il y a une accumulation dans les cellules et on parle d hyperhydratation intracellulaire. S il y a un manque d eau, il y a un déficit dans les cellules, et on parle de déshydratation intracellulaire. Le marqueur biologique est l osmolalité plasmatique. En pratique on utilise la natrémie car c est un reflet de l osmolalité plasmatique. 6/14
La natrémie : Natrémie normale = 140 +/- 5 mmol/l. On peut perdre de l eau quasiment sans sodium mais par contre on ne perd jamais de sodium sans eau. Osmolalité plasmatique efficace (en mosm/kg H2O) = (natrémie + kaliémie) * 2 + glycémie (mmol/l) En pratique, la glycémie ne bougeant pas beaucoup et la kaliémie non plus, le paramètre essentiel est la natrémie. II. L hormone antidiurétique Le secteur intracellulaire est contrôlé par une hormone qui est l hormone antidiurétique (ADH) (cf cours sur l eau). L ADH a deux stimuli majeurs : L osmolalité plasmatique. Avec une osmolalité plasmatique normale on a toujours une sécrétion basale d ADH qui évite que l on perde des litres d eau. Si on perd de l eau on commence à avoir soif car l osmolalité plasmatique augmente. Une personne qui a un accès libre à l eau ne peut pas avoir d hyperosmolalité plasmatique car la soif est un stimulus très puissant. Quand l osmolalité baisse trop (<280mosm/kgH20) il n y a plus d ADH donc il n y a plus de réabsorption d eau au niveau rénal. Lors d hyponatrémie on est toujours sous le seuil osmotique donc normalement on ne doit pas réabsorber d eau au niveau du rein. Ce système est très sensible. 7/14
La volémie : la manière qu on a de stimuler son ADH varie en fonction de la volémie. Quelqu un qui a une déshydratation extracellulaire (hypovolémie, hypotension) devient beaucoup plus sensible à l ADH et secrète de l ADH à des niveaux beaucoup plus faibles d osmolalité que ce que l on devrait. Et inversement. 8/14
La symptomatologie est essentiellement neurologique et aspécifique. Si on déshydrate ou hyperhydrate les cellules musculaires ce n est pas très grave. Par contre il est très grave d augmenter ou de diminuer le volume des cellules du cerveau car la boite crânienne est inextensible et ces cellules sont fragiles. D autres signes : En cas d hyperhydratation intracellulaire on peut observer un dégout de l eau. rare En cas de déshydratation intracellulaire on observe une soif intense et une sécheresse muqueuse. III. Hyponatrémie Si l hyponatrémie est modérée : _ Nausées _ Confusion _ Céphalées Si l hyponatrémie est sévère : _ Vomissement _ Détresse cardiorespiratoire _ Somnolence _ Convulsion _ Coma Excès d eau = hyponatrémie Donc l hyponatrémie peut être causée : _ Par une augmentation de l eau totale _ Par une augmentation totale du sodium,mais une augmentation encore plus importante de l eau totale _ Par une perte plus importante de sel que d eau (par exemple les gens qui perdent du sel mais à qui on apporte de l eau après). En cas de grosse chaleur on transpire beaucoup et donc on perd du sel. Si on boit beaucoup a ce moment la, on perd moins d eau que de sel et on a une hyponatrémie. Une variation de la natrémie peut avoir un secteur extracellulaire normal, un secteur extracellulaire augmenté ou un secteur extracellulaire diminué. La natrémie est donc un mauvais marqueur du milieu extracellulaire. 9/14
Pour le diagnostic _ Protidémie _ Glycémie _ Osmolalité urinaire : (Na + K)*2 + urée _ État d hydratation du secteur extracellulaire Les fausses hyponatrémies : C est un artefact de laboratoire. Dilution du prélèvement veineux (On mesure la natrémie avec des sondes spécifiques du sodium. Le laboratoire prend une petite partie du prélèvement de sang et le dilue. ) S il y a trop de protéines, de triglycérides ou de glucose on obtient de fausses hyponatrémies. Sur le schéma la phase solide est principalement représentée par des protéines. il faut se méfier si le resultat ne correspond pas a la clinique, sans être paranoïaque pour autant. 10/14
Si la réponse rénale est inadaptée il faut regarder le secteur extracellulaire. Soit il est diminué, alors on a une déplétion sodée. Soit il est augmenté et on a un syndrome œdémateux. Soit il est normal et on a ce que l on appelle une sécrétion inadaptée d ADH. Voici l arbre correspondant a la déplétion sodée (ou déshydratation extracellulaire) : 11/14
Ici l arbre correspondant au syndrome œdémateux (ou hyperhydratation extracellulaire) : Et pour finir celui correspondant à la sécrétion inadaptée d ADH : Le carcinome à petites cellules au niveau pulmonaire est la tumeur la plus classique dans l hypersécrétion d ADH. 12/14
Toute maladie pulmonaire et neurologique peut induire une sécrétion inappropriée d ADH. Nausées, stress, et douleurs stimulent la sécrétion d ADH. L hyponatrémie représente 30% des patients hospitalisés. IV. Hypernatrémie Déficit en eau = hypernatrémie La situation du milieu n existe qu en cas d erreur de perfusion. Il ne peut y avoir de déshydratation intracellulaire que si l accès à l eau n est pas libre. Car la soif est un puissant stimulus. Symptomatologie : _ Soif _ Troubles de la conscience _ Confusion _ Défaillance circulatoire Pour le diagnostic : _ Osmolalité urinaire _ Évaluation du secteur extracellulaire 13/14
Il faut faire le calcul du déficit hydrique Il faut se souvenir d une égalité : La natrémie actuelle * eau totale actuelle = natrémie habituelle (140) * eau totale habituelle Vous avez toujours 3 valeurs, les deux natrémies et l eau totale actuelle. C. Conclusion : Le secteur extracellulaire c est le sodium. On regarde la pression artérielle, le pli cutané et les œdèmes. Le secteur intracellulaire c est l eau, la natrémie. Avec une démarche raisonnée reposant sur la physiologie rénale on peut identifier la cause de ces troubles hydro-électrolytiques. Quand on ne comprend pas il faut revenir à la physiologie. 14/14