INTERET DE LA VACCINATION ANTI ROUGEOLEUSE A PROPOS D UNE OBSERVATION

INTERET DE LA VACCINATION ANTI ROUGEOLEUSE A PROPOS D UNE OBSERVATION Mémoire d AFS de Médecine Interne Présentée par : M r RAVELOSON Freddie H.R. Président : Professeur Olivier AUMAITRE Juges : Professeur Elisabeth VIDAL Professeur Daniel ADOUE Professeur Patrick MERCIE

Plan Introduction Rappel sur la rougeole Observation Discussion Conclusion

Introduction Maladie encore meurtrière 700 000 décès par an dans le monde, dont plus de la moitié en Afrique En France: 300.000 cas/an en 1985;10 400 cas en 2003 et 4448 en 2004. Majorité des cas: absence vaccination Gravité: complications neurologiques

Rappel (1) Clinique (1) Incubation: 7 à 18 jours Invasion: 2 à 4 jours, soit Brutal: fièvre 39 + catarrhe Progressif: céphalée, troubles sommeil Koplik +++: blanc bleuâtre punctiforme, base érythémateuse rouge brillant = pathognomonique

Rappel (2) Clinique (2) Exanthème: 14 jours après le contage éruption érythématomaculeuse, éléments roses ou rouges, arrondis, de contours irréguliers < 1 cm de diamètre, distincts les uns des autres + intervalles de peau saine s effacent à la pression évolution descendante

Rappel (3) Complications Neurologiques Encéphalite infectieuse ou encéphalomyélite aiguë disséminée 3 à 6 jours après éruption recrudescence T + signes neurologiques Sérologie: Ac IgG et surtout IgM élevés IRM: hypersignaux sub blanche en pondération T2 Autres: PESS, encéphalite retardée, Autres complications: respiratoires, digestives

Rappel (4) Diagnostic Clinique +++: «center for disease control» (CDC): éruption généralisée maculopapuleuse durant 3 jours ou plus, et au moins un des signes suivants : toux, coryza, conjonctivite, fièvre 38,3 C Diagnostic biologique nécessaire si éruption atypique fébrile bilan étiologique encéphalite ou méningoencéphalite aiguë Biologie: anticorps IgM spécifique

Rappel (5) Traitement Curatif = Ø Formes non compliquées: symptomatique Formes graves: Ribavirine? Préventif Vaccination Immunoglobuline

Observation (1) Etat civil et antécédent M lle A..D, 24 ans, élève sage-femme Fille d un médecin Non vaccinée contre la rougeole Histoire de la maladie Six jours avant hospitalisation: éruption maculopapuleuse d évolution descendante fébrile Puis syndrome méningé

Observation (2) Signes cliniques Fièvre 39 C Syndrome méningé sans focalisation Eruption maculo-papuleuse prédominant aux membres supérieurs, à l abdomen et au thorax Appareils cardio-pulmonaires: RAS Globe vésicale 750ml après sondage

Observation (3) Signes paracliniques (1) Ponction lombaire après TDM cérébrale normale Eau de roche Cytologie: 402 éléments, neutro = 64 %, lympho = 21 %, mono = 15 % Chimie: chlore =119 mmol/l, glu = 0,57 g/l, prot = 0,91 g/l Biochimie: CRP plate, glycémie 1,08g/L Sérologies virales et PCR négatives

Observation (4) Au total: méningite Rougeoleuse? Bactérienne? Traitement Céfotaxime IV + réanimation Évolution Coma IRM cérébrale

Observation (5) IRM hypersignal en FLAIR cortico sous-corticales, prédominant au niveau des régions basifrontales, temporales internes et insulaires Lésions de méningoencéphalite infectieuse

Observation (6) Traitement ou non par la Ribavirine?? Demander l accord de l AFSSAPS mais en plus, nous n en disposons pas du produit À J3 réveil mais avec paraplégie et rétention urinaire sérologie rougeole revenue positive IRM médullaire

Observation (7) IRM médullaire myélite cervicale de C2 à C7, en plages.

Observation (8) À J4 Récupération partielle paraplégie Renoncer à la Ribavirine Convalescence dans un centre de rééducation motrice Évolution favorable avec récupération totale après deux mois

Discussion (1) Intérêt de notre cas: méningo-encéphalite rougeoleuse actuellement rare en France et dans autres pays développés gravité de la rougeole en l absence de vaccination

Discussion (2) Épidémiologie Littérature: Survenue habituelle en hiver et printemps Notre cas: fin avril Transmission en milieu professionnel: 4-10 % aux USA en 1994 et 1998, En France, 2 cas de rougeole chez des soignants en 2005-2007 dont un médecin Notre patiente est élève sage-femme

Discussion (3) Clinique Incubation: difficile à déterminer chez notre patiente Griffin: 8 à 12 j, Krugmann: 10 à 14j, Mason: 7 à 18j 7 à 18 jours. Signe de Koplick = pathognomonique, apparait deux jours avant l éruption selon Muscat M. et coll., non retrouvé car patiente en phase éruptive.

Discussion (4) Absence de vaccination et signes de gravité Notre patiente n était pas vaccinée complications neurologiques Littérature: Bonmarin et coll.: plusieurs cas d encéphalites, taux de vaccination entre 10 20 % (1983) Makhene et coll.: 9 % de cas d encéphalite rougeoleuse la plupart des patients non vaccinés

Discussion (5) Traitement forme grave: intérêt de la Ribavirine? Nous n en disposons pas Gururangan S. et coll.: succès utilisation voie IV et aérosols chez deux malades immunodéprimés Mustafa MM. et coll.: succès dans un des deux cas d encéphalite subaiguë chez des malades immunodéprimés traités par ribavirine par voie intraveineuse

Discussion (6) Prophylaxie Vaccination +++: recommandation 2008 Association ROR Début: nourrissons de 12 mois Rappel entre 13 et 24 mois Autres Nourrissons gardés en collectivité: 9 ème mois cas groupés ou épidémies Immunoglobulines polyvalentes en postexposition

Discussion (7) Intérêts de la vaccination (1) Taux de séroconversion: 90 100 % Reinert P. et coll. (étude de 35 ans): vaccination éviter près de 1,4 million d otites moyennes aiguës, 590 000 pneumonies, 16 800 encéphalites responsables de plus de 5000 séquelles neurologiques, 170 cas de pan encéphalite subaiguë sclérosante et 11 500 décès

Discussion (8) Intérêts de la vaccination (2) Otten M. et coll. (entre 2000 et 2003): plus de 82 millions d enfants vaccinés et suivis en Afrique sub-saharienne nombre de cas à diminué de 91 % nombre de décès passé de 454000 à 90043 (baisse de 20 % /an) Après un programme de vaccination, Au Cambodge le nombre de cas passait de 12237 en 2000 à 264 en 2005 Au Vietnam:16512 en 2000 à 410 en 2005

Conclusion L éradication de la rougeole est possible : maladie strictement humaine, pas de porteurs sains ni de réservoir animal ou environnemental, tests diagnostiques fiables, vaccins efficaces et stratégies applicables et sûres nous avons démontré des exemples réussis d élimination prolongée dans plusieurs pays ou régions

Merci de votre aimable attention

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