INSCRIPTION SCOLAIRE PÔLE OUEST RENTREE 2017/2018 Formulaire d inscription dans une école maternelle ou élémentaire publique du Pôle Ouest Nom de l enfant : Prénom :... Sexe : M F Date de naissance :... Lieu :... Age :... Nom et adresse de l école fréquentée actuellement...... Classe fréquentée actuellement :... RESPONSABLES LEGAUX ADULTE 1 Père Mère Autre NOM marital : Prénom :. Nom de jeune fille : Autorité parentale : Oui Non Adresse...... Code Postal et Commune...... domicile. portable travail... Situation familiale : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé Concubin Nom et adresse de l employeur...... ADULTE 2 Père Mère Autre NOM marital : Prénom :. Nom de jeune fille : Autorité parentale : Oui Non Adresse...... Code Postal et Commune...... domicile. portable travail... Situation familiale : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé Concubin Nom et adresse de l employeur......
FRERES et SŒURS Nom et prénom Date de naissance Etablissement fréquenté Classe Fréquentée VACCINATIONS OBLIGATOIRES Date du vaccin et rappel D.T POLIO :... PERSONNE A APPELER EN CAS D URGENCE * Nom... Prénom... domicile :... portable... travail... * Nom... Prénom...... domicile :... portable... travail... INSCRIPTION SCOLAIRE Rentrée en Septembre Rentrée en Janvier Etablissement scolaire souhaité :... Classe demandée :... Je soussigné(e). certifie sur l honneur l exactitude des informations portées sur ce document. Date : Signature : CADRE RESERVEE A L ADMINISTRATION DECISION DE LA COMMISSION CHARGEE DE L EXAMEN DES DEMANDES D INSCRIPTIONS SCOLAIRES DU PÔLE OUEST : Inscription à l Ecole Maternelle Les Prés Verts (Châtelais)... Inscription à l Ecole Maternelle René Brossard (Noyant La Gravoyère)... Inscription à l Ecole Maternelle Geneviève Verger (Nyoiseau)... Inscription à l Ecole Elémentaire Les Prés Verts (Châtelais)... Inscription à l Ecole Elémentaire René Brossard (Noyant La Gravoyère)... Inscription à l Ecole Elémentaire Geneviève Verger (Nyoiseau).... Pour information, l application informatique «Base-élèves premier degré» est utilisée en conformité avec la réglementation de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).
DOCUMENTS A FOURNIR POUR L INSCRIPTION Le formulaire d inscription dûment complété, daté et signé Une copie du livret de famille (Etat civil du Père, Etat civil de la Mère, Etat civil de l enfant concerné) Une copie de la page «vaccinations» du carnet de santé Un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois La dérogation signée du Maire délégué de la Commune de résidence si vous êtes domiciliés dans une commune extérieure au Pôle Ouest de la commune de Segré en Anjou Bleu ATTENTION : L inscription de votre enfant dans une école ne sera prise en compte qu à réception du dossier complet et après examen par la Commission chargée d étudier les demandes. ****************** Votre dossier complet est à déposer à la Mairie de la commune déléguée de résidence. POUR TOUS RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES ET PRISE DE RENDEZ-VOUS : Aline GATINEAU Service Scolaire 02.41.92.26.65
Inscriptions Scolaires 2017/2018 Pôle Ouest Pour les enfants devant quitter l école maternelle, il est nécessaire de faire une demande d inscription scolaire au Pôle Ouest de la Mairie de Segré en Anjou Bleu pour une entrée dans une école élémentaire. A cet effet, je vous remercie de bien vouloir compléter le document joint et fournir une photocopie des justificatifs demandés. résidence. Une fois votre dossier complet, il convient de le déposer à la Mairie de la commune déléguée de votre Pour tous renseignements complémentaires et prise de rendez-vous : Aline GATINEAU Service Scolaire 02.41.92.26.65
Carte de sectorisation scolaire En bleu : Pôle Ouest Ecoles publiques de Noyant-la Gravoyère, Nyoiseau et Châtelais En vert : Pôle Centre Ecoles publiques de Segré En orange : Pôle Est Ecoles publiques de Louvaines, Saint Martin du Bois et du RPI Les 3 Plumes