Analgésie postopératoire pour chirurgie lourde du genou. Lyes CHERFI

Analgésie postopératoire pour chirurgie lourde du genou Lyes CHERFI

Cas clinique : chirurgie du genou Mme S.N, âgée de 63 ans, Antécédents : - Diabète depuis 2 ans, sous metformine (glucophage) - Douleur sous morphine orale - Dépression remontant à 3 ans, stabilisée sous TRT Consultation d anesthésie - Interrogatoire retrouve une patiente inquiète, s interrogeant sur la PEC de sa douleur postopératoire - Examen physique est dans les limites de la normale, hormis un rachis lombaire soudé

Cas clinique : chirurgie du genou PEC / DPO Préopératoire, - Prégabaline, 150 mg - Paracétamol injectable, 1g en 15 min - Parecoxib, 40 mg IV 30 min avant chirurgie - Bloc sciatique single shoot, ropivacaine 0.375%, - Bloc fémoral continu, ropivacaine 0.375%, bolus puis, relais 20 min après par ropivacaine 0.2%,

Cas clinique : chirurgie du genou PEC / DPO Peropératoire, - Kétamine, débuter après induction (0.5mg/Kg IV), relais 0.25mg/Kg/H, arrêt 30 min avant réveil - Déxaméthasone, 8mg en IVD - Entretien du bloc fémoral, administration continue - Infiltration périarticulaire (avant et après pose de la prothèse) - Réduire les doses de morphiniques peropératoire

Cas clinique : chirurgie du genou PEC / DPO Postopératoire, - Paracétamol, 1g IVL/6H., relais forme orale dès que possible - Parecoxib 40mg IV chaque 12H durant 3J. - Bloc fémoral /continue, ropivacaine 0.2%, 5 à 6 ml/h, 3 à 5 jours - PCA morphine, si douleur 50/100 mm sur l EVA

Le point sur la DPO.. Genou

Pain intensity on the first day after surgery 1 Worse Pain Intensity Obstetrics (n=881) Orthopedics, Traumatology (n=30,823) General Surgery-Abdominal (n=13,696) Neurosurgery (n=1,234) Cardiothoracic Surgery (n=525) Gynaecology (n=4,871) Ear-Nose-Throat Surgery (n=1,929) General Surgery-Non-Abdominal (n=10,603) Oral and Maxillofacial Surgery (n=542) Vascular Surgery (n=1,497) Urology (n=3,003) Eye Surgery (n=104) 0 2 4 6 8 10 Numeric Rating Scale (NRS) 1. Adapted from Gerbershagen HJ et al. Anesthesiology. 2013;118(4):934-944.

La DPO évaluée sur 3J, reste élevée

La DPO (EVA 40 mm, modérée à sévère) à J1 J3 - PTH : 47% 11% - PTG : 58% 43%

La DPO (EVA 40 mm, modéré à sévère) à J1 J3 - PTH : 47% 11% - PTG : 58% 43%

Mécanismes de la DPO

La chirurgie : inflammation +++ et lésions nerveuses périphériques allodynie et Hyperalgésie Hyperalgésie primaire (périphérique: zone inflammatoire) Hyperalgésie secondaire (centrale: SNC) Conditionne Intensité DPO Origine des DCPC Sensibilité accrue à un stimulus douloureux Douleur produite par un stimulus non nociceptif

La chirurgie : inflammation+++ et lésions nerveuses périphériques allodynie et Hyperalgésie Agents antihyperalgésiques: Kétamine gabapentinoides (-) Hyperalgésie primaire (périphérique: zone inflammatoire) Hyperalgésie secondaire (centrale: SNC) (-) Conditionne Intensité DPO Origine des DCPC Sensibilité accrue à un stimulus douloureux Douleur produite par un stimulus non nociceptif

Retentissement de la DPO Dysfonctions cognitifs postopératoires (sujet âgé) Prolonge la durée de convalescence Retarde la récupération fonctionnelle Risque d enraidissement articulaire Syndromes douloureux chronicisés (DCPC) J Guay. Pain Med 2006 Y Wang. Am J Geriatr Psychiatry 2007

Place de l APO dans la réhabilitation améliorée en chirurgie prothétique (Hanche, Genou) H. Beloeil, Le praticien en AR, 2007

Bandholm T and al. Arch Phys Med Rehabil. 2012

Attentes d une APO Prévenir l allodynie et l hyperalgésie Soulager la DPO passive et active (++) Améliorer la réhabilitation postopératoire (Kinésithérapie.) Eviter la chronicisation de la DPO

Analgésie préventive Associe toute action anti-hyperalgésique et anticipatrice de la APO Action anti-hyperalgésique : Kétamine, Gabapentinoides, Mg, Néfopam, Lidocaine IV et AINS Analgésie par anticipation : AINS sélectifs (anti-cox 2) et non sélectifs, paracétamol

Analgésie préventive Jianda X and al. Sci Rep. 2016 2 groupes PTG - Preemptive analgesia + Analgésie multimodale vs Analgésia multimodale - Résultats : meilleure analgésie, meilleure récupération fonctionnelle, marche plus rapide /Gpe preemptive analgésie

Moyens et pertinences

Moyens et pertinences 1 Analgésie par voie locorégionale

Genou Innervation complexe

Techniques... Résultats... Limites 1 Voie péridurale 2 Voie intrathécale 3 Blocs nerveux périphérique 4 Analgésie intra-articulaire

1 Voie péridurale La règle est l association AL + Morphiniques Excellente analgésie et facilite la kinésithérapie Mais limitée par la nécessité, - Surveillance étroite - Sondage urinaire, tout au long de son utilisation

1 Voie péridurale Etude Williams, APD vs Analgésie systémique 262 patients PTG répartis en 2 groupes - Groupe 1: APD - Groupe 2: Analgésie systémique stricte Protocole : - J1; mobilisation passive continue - J2; lever du patient + kinésithérapie + déambulation avec appui Résultats : meilleure récupération /APD - Montée assistée des escaliers (7.9 vs 9.5J; p 0.002) - Flexion du genou à 90o (6.9 vs 7.8J; p 0.03) Williams-Pusso P. and al. Clin Orthop 1996

2 Voie intrathécale Durée d action limitée Risque de dépression respiratoire intensité de l analgésie Efficacité maximale F. Aubrun, AFAR, 2010

3 Blocs nerveux périphériques Très largement autres techniques Protocole : Bloc sciatique single-shoot + Kt fémoral (ou iliofascial ou au canal des adducteurs) Etude Ganapathy 62 PTG bénéficiant PCA-IV + AINS + cathéter ilio-fascial (Placebo vs bup) durant 48H Meilleure récupération + épargne morphinique si Bup. NB: plusieurs autres études avec cathéter fémoral ont retrouvé les mêmes avantages Salinas FV and al. Anesth Analg 2006 Watson MV and al. Reg Anesth Pain Med 2005 Serpell MG and al. Anaesthesia 1991 Mallany JM and al. Reconstruction arthroscopy 1993 Ganapathy S and al. Anesth Analg 1999 Capdevilla X and al. Anesthesiology 1999 Ilfeld BM and al. Anesthesiology 2008

4 Analgésie intra-articulaire Les Anesthésiques locaux AINS Jusqu à 200-300 ml de Ropivacaine 0.2% + adrénaline +AINS Nette amélioration de l APO et de la marche en postop. Comparativement à - Analgésie systémique - Analgésie péridurale et BNC D autres études retrouvent la même efficacité que la morphine intrathécale mais une moins bonne analgésie /bloc fémoral Toftdahl K and al. ACTA orthop 2007 Andersen KV and al. ACTA orthop 2007 Carmli F. and al. BJA 2010 Dauri M and al. Reg Anesth Pain Med NB : La morphine est proposée en association avec les AL

4 Analgésie intra-articulaire Cathétérisme intra-articulaire Rasmussen Cathéter intrathécale après PTG : perfusion ropivacaine + morphine Résultats : - Baisse de la consommation morphine IV - Meilleur résultat fonctionnel - Durée d hospitalisation plus courte NB: plusieurs autres études ont confirmé ce résultat, notamment avec les AL +AINS Rasmussen S and al. Acta Orthop Scand 2004

4 Analgésie intra-articulaire Cathétérisme intra-articulaire Séries courtes, ne pouvant évaluer le risque infectieux Rasmussen S and al. Acta Orthop Scand 2004

4 Analgésie intra-articulaire Cathétérisme intra-articulaire? Séries courtes, ne pouvant évaluer le risque infectieux Rasmussen S and al. Acta Orthop Scand 2004

Moyens et pertinences 2 Analgésie par voie systémique

1 Le paracétamol Systématiquement associé aux autres antalgiques Action synergique avec AINS, Morphiniques. 2 Les AINS et les coxibs Plus efficaces si utilisés précocement (phase inflammatoire) Particulièrement efficaces en cas de chirurgie articulaire La voie IV PO Mais, - Risque rénale chez le sujet âgé - Nécessité d une utilisation multimodale

3 groupes de 50 patients chacun, opérés pour PTG, recoivent durant 2 semaines + morphine PCA - Grpe 1 : myorelaxant + celebrex - Grpe 2 : celebrex seul - Grpe 3 : placebo

Morphine consumption (mg) from 0-24h Single dose pre-operative use in hip or knee replacement surgery Pre-operative single-dose administration (1h before induction) of IV parecoxib 40 mg reduces post-operative pain and morphine consumption following hip or knee replacement surgery 1 40 30 20 10 Randomised, placebo-controlled study of 120 patients versus celecoxib 400 mg PO * * PO vs IV 0 Placebo (n = 40) Celecoxib 400 mg PO (n = 40) Parecoxib 40 mg IV (n = 40) *p 0.05 vs. placebo 1. Adapted from Ittichaikulthol W et al. J Med Assoc Thai. 2010;93(8):937-942.

Patients (%) Parecoxib 40 mg IV is as effective as ketorolac 30 mg after knee replacement Randomised, double-blind, parallel group study in 208 patients p < 0.05 among treatment groups 1. Rasmussen GL et al. Am J Orthoped. 2002;336-343.

Mean total morphine consumption over 24 hours (mg) Parecoxib reduces morphine consumption after knee replacement Parecoxib 20 mg b.i.d. and 40 mg b.i.d. reduced total morphine consumption by 15.6% and 27%, respectively 1 Study medication was administered at the completion of surgery, then 12, 24 and 36h after the first dose 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 *p < 0.05 vs. placebo Randomised, double-blind, multiple-dose study in 195 patients undergoing total knee replacement Placebo (n=63) * Parecoxib 20 mg (n=65) Parecoxib 40 mg (n=67) 1. Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. *

3 La morphine PCA : la technique d administration optimale Bonne adaptation à la variabilité intra- et inter-individuelle Mais, - peu efficace au moment de la kinésithérapie - effets secondaires +++ (1/2 patients), N-V, rétention urinaire, sédation - Facilite la chronicisation de la douleur (DCPC)

4 Autres moyens Néfopam Tramadol Gabapentinoides Kétamine

Pourquoi une association médicamenteuse?

Préopératoire - Prégabaline - Paracétamol - Parecoxib - AL/tronculaire Cerveau Moelle Nocicepteur

Préopératoire - Prégabaline - Paracétamol - Parecoxib - AL/tronculaire Cerveau Peropératoire - Entretien bloc F - Infiltration péri-articulaire - Déxaméthasone - Kétamine Moelle Nocicepteur

Préopératoire - Prégabaline - Paracétamol - Parecoxib - AL/tronculaire Cerveau Peropératoire - Entretien bloc F - Infiltration péri-articulaire - Déxaméthasone - Kétamine Moelle Nocicepteur Postopératoire - Parecoxib - Paracétamol - Entretien AL - Morphine

Préopératoire - Prégabaline - Paracétamol - Parecoxib - AL/troculaire Cerveau Peropératoire - Entretien bloc F - Infiltration péri-articulaire - Déxaméthasone - Kétamine Moelle Nocicepteur Postopératoire - Parecoxib - Paracétamol - Entretien AL - Morphine

Concept d analgésie multimodale Oligo-analgésie

Concept d analgésie multimodale Oligo-analgésie Analgésie multimodale Plusieurs molécules Plusieurs techniques Sites différents

Concept d analgésie multimodale Naissance du Concept : 1990 (Kehlet1, Dahl) Fondements du concept : 3 connaissances 1 Mécanisme nociceptif complexe (excès de nociception avec forte composante inflammatoire + neuropathique): analgésie monomodale insuffisante +++ 2 Effets IIaires des morphiniques: liés à la dose (monomodale ++); 3 Action synergique : Action sur différents sites; meilleure efficacité (y compris mobilisation) 1 Kehlet H. BJA 1989)

Concept d analgésie multimodale Oligo-analgésie Analgésie multimodale Plusieurs molécules Plusieurs techniques Sites différents Analgésie multimodale Physiothérapie Alimentation précoce Mobilisation précoce Retour à la vie sociale PEC multimodale

Proposition d un protocole d APO

Protocole d APO après PTG Analgésie pré- et per-opératoire PROSPECT Recommandations, 11-2016 Evaluation préop du patient AG + BF préop RA (AL) + BF préop RA (AL+Morp) (non recommandée en 1 ère intention) Pas de supériorité d une technique/autre

Protocole d APO après PTG Analgésie postopératoire Analgésie pré- et per-opératoire PROSPECT Recommandations, 11-2016 Evaluation préop du patient AG + BF préop RA (AL) + BF préop RA (AL+Morp) (non recommandée en 1 ère intention) Pas de supériorité d une technique/autre BFC EVA 50mm Analgésie systémique : paracétamol + AINS conventionnels ou anti-cox2 sélectif + PCA morphine EVA 50mm Analgésie systémique : paracétamol AINS conventionnels ou anti-cox2 sélectif opioïdes faibles

Conclusion L analgésie périopératoire /PTG doit s inscrire dans une PEC multimodale L analgésie multimodale est la règle La base commune comprend au moins : paracétamol + AINS L ALR reste le gold standard +++/ cadre multimodale Le choix de la technique dépend de - Présence de FDR d hyperalgésie (action anti-hyperalgésique) - Présence de co-morbidités (CI) - Les moyens et expertise de l équipe soignante