REVEIL EN ANESTHESIE PEDIATRIQUE ET SES COMPLICATIONS Dr M. Guérin 19/03/2010
GENERALITES Etudes de morbidité péri-opératoire en anesthésie pédiatrique Objectifs: Risques en anesthésie pédiatrique Facteurs favorisants Prévention des risques
DEFINITION Phase de réveil: Disparition progressive des effets résiduels de l anesthésie Apparition des effets de l acte chirurgical Se termine lorsque: Autonomie respiratoire Equilibre cardio-vasculaire Récupération neurologique
Types de complications Respiratoire: Obstacles: supra-laryngé, laryngé, sous-glottique, atélectasies pulmonaires Dépression respiratoire: anesthésie résiduelle, amputation de la CRF (laparotomie, thoracotomie) Cardio-vasculaires: brady/tachycardie Digestives: nausées, vomissements Neurologiques: agitation Urologiques: rétention urinaire Douleur
Nausées et vomissements Complication fréquente +++ 1/3 des enfants > 5 ans Cohen et al., Anesth Analg, 1990 25%, uniquement 5% chez les moins de 2 ans Karlsson et al., Acta Anaesthesiol Scand, 1990 6% des complications péri-opératoires Murat et al, Pediatric Anesthesia, 2004
Nausées et vomissements Facteurs favorisants: Age (> 3 ans) Agents anesthésiques utilisés (morphiniques) Type de chirurgie: strabisme, ORL (amygdalectomie, adénoïdectomie) Karlsson et al., Acta Anaesthesiol Scand, 1990 Action anti-émétisante du propofol Efficacité de l ondansetron (/droperidol ou metoclopramide) Culy et al., Paeditric Drugs, 2001 Efficacité des associations d anti-émétisants
Nausées et vomissements Complication la plus fréquente en SSPI 77% des effets secondaires pendant le réveil Murat et al., Pediatric Anesthesia, 2004
Agitation Hallucinations, confusion mentale (gémissements, cris, agitation ) Fréquente (10 à 50% des cas) Budan, Agitation au réveil de l enfant, JEPU 2006 Durant les 10 premières minutes en SSPI, ou plus tardivement Cole et al., Paediatr Anaesth, 2002
Echelle PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale)
Facteurs favorisants Halogénés: sévoflurane, desflurane Agitation moins fréquente sous propofol (0-9%) /sevoflurane(23-46%) Picard et al., Acta Anesthesiol Scand, 2000 Age pré-scolaire, entre 2 et 4 ans +++ Cole et al., Paediatr Anaesth, 2002 Type de chirurgie: ORL, ophtalmologique
Facteurs favorisants Douleur Hypoxémie, hypercapnie Obstruction des VAS Induction agitée Désorientation (lieu inconnu) Réveil brutal dans un environnement bruyant Nausées Hyperthermie Rétention urinaire Médicaments: kétamine, BZD (agitation paradoxale)
Prévention Eviction du sévoflurane, utilisation du propofol (entretien) Uezono et al., Anesth Analg, 2000 Propofol (1 mg/kg) IV à la fin de l anesthésie au sévoflurane: réduit l agitation (19,5% vs 47,2%) Aouad et al., Anesthesiology, 2007
Complications respiratoires Désaturations sévères et laryngospasme +++ Tay et al., Paediatric Anesth, 2001 Peu fréquents, mais potentiellement graves Objectifs: Prévention +++ Traitement rapide et adapté +++
Complications respiratoires Murat et al., Pediatric Anesthesia, 2004
Complications respiratoires Murat et al., Pediatric Anesthesia, 2004
Complications respiratoires Murat et al., Pediatric Anesthesia, 2004
Particularités de l enfant Configuration des voies aériennes supérieures: Langue volumineuse Grosse épiglotte, en oméga Larynx plus antérieur, plan de la glotte plus haut (C3-C4, C5-C6 chez l adulte) Sténose sous glottique Plan des cordes vocales modifié
Particularités de l enfant Physiologie respiratoire: Ventilation alvéolaire élevée ( VO2, FR) CRF basse PAS DE RESERVE, DESATURATIONS RAPIDES Compliance pulmonaire élevée Voies aériennes étroites, résistances pulmonaires et VAS élevées
Particularités de l enfant Contrôle de la ventilation: Hypoxie: augmentation transitoire de la ventilation chez le prématuré et le nouveau-né Hypercapnie: augmentation de la ventilation minute variable selon âge gestationnel, âge postnatal et stade de sommeil; hypoxie Apnées du prématuré: origine centrale et/ou obstructive Larynx réflexogène +++
Complications respiratoires Conséquence: HYPOXIE Favorisée par l infection des VAS Pendant le transport en SSPI, désaturations: <90-91% : 23 à 48% des enfants <85%: 7 à 15% des enfants Sellman et al., Anesthesiology, 1986
Obstructions des voies aériennes Corps étrangers oro-pharyngés: sécrétions, caillots sanguins, «packing» Œdème ou hématome pharyngolaryngé, lingual ou cervical: chirurgie endobuccale ORL ou maxillo-faciale, intubation difficile et/ou traumatique Obstruction pharyngée: relâchement des tissus mous (anesthésie), amygdales et/ou végétations volumineuses, dysmorphie faciale
Obstruction des voies aériennes Traitement: Décubitus latéral Subluxation de la mandibule Canule de Guédel Désobstruction Prévention: Sondes à ballonnet Monitorage de la curarisation
Laryngospasme Cause la plus fréquente de détresse respiratoire en SSPI Tay et al., Paediatr Anaesth, 2001; Bordet et al., Paediatr Anaesth, 2001 Facteurs de risque: Jeune âge: NRS de 0 à 3 mois>>enfant + âgé Infection des voies aériennes supérieures Schreiner et al., Anesthesiology, 1996 Tabagisme passif (x10) Lokshmipathy et al., Anesth Analg, 1996
Physiopathologie Stimulation glottique ou endobuccale contraction des muscles laryngés (thyrohoïdien), fermeture réflexe des cordes vocales Stimulations: Extubation ou retrait ML en anesthésie légère Sécrétions dans le larynx (salive, sang) Pas de différence si retrait sous anesthésie profonde ou après réveil complet Ecoffey, Mapar éd., 1996; Pappas et al., J Clin Anesth, 2001
Diagnostic Clinique: Stridor inspiratoire Tirage sus-sternal Effondrement du volume courant Balancement thoraco-abdominal Disparition du stridor: obstruction complète Hypoxie, bradycardie, arrêt cardio-circulatoire anoxique Œdème pulmonaire Roy et al., Can J Anaesth, 1988; Lee et al., Anesthesiology, 1983
Traitement Suppression du stimulus irritant Oxygènothérapie, luxation mandibulaire, pression positive Approfondissement anesthésie ± intubation Prévention: Spray de lidocaïne Staffel et al., Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1991 PAS D EXTUBATION AU STADE 2 DE GUEDEL
Stades de Guedel
Œdème sous-glottique Incidence < 1% des enfants après intubation trachéale (NRS et enfant de 1 à 4 ans) Hartley et al., Br Anaesth, 1993 Oedème de 1 mm -50% du calibre laryngé 1 à 4 heures après extubation Contencin, Rev Prat, 2000
Diagnostic Stridor, bradypnée inspiratoire, signes de lutte (tirage, balancement thoraco-abdominal) Facteurs de risque: Taille de la sonde d intubation Intubation traumatique Mouvements per-opératoires ou pdt transfert Bronchoscopie Chirurgie du cou
Traitement Oxygène humidifié Aérosol d adrénaline ± corticothérapie (dexamethasone 0,3 mg/kg) Prévention: Pression de gonflage du ballonnet<25 cmh2o Intérêt du masque laryngé
Bronchospasme Moins fréquent au réveil Après intubation chez NRS et enfant enrhumé Bordet et al., Paediatr Anaesth, 2002 Bronchoconstriction réflexe via les récepteurs laryngés et trachéaux, dyspnée expiratoire FDR: hyperréactivité bronchique Trt: aérosols de β2mimétiques
Dépression respiratoire Anesthésie générale: Halogénés: réponse à l hypercapnie; moins de dépressions avec sevo/desflurane Sarner et al., Anesthesiology, 1995 Taylor et al., Catt J Anesth, 1992 Wolf et al., Br J Anaesth, 1996 Morphiniques: demi-vie d élimination allongée (nv-né et NRS<6mois) Guay et al., Can J Anaesth, 1992 Curarisation résiduelle
Dépression respiratoire Apnées post-opératoires pathologiques si: > 20 secondes Ou accompagnées de pâleur, cyanose, bradycardie FDR: Prématuré: 45 ème semaine post-conceptionnelle +++, du risque jusqu à 60 ème semaine Atcd d apnée chez le NRS Stress, hypothermie, hypoxie Jusqu à 24 heures après anesthésie (prévention: 20 mg/kg de citrate de caféïne IV) Kurth et al., Anesthesiology, 1987
Critères d extubation Absence d effets résiduels de l anesthésie Normothermie Stabilité hémodynamique Amplitude et fréquence ventilatoire satisfaisantes Réflexes de toux, déglutition, succion (nv-né) +
Quand extuber? Enfant profondément endormi ou parfaitement réveillé JAMAIS EN PHASE INTERMEDIAIRE (STADE 2 DE GUEDEL) OU LORS D UNE TOUX
Technique d extubation De préférence en salle d opération Matériel et drogues prêts si réintubation Aspiration douce trachéale et buccale, ± gastrique En insufflation forcée, fin d inspiration Enfant bien réveillé: <3 mois, estomac plein, intubation difficile Enfant endormi: chir ophtalmologique, asthme
Retard de réveil Prémédication Retard d élimination des drogues anesthésiques Surdosage morphinique: peu d intérêt de la naloxone (réveil brutal, agité, douloureux) Curarisation résiduelle: antagonisation Atropine 20 µg/kg Prostigmine 30-40 µg/kg
Complications cardio-vasculaires Peu fréquentes en pédiatrie Bradycardie: diminution du débit cardiaque Hypoxémie +++ Rares: réaction vagale, médicaments bradycardisants Tachycardie: Hypovolémie: pertes sanguines, HE. Hypotension=signe tardif d hypovolémie Autres: douleur, fièvre, agitation
Complications cardio-vasculaires Murat et al., Pediatric Anesthesia, 2004
Hypothermie Température inférieure à 36 C Rapport surface corporelle/poids + élevé Majore le frisson, augmente la consommation d oxygène Prévention: réchauffer dès l arrivée en salle opératoire, jusqu en SSPI
Transfert en salle de réveil Manœuvres de transfert douces (si enfant intubé) PLS Oxygénothérapie Insufflateur manuel (Ambu, Jackson), masque facial, canule de Guédel
Critères de sortie de SSPI Récupération d une fonction respiratoire normale et des réflexes protecteurs des voies aériennes Stabilité hémodynamique et absence de tout saignement chirurgical non contrôlé Contrôle de la douleur et des vomissements Durée suffisante d observation après administration de morphinique afin de garantir l absence de risque de dépression respiratoire secondaire
Score d Aldrete modifié (adapté à la pédiatrie)
Score de Steward (1975) Etat de conscience Réveillé 2 Répond aux stimuli 1 Ne répond pas aux stimuli 0 Ventilation Tousse à la demande ou crie (pédiatrie) 2 Maintien spontané d une bonne ventilation 1 Ventilation assistée 0 Motricité Bouge les membres à la demande 2 Ne bouge pas à la demande 1 Immobilité totale 0
Score de Robertson (1977) Etat de conscience -bien réveillé, yeux ouverts, parle 4 -légèrement endormi, yeux s ouvrant de temps en temps 3 -les yeux s ouvrent à la demande ou à l appel de son nom 2 -réaction au pincement de l oreille 1 -ne répond pas 0 Ventilation-voies aériennes (VAS) -ouvre la bouche et/ou tousse à la demande 3 -ne tousse pas à la demande mais maintien spontané d une bonne ventilation 2 -obstruction des VAS en flexion, mais VAS libres en extension sans aide 1 -obstruction des VAS en l absence d aide 0 motricité -bouge un bras à la demande 2 -ne bouge pas à la demande 1 -immobile 0
Score de Kremlin Bicêtre 1.Sa02 après 10min sans 02 >95% 0/<95% 1 2.douleur postopératoire EVA<30mm 0/EVA>30mm 1 3.conscience Réveillé ou facilement réveillable 0/Endormi ou difficilement réveillable1 4.motricité des membres inférieurs Normale 0/Anormale ou limitée 1 5.Variation de la pression artérielle <20% 0/>20% 1 6.température <36 C 0/>36 C 1 7.nausées, vomissements Absents 0/présents 1 8.variations de la fréquence cardiaque <20% 0/>20% 1 9.respiration Normale toux facile 0/Dyspnée, toux limitée 1 10.frissons Absents 0/présents 1 11.saignement anormal Absent 0/présent 1 12.agitation Absente 0/présente 1 13.globe vésical Absent 0/présent 1 14.marbrures Absentes 0/présentes 1 15.morphine intrathécale Non 0/oui 1
Critères de sortie En France, passage obligatoire en SSPI Pays anglo-saxons: «fast-tracking»: Critères de réveil (score d Aldrete modifié et score de White and Song) Critères d inclusion du patient
Score de White and Song modifié Level of consciousness Awake and oriented Arousable with minimal stimulation Responsive only to tactic stimulation Physical activity Appropriate for age and development Weak for age and development Unable to move extremities Hemodynamics Blood pressure < 15 % of baseline MAP Blood pressure 15-30 % of baseline MAP Blood pressure > 30 % below baseline MAP Respiratory stability Coughing crying, deep breaths Hoarseness with crying or coughing Stridor, dyspnea, wheezing SpO2 Pain >95 % on room air 90-95 % on room air < 90 % on room air None/mild discomfort Moderate to severe controlled with IV analgesics Persistent severe pain Score 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Score maximal=12 Score de 10 au minimum autorise le fast-tracking
Conclusion Risques en anesthésie pédiatrique identifiés Facteurs de risque de complications définis Prévention: pratique régulière et actualisée de l anesthésie pédiatrique