Les critères d extraction fœtale dans le RCIU F. M A D A C I, H. B O U T R I D C L I N I Q U E I B R A H I M G H A R A F A C H U B E O S A G O N O V E M B R E 2 0 1 6
Introduction Pathologie fréquente 5 à 10% des grossesse Forme sévère 3% Lourde morbi mortalité+++ 3 problèmes - Diagnostic: positif,étiologique - Pronostic - CAT - Surveillance prénatale - Prise en charge post natale spécifique
Physiopath La croissance fœtale dépend de facteurs génétiques intrinsèques et de facteurs nutritionnels extrinsèques Modifications histologiques et biochimiques Redistributions vasculaires fœtales Ralentissement de la courbe de croissance puis apparition d une hypoxie avec acidose
Problématique
Le seul traitement du PAG/RCIU étant l accouchement, la principale problématique est de décider du moment le plus approprié de la naissance en mettant en balance, d une part, les risques d une potentielle morbidité maternelle et fœtale iatrogène, et, d autre part, ceux d une exposition fœtale à un environnement intra-utérin potentiellement délétère en cas de poursuite de la grossesse. Les décisions de naissance doivent être prises au cas par cas en fonction des paramètres maternels et fœtaux et après discussion et réflexion entre obstétriciens, pédiatres et le couple.
Actuellement aucun traitement curatif Enjeu: Surveillance adaptée Critères d extraction Eléments surveillance: - Echographie Biométries: croissance / EPF LA Doppler - RCF / RCF informatisé
Doppler ombilical Reflet des résistances placentaires Permet de distinguer les fœtus à risque L altération du DO précède de plusieurs semaines les anomalies résistances cérébrales
Méta-analyse sur une population à haut risque : effet de la réalisation d un Doppler ombilical. Résultats sur les décès
Doppler cérébral et pronostic <34SA
Doppler cérébral et extraction fœtale aucun argument épidémiologique en faveur d'une décision sur le seul résultat du Doppler cérébral le "poids" de cet examen dans la décision pourrait être déterminant car : valeur diagnostique très élevée diagnostic avant le RCF (trop tardif)
DV et RCIU Association significative entre diastole nulle et/ou reverse flow dans le DV et acidose fœtale ou mauvais état néonatal Sherer Obstet Gynecol 1996 Hecher USOG 1995,1997,1999 Baschat USOG 2000
Doppler veineux Nbre complication+++ dans G3
RCF et RCIU Variabilité inter -observateur Réactivité du tracé dépend du terme Difficultés à interpréter les modifications du RCF après bétaméthasone: diminution de la variabilité pendant 4 à 7 jours après l injection
Analyse informatisée du RCF Interprétation plus objective et détection d anomalies invisibles à l œil nu Variabilité à court terme+++ Normale > 6 ms Suspecte 3 à 6 ms Hypoxie lorsque VCT < 3 ms Acidose si < 2.6 ms Dans RCIU VCT corrélée au ph au cordon ; valeur prédictive de l acidose neonatale (SE 100%, VPN 100%, Spe 80%, VPP 57%). Dawes & Redman obst and gynecol 1991 Guzman et al Obstet Gyn 1996
Éléments qui conditionnent le pronostic néonatal Terme de naissance +++ EPF Lieu de naissance: place du transfert in utero avant 34 SA Corticoïdes (Schaap et al Obstet Gyn 2001) Degré d asphyxie in utero
Complications Complications aiguës : Asphyxie périnatale: Plus fréquente et de survenue plus précoce. Hypothermie: Diminutions des réserves énergétiques, pertes élevées. Hypoglycémie: Réserves lipidiques et glycogéniques limitées, défaut de néoglucogénèse, inadaptation des secrétions de cortisol, adrénaline et insuline. Hypocalcémie: Importance des apports en calcium et vit D.
Complications 2 Polyglobulie (Ht > 65%) Due à une érythropoïétine induite par l'hypoxie fœtale Entraîne une hyperviscosité sanguine source de Insuffisance cardiaque Majoration d une insuffisance respiratoire ou d une HTAP Signes neurologiques ou digestifs Thrombose rénale Traitement : hémodilution isovolémique Thrombopénie: Dans 2/3 des RCIU (périphérique) Neutropénie Désordre hydro-électrolytique Mortalité et morbidité
Complications retardées Pronostic favorable si : Disharmonieux (rattrapage de croissance dans la première année) Rattrapage du périmètre crânien à 8 mois Pronostic réservé si : Harmonieux ;étiologie mauvais PC Complications neuro-développementales : Troubles de la coordination, du langage, du sommeil, instabilités psychomotrices et difficultés d apprentissage sont souvent rapportés.
Diagnostic de gravité Critères de gravité Importance du RCIU Précocité du diagnostic RCIU global (harmonieux) Anomalies sévères du doppler ombilical avec doppler utérin normal ERCF: Signes d alarme: perte de variabilité du rythme cardiaque; décélérations. Parfois: tachycardie ou perte des accélérations physiologiques
Diagnostic de gravité Facteurs échographiques de mauvais pronostic : Arrêt de la croissance fœtale oligoamnios hyperéchogénicité intestinale ( ischémie digestive) inversion du rapport cérébro-placentaire reverse flow au DO augmentation de la pulsatilité, vitesse circulatoire nulle ou reverse flow dans l Arantius flux diastolique stable ou abaissé dans les artères cérébrales aspect hyperéchogène du parenchyme cérébral précédant les lésions cavitaires
Prise en charge Hospitalisation non systématique Une cure de corticoïdes est recommandée chez les patientes chez qui une extraction fœtale est envisagée avant 34 SA. Une prescription de sulfate de magnésium en cas d accouchement prématuré avant 32-33 SA est recommandée (idéalement dans les heures précédant la naissance) La surveillance de la croissance fœtale doit respecter un intervalle d au moins 15 jours, idéalement 3 semaines Si Doppler ombilical avec diastole normale: contrôle toutes les 2 à 3 semaines + Doppler cérébral et biométrie. La fréquence de la surveillance dépend de la sévérité du RCIU
Prise en charge Avant 32 SA L impact de la prématurité induite est majeur et justifie d envisager un traitement conservateur même en cas de Doppler ombilical pathologique Un arrêt de la croissance fœtale isolée (doppler fœtaux et RCF normaux) n est pas une indication d extraction fœtale.
Place de l expectative? GRIT Study, BJOG 2003 Critères d inclusion : RCIU incertitude sur la nécessité d extraction immédiate 24 à 36 SA Doppler ombilical Randomisation : extraction immédiate ( 48 h) extraction différée lors d une aggravation ou après maturité suffisante justifiant l accouchement
Extraire ou attendre? GRIT Study, BJOG 2003 548 patientes, 588 enfants 196 enfants entre 24 et 30 SA Délai randomisation/extraction : extraction immédiate (médiane, interquartile) : 0.9 (0.4-1.3) j extraction différée (médiane, interquartile) : 4.9 (2.0-10.8) j Délai randomisation/extraction < 30 SA : extraction immédiate (médiane, interquartile) : 0.8 (0.3-1.1) j extraction différée (médiane, interquartile) : 3.2 (1.5 8.0) j
Extraire ou attendre? Accht immédiat Accht différé AG à l inclusion 32 (30-34) 32 (29-34) Diastole ombilicale Reverse flow Nulle Réduite 19 (6%) 102 (34%) 95 (32%) 14 (5%) 103 (35%) 87 (30%) GRIT Study, BJOG 2003
Extraire ou attendre?
Extraire ou attendre?
Prise en charge avant 32 SA
Prise en charge avant 32 SA
Prise en charge Après 32 SA : La naissance ou l expectative sont deux options possibles. En cas de reverse flow ou diastole nulle permanente sur le Doppler ombilical après 34 SA, un accouchement devra être envisagé. En cas de Doppler ombilical anormal avec diastole positive: surveillance renforcée par Doppler ombilical, cérébral et RCF de manière pluri-hebdomadaire. Une surveillance en ambulatoire est possible Un accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA en fonction de l estimation du poids fœtal, de la quantité du liquide amniotique et de la mesure doppler La voie d accouchement tiendra compte des caractéristiques maternelles et obstétricales
RCIU après 32SA
Modalités d accouchement La césarienne systématique en cas de RCIU n est pas recommandé En cas de voie basse, ERCF doit être continu pendant le travail et le délai d intervention doit être plus rapide qu en cas de situation à bas risque. Le recours à la césarienne est habituel à un terme précoce ou en cas d anomalies sévères du DO(DN ou RF) bien qu il n existe pas de données à l encontre de la tentative de voie basse dans les situations favorables (col perméable, multiparité, présentation céphalique).
o Induction du travail ou surveillance prénatale pour RCIU entre 36-41 SA: Taux identique de césarienne Taux identique d issue défavorable Idéal si induction=> attendre 38SA Boers BMJ 2010 Boers AJOG 2012 Dev psychomoteur à 2 ans identique dans les 2 groupes Boers AJOG 2012
Modalités d accouchement Pas d argument pour contre-indiquer la réalisation d un déclenchement pour RCIU, même avant terme et/ou sur col défavorable. Sur col défavorable, prostaglandines intracervicales, intravaginales ou ballonnet intracervical en dehors de situations à haut risque (terme précoce et/ou RF au DO)
Propositions RCIU Tardif ; On pourrait ne pas déclencher si -Score de Manning normal -RCF normal -doppler Utérin/Ombilical/Cérébral : normaux - Grannum placentaire: normal -Bonne possibilité de voie basse -Pas de comorbidité: did, Surveillance +++ Screening, Diagnosis, and Management of Intrauterine Growth Restriction. JOGC. 2012
Place IMG dans RCIU Dans 2 circonstances PC maternel engagé (pré éclampsie sévère) Pc fœtal si compromis (chance de survie neonatale très faibles)
L âge gestationnel et le poids fœtal sont 2 critères PC majeurs Evaluation PC repose essentiellement ECHO Poids fœtal estimé, la dynamique de croissance, les doppler fœtaux,les signes d hypoxie chronique ( hyperechogenicite intestinale, oligoamnios. )sont autant d elements à prendre en compte.
La collaboration obstetrico pediatrique ++++... L information donnée au couple devra être faite conjointement Quand le PC fœtal parait réservé plusieurs solutions peuvent être envisagées avec le couple: - expectative(miu délai imprévisible). - extraction (évaluation post natale).
CONCLUSION 1 Le seul traitement du PAG/RCIU étant l accouchement, la principale problématique est de décider du moment le plus approprié de la naissance. Les décisions doivent être prises au cas par cas en fonction des paramètres maternels et fœtaux. Sous surveillance fœtale rapprochée, le sur-risque de décès in utero n est pas démontré.
CONCLUSION2 En cas de reverse flow ou de diastole nulle permanente, sur le Doppler ombilical permanent après 34 SA, un accouchement devra être envisagé. En cas de Doppler ombilical normal ou anormal avec diastole positive, il est recommandé une surveillance renforcée par Doppler ombilical, cérébral et RCF de manière plurihebdomadaire. Une surveillance en ambulatoire est possible. Un accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA en fonction de l estimation pondérale, de la quantité du liquide amniotique et de la mesure des Doppler ainsi que des caractéristiques maternelles et obstétricales (parité, utérus cicatriciel, IMC, conditions locales cervicales). La césarienne systématique en cas de RCIU n est pas recommandée.