Comparaison rétrospec/ve d un soluté cristalloïde balancé au sérum salé isotonique pour la réanima/on du choc sep/que, étude pilote.

Soutenance de mémoire pour l obten3on du DES d Anesthésie-Réanima3on. Le 8 Septembre 2016 Comparaison rétrospec/ve d un soluté cristalloïde balancé au sérum salé isotonique pour la réanima/on du choc sep/que, étude pilote. Sonia Abid Interne 8 ème semestre Sous la direc3on de Monsieur le Professeur Didier Payen (PU-PH) et Monsieur le Docteur MaHhieu Le Dorze (PH). Réanima3on Chirurgicale Polyvalente Département d Anesthésie Réanima3on SMUR Hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris

Introduc3on Quel soluté de remplissage pour les pa/ents en choc sep/que? Colloïdes non recommandés Myburgh JA et al. N Engl J Med 2012 Perel P et al. Cochrane Database Syst Rev 2013 Choix du soluté cristalloïde : «Sérum Salé» versus solutés balancés? Acidose hyperchlorémique Insuffisance Rénale liées au «Serum salé» Mais Popula/on hétérogène Hadimioglu N et al. Anesth Analg 2008 Yunos NM et al. JAMA 2012 Young P et al. JAMA 2015 1 seule étude spécifique de pa3ents en choc sep3que Résultats NS pour l insuffisance rénale Seulement 18% des pa3ents étudiés ont reçu > 60% de solutés balancés. Raghunathan Crit Care Med 2014

Objec3f Comparer la réanima/on par remplissage vasculaire à la phase ini/ale du choc sep/que avec un soluté cristalloïde balancé comparé au sérum salé isotonique sur l équilibre électroly/que, l équilibre acido-basique et la fonc/on rénale

Matériels et méthodes Protec/on des personnes Comité d Ethique de la SRLF (CE SRLF 14-05, Paris, France) pour analyse rétrospec3ve

Matériels et méthodes Popula/on étudiée Étude rétrospec/ve monocentrique Critères d inclusion Admission dans les 6 premières heures de la survenue du choc sep/que (défini3on classique) Remplissage par le soluté étudié sur les 24 heures analysées > 1500 ml > 60% de la totalité des perfusion reçues Critères d exclusion Insuffisance rénale chronique terminale dialysée Épura3on extra-rénale pendant les 24 heures étudiées Hospitalisa3on < 48 heures

Matériels et méthodes Soluté étudié Hemosol B0 ph 7.4 Sodium (mmol.l -1 ) 140 Chlore (mmol.l -1 ) 109.5 Potassium (mmol.l -1 ) Magnésium (mmol.l -1 ) 0.5 Calcium (mmol.l -1 ) 1.75 Lactate (mmol.l -1 ) 3 Bicarbonates (mmol.l -1 ) 32 Autres Osmolarité (mosm.l -1 ) 287 Groupe cristalloïde balancé Critères d appariement Âge Score IGS2 Groupe sérum salé Sérum salé isotonique (ph=5,4) Plasmion (ph=6,4)

Matériels et méthodes Données recueillies Démographiques dont la sévérité à l admission Cliniques par 12 heures Remplissage : type de solutés, volumes, bilan entrée-sor/e Biologiques à l inclusion et à 24 heures Étude de la fonc/on rénale Diurèse Clairance de la créa3nine calculée Classifica/on de RIFLE par 12 heures Bellomo R et al. Crit Care Long Engl. 2004

Matériels et méthodes Analyse sta/s/que. Test exact de Fisher Test des rangs signés de Wilcoxon Test de l appariement (différence standard de la moyenne) Niveau de significa3vité à 0.05

Résultats Diagramme des flux Patients éligibles (n=114) Épuration extra-rénale (n=14) Hospitalisation < 48 heures (n=44) Données manquantes (n=4) Patients inclus (n=52) Soluté cristalloide balancé Sérum salé isotonique (n=36) Critères d appariement absents (n=20) Groupe cristalloide balancé Groupe sérum salé

Caractéris/ques démographiques Groupe cristalloide balancé Groupe sérum salé Age (années) 73 [58-78] 73 [60-75] Sexe (masculin) 7 (44%) 11 (69%) 0.28 Score de Charlson 4 [3-7] 4 [3-6] 0.47 Score IGS 2 à l admission 53 [45-62] 54 [49-75] Score SOFA à l inclusion 9 [8-10] 9 [8-10] 0.43 Score SOFA rénal à l inclusion 3 [2-3] 3 [1-3] 0.52 Vasopressor dependency index 3244 [1095-4817] 2240 [943-4290] 0.67 Comorbidités Hypertension artérielle 10 (63%) 10 (63%) 0.3 Diabète 7 (44%) 2 (13%) 0.48 Insuffisance cardiaque chronique 6 (38%) 5 (31%) 0.59 Maladie pulmonaire chronique 2 (13%) 3 (19%) 1 Cancer 6 (38%) 6 (38%) 0.31 Insuffisance rénale chronique non dialysée 1 (6%) 1 (6%) 1 Origine du sepsis Sepsis abdominal 15 (94%) 9 (56%) 0.04* Sepsis pulmonaire 0 (0%) 1 (6%) 1 Autres origines 1 (6%) 6 (38%) 0.05 Les valeurs sont exprimées en médiane (25 ème -75 ème percentiles) pour les variables continues et en effectif (pourcentage) pour les variables catégorielles. Les tests exact de Fisher et des rangs signés de Wilcoxon ont été utilisés. p

Caractéris/ques démographiques Groupe cristalloide balancé Groupe sérum salé Age (années) 73 [58-78] 73 [60-75] Sexe (masculin) 7 (44%) 11 (69%) 0.28 Score de Charlson 4 [3-7] 4 [3-6] 0.47 Score IGS 2 à l admission 53 [45-62] 54 [49-75] Score SOFA à l inclusion 9 [8-10] 9 [8-10] 0.43 Score SOFA rénal à l inclusion 3 [2-3] 3 [1-3] 0.52 Vasopressor dependency index 3244 [1095-4817] 2240 [943-4290] 0.67 Comorbidités Hypertension artérielle 10 (63%) 10 (63%) 0.3 Diabète 7 (44%) 2 (13%) 0.48 Insuffisance cardiaque chronique 6 (38%) 5 (31%) 0.59 Maladie pulmonaire chronique 2 (13%) 3 (19%) 1 Cancer 6 (38%) 6 (38%) 0.31 Insuffisance rénale chronique non dialysée 1 (6%) 1 (6%) 1 Origine du sepsis Sepsis abdominal 15 (94%) 9 (56%) 0.04* Sepsis pulmonaire 0 (0%) 1 (6%) 1 Autres origines 1 (6%) 6 (38%) 0.05 Les valeurs sont exprimées en médiane (25 ème -75 ème percentiles) pour les variables continues et en effectif (pourcentage) pour les variables catégorielles. Les tests exact de Fisher et des rangs signés de Wilcoxon ont été utilisés. p

Volumes reçus, apports en électrolytes et bilan E/S Groupe cristalloïde balancé Groupe sérum salé Volumes reçus Perfusions totales (ml.j -1 ) 5095 [4586-5875] 4296 [3808-6027] 0.29 Volumes Solutés étudiés (ml.j -1 ) 3808 [3427-5115] 2984 [2674-3863] 0.06 Bilan entrées-sorties (à 24 heures) Bilan entrées-sorties (ml.j -1 ) 4003 [3505-4943] 3176 [2488-4596] 0.16 Δ Poids (kg) 2.8 [2.5-4.9] 2.5 [0.9-3.8] 0.32 Δ Protides (g.l -1 ) 3 [-1.5-4.5} -1 [-4-2] 0.16 Δ Hématocrite (%) -2.1 [-5.5- -0.6] -2.4 [-5.7- -0.45] 0.94 Apport électrolytique qualitatif (mmol.l -1.j -1 ) Sodium 140 153 [152-154] <0.0001* Potassium 0 1 [0-2] <0.01* Chlore 109.5 143 [134-154] <0.0001* Bicarbonate 32 0 Lactate 11 [10-16] 6 [0-11] 0.13 Les valeurs sont exprimées en médiane (25 ème -75 ème percentile), Le test des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé. p

Volumes reçus, apports en électrolytes et bilan E/S Groupe cristalloïde balancé Groupe sérum salé Volumes reçus Perfusions totales (ml.j -1 ) 5095 [4586-5875] 4296 [3808-6027] 0.29 Volumes Solutés étudiés (ml.j -1 ) 3808 [3427-5115] 2984 [2674-3863] 0.06 Bilan entrées-sorties (à 24 heures) Bilan entrées-sorties (ml.j -1 ) 4003 [3505-4943] 3176 [2488-4596] 0.16 Δ Poids (kg) 2.8 [2.5-4.9] 2.5 [0.9-3.8] 0.32 Δ Protides (g.l -1 ) 3 [-1.5-4.5} -1 [-4-2] 0.16 Δ Hématocrite (%) -2.1 [-5.5- -0.6] -2.4 [-5.7- -0.45] 0.94 Apport électrolytique qualitatif (mmol.l -1.j -1 ) Sodium 140 153 [152-154] <0.0001* Potassium 0 1 [0-2] <0.01* Chlore 109.5 143 [134-154] <0.0001* Bicarbonate 32 0 Lactate 11 [10-16] 6 [0-11] 0.13 Les valeurs sont exprimées en médiane (25 ème -75 ème percentile), Le test des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé. p

Equilibre électroly/que à l inclusion et à 24 heures Groupe cristalloïde balancé Groupe sérum salé 160 * Sodium plasmatique (mmol.l -1 ) Chlore plasmatique (mmol.l -1 ) 150 140 130 120 120 110 100 90 À l inclusion À 24 heures * À l inclusion * À 24 heures 80 À l inclusion À 24 heures À l inclusion À 24 heures Bicarbonate plasmatique (mmol.l -1 ) 30 25 20 15 10 À l inclusion À 24 heures À l inclusion À 24 heures Les valeurs sont exprimées en médiane (25 ème et 75 ème percen3le) et chaque point représente chaque valeur. Le test des rangs signés de Wilcoxon a été u3lisé. *p<0.05.

Equilibre acido-basique à l inclusion et à 24 heures Groupe cristalloïde balancé Équilibre acido-basique à l inclusion Groupe sérum salé ph plasmatique 7.37 [7.31-7.40] 7.32 [7.28-7.38] 0.39 PaCO 2 (mmhg) 38 [34-45] 37 [30-42] 0.26 Excès de base (mmol.l -1 ) -3 [-6- -1] -7 [-8-4] 0.13 Lactate (mmol.l -1 ) 2.7 [2.4-3.6] 2.4 [1.8-3.5] 0.38 Protides (g.l -1 ) 42 [36-46] 46 [42-50] 0.15 Phosphates (mmol.l -1 ) 1.4 [1.1-1.8] 1.2 [1.0-1.5] 0.4 ph urinaire 6 [6-6] 5 [5-6] 0.02* Evolution de l équilibre acido-basique (à 24 heures) ph plasmatique 7.37 [7.30-7.42] 7.31 [7.25-7.38] 0.27 Δ ph plasmatique -0.01 [-0.04-0.11] -0.01 [0.06-0.02] 0.40 Δ PaCO 2 (mmhg) 1 [-6-4] -1 [-3-5] 0.90 Δ Bicarbonate (mmol.l -1 ) 0 [-2-4] -1 [-3-1] 0.15 Δ Excès de base (mmol.l -1 ) 0 [-2-5] -7 [-10- -4] 0.25 Δ Lactate (mmol.l -1 ) -1 [-1-0] -1 [-1-0] 0.43 ph urinaire 6 [6-6] 5 [5-6] 0.03* Les valeurs sont exprimées en médiane (25 ème -75 ème percentile), Le test des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé.! p

Equilibre acido-basique à l inclusion et à 24 heures Groupe cristalloïde balancé Équilibre acido-basique à l inclusion Groupe sérum salé ph plasmatique 7.37 [7.31-7.40] 7.32 [7.28-7.38] 0.39 PaCO 2 (mmhg) 38 [34-45] 37 [30-42] 0.26 Excès de base (mmol.l -1 ) -3 [-6- -1] -7 [-8-4] 0.13 Lactate (mmol.l -1 ) 2.7 [2.4-3.6] 2.4 [1.8-3.5] 0.38 Protides (g.l -1 ) 42 [36-46] 46 [42-50] 0.15 Phosphates (mmol.l -1 ) 1.4 [1.1-1.8] 1.2 [1.0-1.5] 0.4 ph urinaire 6 [6-6] 5 [5-6] 0.02* Evolution de l équilibre acido-basique (à 24 heures) ph plasmatique 7.37 [7.30-7.42] 7.31 [7.25-7.38] 0.27 Δ ph plasmatique -0.01 [-0.04-0.11] -0.01 [0.06-0.02] 0.40 Δ PaCO 2 (mmhg) 1 [-6-4] -1 [-3-5] 0.90 Δ Bicarbonate (mmol.l -1 ) 0 [-2-4] -1 [-3-1] 0.15 Δ Excès de base (mmol.l -1 ) 0 [-2-5] -7 [-10- -4] 0.25 Δ Lactate (mmol.l -1 ) -1 [-1-0] -1 [-1-0] 0.43 ph urinaire 6 [6-6] 5 [5-6] 0.03* Les valeurs sont exprimées en médiane (25 ème -75 ème percentile), Le test des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé.! p

Equilibre acido-basique à l inclusion et à 24 heures Groupe cristalloïde balancé Équilibre acido-basique à l inclusion Groupe sérum salé ph plasmatique 7.37 [7.31-7.40] 7.32 [7.28-7.38] 0.39 PaCO 2 (mmhg) 38 [34-45] 37 [30-42] 0.26 Excès de base (mmol.l -1 ) -3 [-6- -1] -7 [-8-4] 0.13 Lactate (mmol.l -1 ) 2.7 [2.4-3.6] 2.4 [1.8-3.5] 0.38 Protides (g.l -1 ) 42 [36-46] 46 [42-50] 0.15 Phosphates (mmol.l -1 ) 1.4 [1.1-1.8] 1.2 [1.0-1.5] 0.4 ph urinaire 6 [6-6] 5 [5-6] 0.02* Evolution de l équilibre acido-basique (à 24 heures) ph plasmatique 7.37 [7.30-7.42] 7.31 [7.25-7.38] 0.27 Δ ph plasmatique -0.01 [-0.04-0.11] -0.01 [0.06-0.02] 0.40 Δ PaCO 2 (mmhg) 1 [-6-4] -1 [-3-5] 0.90 Δ Bicarbonate (mmol.l -1 ) 0 [-2-4] -1 [-3-1] 0.15 Δ Excès de base (mmol.l -1 ) 0 [-2-5] -7 [-10- -4] 0.25 Δ Lactate (mmol.l -1 ) -1 [-1-0] -1 [-1-0] 0.43 ph urinaire 6 [6-6] 5 [5-6] 0.03* Les valeurs sont exprimées en médiane (25 ème -75 ème percentile), Le test des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé.! p

Fonc/on rénale à 24 heures Groupe cristalloïde balancé Groupe sérum salé p Diurèse totale (ml.kg -1.h -1 ) 0.27 [0.15-0.37] 0.35 [0.23-0.65] 0.17 Diurèse H0-H12 (ml.12h -1 ) 215 [53-328] 333 [160-1010] 0.12 Diurèse H12-H24 (ml.12h -1 ) 215 [143-395] 302 [58-858] 0.45 Δ Urée plasmatique (mmol.l -1 ) 4 [2-5] 3 [2-5] 0.21 Δ Créatinine plasmatique (µmol.l -1 ) 60 [21-93] 57 [25-96] 1 Δ Urée urinaire (mmol.l -1 ) 4 [-21-41] -38 [-92-18] 0.16 Δ Créatinine urinaire (mmol.l -1 ) 1 [-1-2] -8 [-5- -1] <0.01* Clairance de la créatinine (ml.min -1 ) 18.2 [8.7-44.1] 19.8 [3.2-61.2] 0.97 Δ Clairance de la créatinine (ml.min -1 ) 1.5 [-13.3-24.5] -2.4 [-56.4-20.9] 0.52 Les valeurs sont exprimées en médiane (25 ème -75 ème percentile), Le test des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé.!

Fonc/on rénale à 24 heures Groupe cristalloïde balancé Groupe sérum salé p Diurèse totale (ml.kg -1.h -1 ) 0.27 [0.15-0.37] 0.35 [0.23-0.65] 0.17 Diurèse H0-H12 (ml.12h -1 ) 215 [53-328] 333 [160-1010] 0.12 Diurèse H12-H24 (ml.12h -1 ) 215 [143-395] 302 [58-858] 0.45 Δ Urée plasmatique (mmol.l -1 ) 4 [2-5] 3 [2-5] 0.21 Δ Créatinine plasmatique (µmol.l -1 ) 60 [21-93] 57 [25-96] 1 Δ Urée urinaire (mmol.l -1 ) 4 [-21-41] -38 [-92-18] 0.16 Δ Créatinine urinaire (mmol.l -1 ) 1 [-1-2] -8 [-5- -1] <0.01* Clairance de la créatinine (ml.min -1 ) 18.2 [8.7-44.1] 19.8 [3.2-61.2] 0.97 Δ Clairance de la créatinine (ml.min -1 ) 1.5 [-13.3-24.5] -2.4 [-56.4-20.9] 0.52 Les valeurs sont exprimées en médiane (25 ème -75 ème percentile), Le test des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé.!

Evolu/on de la fonc/on rénale pendant 24 heures Classifica/on de RIFLE de l inclusion à 12 heures et de 12 à 24 heures Groupe cristalloïde balancé Failure Injury Risk H0-H12 H12-H24 Chaque valeur est représentée par un point. Le test de Fisher a été u3lisé. *p<0.05.

Evolu/on de la fonc/on rénale pendant 24 heures Classifica/on de RIFLE de l inclusion à 12 heures et de 12 à 24 heures Groupe cristalloïde balancé Groupe sérum salé * * Failure Injury Risk H0-H12 H12-H24 H0-H12 H12-H24 Chaque valeur est représentée par un point. Le test de Fisher a été u3lisé. *p<0.05.

Discussion A la phase ini3ale du choc sep3que, l impact à court terme du remplissage vasculaire par un soluté balancé versus le sérum salé isotonique serait mineur sur l équilibre électroly3que mineur sur l équilibre acido-basique protecteur de l aheinte rénale (Classifica3on de RIFLE)?

Discussion Points forts Etude physiologique pilote. Popula3on homogène Propor3ons de soluté balancé > 60% Limites de l étude Rétrospec3f Nombre de pa3ents Volume de remplissage faible Evalua3on à court terme (24 heures)

Perspec3ves Informa/ons nécessaires pour réaliser un essai contrôlé randomisé U/liser exclusivement les solutés étudiés. U/liser des volumes de remplissage vasculaire plus importants. Analyser les effets sur une période plus longue.

Merci de votre ajen/on