Anatomie topographique du tronc

02/11/2015 COLLINEAU Bérénice L2 CR : PAYRASTRE Clémentine Anatomie Pr CHAMPSAUR 12 pages Anatomie topographique du tronc Plan A. Organisation des différents segments du tronc I. Étage thoracique II. Étage abdominal III. Pelvis B. Détails des coupes anatomiques des différents segments du tronc I. Coupe de l'étage thoracique II. Coupe de l'étage abdominal C. Coupes en scanner I. Etage thoracique II. Etage abdominal A. Organisation des étages du tronc Fig 1 : Vue sagittale du tronc 1/12

Le tronc est limité : en haut au niveau du manubrium sternum à la hauteur de TH2 en avant par le sternum et la paroi antérieure en arrière par le rachis et la paroi postérieure. Il est divisé en différents segments simples : le THORAX contenant la cavité thoracique séparée de la cavité abdominale par le diaphragme L'ABDOMEN le PELVIS qui ne connait aucune séparation réelle avec l'abdomen et le PÉRINÉE limité en haut grâce à la présence du lévator ani ou muscle releveur de l'anus. On a donc une division sagittale simple : thorax, abdomen, pelvis avec comme cloison le diaphragme et le releveur de l'anus. Il existe l'espace infra-mediastinal postérieur qui est un espace particulier appartenant au thorax et se trouvant dans l'angle entre le diaphragme et la paroi postérieure du thorax, lié à la forme du diaphragme dans sa région postérieure et inférieure. (CR : on peut observer cet espace sur une coupe transversale de l'abdomen bien qu'il fasse partie du thorax) I. Organisation du thorax Fig 2 : Coupe horizontale schématique de l'organisation du thorax En arrière on observe une vertèbre, au milieu de façon schématique, le médiastin (contient les gros vaisseaux, cœur...), et de chaque coté la plèvre délimitant les fosses pleuro-pulmonaires. 2/12

II. Organisation de l'abdomen Fig 3 : Coupe horizontale schématique de l'organisation de l'abdomen En arrière, on obersve une vertèbre ainsi que les gros vaisseaux (CR : aorte et veine cave inférieure) et les reins en fonction du niveau de l'abdomen. En avant, la présence des viscères dépend aussi du niveau de la coupe. La paroi musculaire contient les muscles du rachis et les muscles de la paroi. Un élément clé à ce niveau est la séreuse qui correspond au péritoine reliant au niveau d'un méso les feuillets pariétal et viscéral. La séreuse divise la cavité péritonéale de l'espace rétro-péritonéal dans lequel on aura les gros vaisseaux et l'appareil urinaire. III. Organisation du pelvis Fig 4 : Coupe horizontale schématique de l'organisation du pelvis On retrouve 3 espaces entourés des ailes iliaques : en avant l'espace vésical, au centre (de taille variable suivant le sexe) l'espace génital en arrière l'espace rectal, entouré de muscles. L'organisation est donc antéro-postérieure. On doit faire la différence entre ces 3 étages (thoracique, abdominal et pelvis) et savoir les reconnaître. 3/12

B. Détails des coupes anatomiques des différents segments du tronc Pour bien comprendre les coupes (IRM, scanner) on imagine que la personne est devant nous et donc sa gauche et sa droite sont inversées par rapport à nous. I. Étage thoracique a. En TH2 Fig 5 : Coupe horizontale en TH2 En arrière La vertèbre TH2 a ses processus transverses orientés en arrière, un processus épineux et les articulations avec les côtes. L'élément postérieur retrouvé tout le long du médiastin est l œsophage qui fait suite au pharynx et vient se situer en avant du rachis. En schéma, les éléments sont séparés mais en pratique ils sont très proches. L'élément accompagnant l œsophage et qui va être le «guide du médiastin» est la trachée avec l'anneau trachéal en avant et sa membrane en arrière. En avant En fonction des étages du médiastin, on retrouve les vaisseaux. L'élément de séparation du médiastin en terme de hauteur est la crosse de l'aorte ou arc aortique, que l'on doit absolument reconnaître. Au-dessus : on retrouve les éléments artériels et veineux (dans le plan le plus antérieur) qui s'occupent 4/12

de la tête, le cou et les membres thoraciques En-dessous, on voit apparaître une circulation particulière, la petite circulation ou circulation pulmonaire. Remarque 1 : Contrairement à l'étage abdominal où les vaisseaux se situent dans le plan postérieur juste devant le rachis, au niveau du médiastin supérieur, au dessus de la crosse aortique, les éléments veineux sont superficiels et finalement juste derrière le plan osseux composé par le sternum et les cotes Remarque 2 : Ce système ramène donc le sang des deux membres supérieurs, du cou et de la tête. Les points de départ sont donc symétriques, mais la cible n'est pas la même. En effet ce sang veineux est drainé par les troncs veineux brachiaux-céphaliques qui constitueront la veine cave crâniale ou supérieure. Celle ci a une particularité : elle est localisée à droite et est très courte puisqu'elle se jette rapidement dans l'atrium droit. En réalité, les vaisseaux fusionnent mais le tronc veineux brachio-céphalique gauche traverse le médiastin pour rejoindre le droit pour que la veine cave crâniale soit dans l'axe de l'atrium droit. C'est un «y» mais la branche gauche est plus longue et la veine cave supérieure continue dans l'axe du tronc veineux brachio-céphalique droit. Cela a un intérêt en clinique : surtout en réanimation et chimiothérapie Les voies veineuses centrales utilisées dans ces domaines sont les veines subclavières qui se drainent dans ces troncs veineux brachio-céphaliques. Le risque est plus important à gauche qu'à droite car : si on passe à droite, la voie centrale «tombe» directement dans l'atrium droit si on passe par la gauche il y a un risque que la tubulure de la voie remonte dans le tronc brachiocéphalique droit au niveau de cet angle vers le cerveau. En arrière on a les artères carotides qui se sont séparées des subclavières avec une petite nuance : à droite, ces vaisseaux naissent d'un tronc commun : le tronc artériel brachio-céphalique à gauche, ces vaisseaux naissent séparément de la crosse de l'aorte Selon le niveau de la coupe, les 2 artères subclavière droite et carotide droite sont plus ou moins séparées. On retrouve bien latéralement la plèvre et les fosses pleuro-pulmonaires et en avant le sternum. 5/12

b. En TH4 Fig 6: «Coupe des crosses» en TH4 On retrouve les mêmes éléments vus précédemment c'est à dire une vertèbre, l œsophage, la trachée, le sternum, et les fosses pleuro-pulmonaires. On note que l œsophage est légèrement décalé vers la gauche par rapport à la trachée. Au niveau veineux, on a donc la suite des troncs brachiaux-céphaliques : la veine cave crâniale. De l'autre côté on retrouve la crosse de l'aorte qui traverse le médiastin. À sa partie supérieure, on voit apparaître 3 troncs qui vont se développer : le tronc artériel brachio-céphalique l'artère carotide gauche l'artère subclavière gauche On observe au niveau de la veine cave supérieure également une crosse (certes plus petite) qui représente la veine azigos qui se jette dans cette dernière. A ce niveau, il y a des formations ganglionnaires (non représentées) qui se développent en cas d'infection ou de cancer : la chaîne médiastinale antérieure, la chaine latéro-trachéale... 6/12

c. En TH8 Fig 7 : Coupe horizontale du thorax en TH8 En arrière On retrouve une vertèbre avec les processus transverses toujours orientés en arrière pour accueillir les articulations costo-vertébrales. D'autres éléments sont présents dans le médiastin postérieur, devant le rachis : la veine azigos la veine hemiazygos. L'aorte thoracique descendante qui suit la crosse de l'aorte. On a toujours l œsophage mais la trachée s'est arrêtée en bifurquant en bronches souches au niveau de la carène et n'est donc plus présente à partir de TH5. Latéralement Latéralement, on retrouve toujours la plèvre et les poumons. En avant L'élément central est la masse cardiaque centrale orientée de par sa pointe à gauche. On y retrouve les 4 cavités du cœur avec un septum : cavités ventriculaire et auriculaire. 7/12

L'élément le plus postérieur de la masse cardiaque en rapport parfois intime avec l œsophage est l'atrium gauche dans lequel se jettent les 4 veines pulmonaires. Ce rapport peut amener à des compressions de l œsophage dans le cas de certaines insuffisances cardiaques. Le ventricule gauche a une paroi épaisse ++ par rapport à la droite. En regardant les atria, on voit 2 systèmes à 90. Pour l'atrium droit : dans le plan VERTICAL pour la grande circulation,la veine cave supérieure ainsi que la veine cave inférieure se jettent dans l'atrium droit, l'une par le haut et l'autre par le bas Pour l'atrium gauche : dans le plan HORIZONTAL pour la petite circulation, les veines pulmonaires se jettent dans l'atrium gauche II. Étage abdominal a. En TH12 Fig 8 : coupe horizontale de l'abdomen en TH12 8/12

En arrière Compte tenu de la forme du diaphragme, la vertèbre TH12 appartient plus à l'étage abdominal qu'à l'étage thoracique. (CR : on a des coupes thoraco-lombaires mais le diaphragme étant très fin, il n'est pas forcément visible) La vertèbre commence à prendre une morphologie lombaire c'est-à-dire un peu plus large, un peu moins profonde, avec un processus transverse moins orienté vers l'arrière. Il y a encore des les articulations costo-vertébrales même si on se trouve à l'étage abdominal. En pratique on retrouve les piliers du diaphragme en arrière desquels on voit les culs-de-sac pleuropulmonaires. L'aorte n'est pas tout à fait abdominale en TH12 car elle le devient à ce niveau. Elle donne ici un tronc très volumineux appelé le tronc cœliaque qui est un des troncs viscéraux de l'aorte abdominale. En regardant la Fig 3, on a la clé de compréhension des branches de l'aorte. En effet, elle donne trois types de branches : des branches antérieures destinées aux viscères qui sont devant. Elles seront médianes et uniques tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure et artère mésentérique inférieure des branches latérales paires et symétriques pour le rétro-péritoine : artères de l'appareil urinaire, pour les surrénales artères rénales... des branches postérieures pour la paroi les artères lombaires ou lombales qui sont l'équivalent des artères intercostales. On retrouve les reins dont le gauche est plus haut que le droit, ainsi que la glande surrénale droite visible sur cette coupe car se situe au-dessus du rein droit. La veine cave caudale latéralisée à droite est située en avant à ce niveau par rapport à l'aorte. En avant On retrouve comme viscères la glande pancréatique, l'estomac, la rate, l'estomac et le foie. On retrouve aussi une structure vasculaire représentant le tronc porte, l'artère hépatique et le canal cholédoque. Le péritoine Le péritoine est une séreuse qui tapisse la périphérie de la paroi et constitue à ce niveau le péritoine c'est-à-dire le péritoine de la paroi. PARIÉTAL Il va donc venir s'appuyer sur les reins qui sont en arrière et au niveau desquels elle est appelée péritoine parietal postérieur, séparant l'espace rétro-péritonéal de la cavité péritonéale. /!\ il porte le nom de «pariétal» mais ne s'appuie pas réellement sur la paroi qui est constituée des muscles et des os Il effectue un cul-de-sac pour devenir feuillet VISCÉRAL s'appuyant sur le foie. Deux feuillets ou deux lames de péritoine forment normalement un méso quand il transporte des vaisseaux. En avant du foie, ces deux lames de péritoine sont appelés ligament falciforme et participent avec d'autres éléments à la suspension du foie afin qu'il ne s'affaisse pas sous l'effet de son poids. 9/12

Le foie reste donc dans la cavité abdominale en position debout grâce aux ligaments constitués de 2 lames de péritoine qui ont donc un rôle mécanique. (CR : pas de vaisseaux dans ce ligament) Le feuillet viscéral au niveau médial du foie, se continue pour devenir à nouveau péritoine pariétal postérieur en avant du rein puis redevient visceral au niveau du pancréas où se crée une adhérence appelée le fascia de Treizt droit. Il contourne le pancréas pour se placer à sa face antérieure puis vient tapisser la face antérieure de la rate et la face postérieure de l'estomac. En se détachant de l'estomac pour aller vers le foie, il va encercler le tronc porte accompagné de l'artère hépatique et du canal cholédoque correspondant au pédicule hépatique formant ainsi le petit omentum. Puis il recouvre la face antérieure de l'estomac, la face postérieure de la rate et enfin la face postérieure du pancréas pour former à nouveau une adhérence appelée fascia de Treitz gauche. Le recessus entre l'estomac et le pancréas est appelé arrière cavité des épiploons. A plusieurs niveaux, il y a 2 lames séparant plusieurs éléments qui forment des ligaments (où peuvent se trouver des vaisseaux contrairement à celui en avant du foie) : le ligament gastro-splénique le ligament pancréatico-splénique le petit omentum CR : Les ligaments gastro-splénique et pancréatico-splénique portent des vaisseaux. b. En L2 Fig 9 : coupe horizontale de l'abdomen en L2 10/12

En arrière On retrouve vertèbre, aorte, veine cave caudale Cette coupe passe par le hile du rein droit par lequel entrent l'artère rénale droite et la veine rénale droite, formant ainsi le pédicule rénal droit. On observe le parenchyme du rein gauche. L'artère rénale gauche et la veine rénale gauche se situent au dessus de la coupe car le rein gauche et plus haut. La veine cave inférieure étant latéralisée à droite, la veine rénale droite sera plus courte et la veine rénale gauche plus longue. Ceci a un intérêt clinique. En effet, le cancer du rein n'est pas rare et envahit souvent la veine rénale jusqu'à, la veine cave inférieure dans les cas les plus graves. Donc un cancer du rein droit envahit plus vite la veine cave caudale et est donc plus grave qu'un cancer du rein gauche. En avant On retrouve encore du parenchyme hépatique, la tête du pancréas qui va venir se mouler sur le 2ème duodenum. On voit aussi le 4ème duodenum et en avant le colon transverse. Le péritoine Le péritoine va tapisser la paroi et il n'y a plus le ligament falciforme à ce niveau. Le péritoine pariétal postérieur vient tapisser en avant l'arrière de la tête du pancréas et en arrière s'appuie toujours sur les reins. Il forme le mésocolon transverse et le méso du 3ème duodenum. En L2, on note l'abouchement du canal cholédoque qui vient se jeter dans l'ampoule hépato-pancréatique située dans le 2ème duodenum. Le cholédoque devient alors intra-pancréatique. C. Coupes au scanner Le prof a dit qu'il était en train de construire un site internet d'anatomie où on pourra, d'ici peu de temps (il nous communiquera le lien), faire défiler les images scanners comme il a fait en cours, car c'est sous forme d'animations. I. Etage thoracique Pour comprendre : il faut repérer ce qu'on reconnait déjà et à partir de ces éléments, on repère les autres moins reconnaissables. Quand on ne trouve pas un élément sur un scanner on regarde les images au dessus et en dessous. En effet, on navigue sur un volume. Les 3 troncs partant de l'aorte sont d'avant en arrière le tronc brachio-céphalique, l'artère carotide gauche et l'artère subclavière gauche. Remarque : la trachée et les poumons apparaissent en noir (transparent) car c'est un milieu aérien. 11/12

a. En regardant l'aorte A un moment, on voit en même temps l'aorte ascendante et l'aorte descendante, la crosse étant le sommet. Si on suit l'aorte ascendante on arrive dans le ventricule gauche. On remarque encore l'épaisseur importante de la paroi du ventricule gauche créant une grande différence avec la paroi du ventricule droit. b. En regardant la petite circulation : On voit l'artère pulmonaire qui sort du ventricule droit et se divise en 2 branches. Bizarrement, sur cette coupe, elle est à gauche alors que l'aorte est à droite. Elles sont inversées. En fait, chez l'embryon, l'aorte et l'artère pulmonaire naissent d'un tronc commun qui va se cloisonner secondairement selon une spirale. L'artère qui sort du ventricule gauche (l'aorte) sera à droite alors que l'artère qui sort du ventricule droit (l'artère pulmonaire) sera à gauche puis ces deux artères vont se croiser. Les 4 veines pulmonaires sont très visibles et correspondent à une coupe passant par l'atrium gauche (l'une un peu au-dessus de l'autre). Dès qu'on est dans la petite circulation, on voit bien en coupe car elle se situe dans un plan relativement horizontal. II. Etage abdominal En descendant, on a pendant un moment les poumons en arrière alors qu'on a le foie en avant, ce qui correspond à la partie où le diaphragme est encore présent mais est postérieur. On ne voit pas le diaphragme sauf au niveau de ses pilliers. L'aorte va progressivement s'ouvrir par le hiatus pour devenir abdominale. On voit bien à l'horizontal le tronc porte qui va de l'arrière du pancréas au foie. PS : si jamais vous n'arrivez pas à voir les schémas, envoyez moi un message sur facebook et je vous enverrai les photos 12/12