Le Réveil postanesthésique

Le Réveil postanesthésique Pr F. Sztark, Mars 2014 Aspects réglementaires Les différents phases du réveil Les effets résiduels de l anesthésie Prise en charge du patient en SSPI Les complications du réveil Critères de sortie de la SSPI Spécificités de l ambulatoire Sztark F. DESAR 2014 1

Décret n 94-1050 du 5 décembre 1994 De la surveillance continue post-interventionnelle La surveillance continue post-interventionnelle a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l'état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie. Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie. Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient. Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique. Sztark F. DESAR 2014 2

Décret n 94-1050 du 5 décembre 1994 La salle de surveillance post-interventionnelle est dotée de dispositifs médicaux permettant pour chaque poste installé : a) L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide. b) Le contrôle continu du rythme cardiaque et l'affichage du tracé électrocardioscopique, par des appareils munis d'alarme, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène. c) La surveillance périodique de la pression artérielle. d) Les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour le patient. La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre équipée : D'un dispositif d'alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de survenance de complications dans l'état d'un patient. D'un dispositif d'assistance ventilatoire, muni d'alarmes de surpression et de débranchement ainsi que d'arrêt de fonctionnement. Les personnels exerçant dans cette salle doivent pourvoir accéder sans délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l'appréciation du degré de leur éventuelle curarisation. Sztark F. DESAR 2014 3

Les différentes phases du réveil Réveil immédiat Récupération de la conscience et des réflexes vitaux Évaluation par des scores (Aldrete) Sortie de SSPI Réveil intermédiaire Récupération psychomotrice (coordination sensorimotrice, station debout, marche ) Tests psychomoteurs Retour au domicile Réveil complet Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire, attention, raisonnement, planification ) Vie de relation autonome, prise de décision, conduite automobile Évaluation par des tests cognitifs Sztark F. DESAR 2014 4

Effets résiduels des anesthésiques Dose Concentration Effet Pharmacocinétique Pharmacodynamie 7 propofol (ug/ml) 6 5 4 3 2 Propofol 1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Temps (min) Sztark F. DESAR 2014 5

Élimination des anesthésiques intraveineux Propofol (µg/ml) 3 Ceq 2,5 2 C. plasmatique Ceq /2 1,5 1 1/2 vie contextuelle 0,5 0 Concentration pour : Reprise de la respiration Extubation Reprise de la conscience 0 3 4 5 6 7 Temps (min) Sztark F. DESAR 2014 6

Demi-vie contextuelle Temps de demi-décroissance (min) 120 90 60 30 0 fentanyl alfentanil sufentanil rémifentanil 0 120 240 360 480 600 Durée d administration (min) Hugues et al. Anesthesiology 1992. Bailey JM. Anesth Analg 1997. Sztark F. DESAR 2014 7

Effets résiduels des anesthésiques Effets neurologiques sédation Echelle de sédation 0 : éveillé 1 : somnolent par intermittence 2 : éveillable par des stimulations verbales 3 : éveillable par des stimulations tactiles 4 : comateux Effets respiratoires voir complications Effets circulatoires hypotension +++ Sztark F. DESAR 2014 8

Durée d action des agents anesthésiques Nombre d injections ou durée de perfusion Propriétés pharmacocinétiques des agents Agents à élimination rapide Propofol Desflurane, sévoflurane Rémifentanil, alfentanil Succinylcholine Agents à élimination intermédiaire Isoflurane Sufentanil Curares N.D. sauf pancuronium Agents à élimination longue Fentanyl (en perfusion) Pancuronium Thiopental, midazolam (en perfusion) Sztark F. DESAR 2014 9

Curares et réveil Objectif : décurarisation complète 2 situations : curarisation prolongée curarisation résiduelle Curarisation prolongée absence de récupération, même partielle, de la force musculaire en rapport avec une durée anormalement longue de l action d'un curare Variabilité interindividuelle de la réponse aux myorelaxants Anomalies métaboliques : insuffisance rénale et hépatique Anomalie enzymatique (déficit en pseudocholinestérase et mivacurium) Autres causes (hypothermie, halogénés,...) Sztark F. DESAR 2014 10

Curares et réveil Curarisation résiduelle Absence de restauration complète de la force musculaire de certains groupes de muscles après administration d'un curare Fréquente (surtout avec pancuronium) Dangereuse (12/25 décès secondaires à une dépression respiratoire postopératoire dans l enquête INSERM) Obstruction des VAS (chute de la langue) Inhalation bronchique Diminution de la force inspiratoire et expiratoire maximale (volume courant peut être inchangé) Sztark F. DESAR 2014 11

Curarisation résiduelle Debaene et al. Anesthesiology 2003 37 Sztark F. DESAR 2014 12

Monitorage de la curarisation en SSPI Tests cliniques Lever de tête > 5s Tirer la langue Tests insuffisants Décret n 94-1050 : «Les personnels travaillant dans cette salle (SSPI) doivent pouvoir accéder sans délai au matériel approprié permettant l'appréciation du degré de leur éventuelle curarisation» Monitorage de la curarisation TOF à l'adducteur du pouce, avec évaluation visuelle ou tactile de la réponse : 4 réponses identiques (insuffisant ) DBS : 2 réponses identiques Mesure du rapport T4/T1 (> 0,9) Ex : Levé de tête 8 s 4 réponses identiques TOF DBS T4/T1 (= 0,6) Sztark F. DESAR 2014 13

Curarisation résiduelle Debaene et al. Anesthesiology 2003 Sztark F. DESAR 2014 14

Décurarisation Recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée Attendre d obtenir 4 réponses au TOF Néostigmine 40 µg.kg -1 (20 si T4/T1>0,4) + atropine 15 µg.kg -1 Néostigmine (Prostigmine ) : amp 1 ml à 0,5 mg 5 amp = 2,5 mg Atropine : amp 0,25, 0,5 ou 1 mg Sztark F. DESAR 2014 15

Sugammadex (Bridion ) Sztark F. DESAR 2014 16

Structure par cristallographie d une molécule de rocuronium (A) et d une molécule de sugammadex (B) Encapsulation d une molécule de rocuronium par une molécule de sugammadex

Mécanisme d action du sugammadex curare Ach Estérase Antagonisation conventionnelle Ach Estérase Choline + acetate ACh curare Choline + acetate ACh curare Nicotine AChR Ch Estérase inhibitors (néostigmine) Nicotine AChR Décurarisation par sugammadex Ach Estérase Choline + acetate Curare Stéroïdien ACh ACh, acetylcholine;. ChE, cholinesterase; nachr, nicotinic acetylcholine receptor; Adam JM et al. J Med Chem. 2002;45:1806-1816. Nicotine AChR Molécule hôte => encapsulation du curare au niveau plasmatique Sztark F. DESAR 2014 18

Posologies Pour décurariser un bloc modéré (TOF 2): 2 mg.kg -1 Pour décurariser un bloc profond (PTC= 1-2) : 4 mg.kg -1 T4/T1 0,9 en 3-5 minutes Après une induction en séquence rapide avec de l Esmeron (1 mg.kg -1 ) et impossibilité d intuber et de ventiler dose de secours de 16 mg.kg -1 permet une décurarisation complète en moins de 2 minutes Poids réel ou poids idéal? Sztark F. DESAR 2014 19

Prise en charge du patient en SSPI Sztark F. DESAR 2014 20

Prise en charge du patient en SSPI Compte rendu : Protocole anesthésique Type de chirurgie Complications éventuelles Prescriptions postopératoires Effets résiduels des agents Suivi chirurgical (drain ) Oxygénothérapie Constantes vitales FC, PA, SpO 2, FR, Vt Température Prise en charge des VA Reprise RS Extubation Prise en charge de la douleur Sortie de la SSPI Sztark F. DESAR 2014 21

Complications respiratoires lors de l extubation La dépression respiratoire par obstruction des VAS et l inhalation bronchique sont les plus fréquentes Les causes de l inhalation : par altération des mécanismes de protection trachéale Les causes de l obstruction : agents de l anesthésie, morphiniques post op., poussées HTA, douleur, hypercapnie Les signes cliniques de l obstruction : ronflement, tirage, respiration paradoxale, apnée ( SFAR, 1998) Sztark F. DESAR 2014 22

Obstruction des Voies Aériennes Supérieures Autres causes - Le laryngospasme Réflexe protecteur secondaire à une irritation directe des cordes vocales. Il nécessite un traitement spécifique - Les oedèmes pharyngo-laryngés * Par traumatisme de l'intubation surtout si elle a été difficile * Par traumatisme chirurgical : chirurgie endobuccale ou laryngée * Par gène au drainage veineux ou lymphatique - Chirurgie du cou - Hyperflexion de la tête en position assise - Hématome du cou - Sonde d'intubation de grand diamètre * Par allergie ou œdème angioneurotique - Paralysie et dysfonction des cordes vocales * Par traumatisme chirurgical des récurrents * Par compression du ballonnet * Par adduction paradoxale à l'inspiration Sztark F. DESAR 2014 23

Complications respiratoires associées à l intubation ou à l extubation trachéale N=1005 Induction Extubation bloc Extubation SSPI Toux 1,5 % 6,6 % 3,1 % SpO 2 < 90 1,1 % 2,4 % 2,2 % Laryngospasme 0,4 % 1,7 % 0,8 % VMD 1,4 % - - ID 0,8 % - - Obstruction VAS - 1,9 % 3,8 % > 1 complication 4,6 % 12,5 % 9,5 % Asai et Col BJA 1998 Sztark F. DESAR 2014 24

Facteurs Prédictifs de l'extubation à Risque Une ventilation au masque difficile Une laryngoscopie difficile Une intubation difficile Une intubation impossible Les incidents traumatiques constatés Sztark F. DESAR 2014 25

Facteurs Prédictifs de l'extubation à Risque Les Circonstances Favorisantes La Chirurgie ORL - Thyroïde - Biopsies laryngées - Chirurgie du cou La Chirurgie Maxillo-faciale - Blocage maxillaire La Chirurgie du rachis cervical Autres Facteurs - La durée de l'intubation - Le remplissage per opératoire - La position déclive - L obésité maladie - Les sondes d IT de gros diamètre Sztark F. DESAR 2014 26

Extubation difficile après une intubation difficile (prévue ou non) IMPERATIFS : oxygénation efficace en permanence et réintubation rapide METHODE : dépister sur la filière un obstacle (sous et sus- glottique), un collapsus inspiratoire (test de fuite) STRATEGIE : extubation = ultime étape minimiser le risque en tenant compte du niveau de conscience et de l état respiratoire du patient, l utilisation d un GEC Sztark F. DESAR 2014 27

Conduite Pratique Face à un échec d extubation, non prévu Situation à risque maximum : Une ré-intubation est plus difficile qu'au moment de l'induction Les algorithmes de maintien des voies aériennes, doivent être appliqués : l oxygénation du patient est la priorité (SFAR 2006) La laryngoscopie d évaluation fait le diagnostic de l obstruction La place du masque laryngé est limitée compte tenu de la fréquence des obstructions des voies aériennes Les techniques de ponction transtrachéale doivent permettre d'assurer l'oxygénation de secours Une fois l'oxygénation assurée, la ré-intubation peut être tentée En solution ultime, la trachéotomie chirurgicale sera réalisée sous couvert d'une oxygénation correcte Sztark F. DESAR 2014 28

Critères d extubation Critères Respiratoires respiration régulière pas de tirage volume courant > 6 ml.kg -1 fréquence respiratoire 12 à 25 c/min -1 pression inspiratoire négative < -20 à -30 cmh 2 O SpO 2 >98 % en O 2 pur Patient réveillé Levée du bloc neuromusculaire T4/T1 = 1 Sztark F. DESAR 2014 29

Technique conventionnelle Oxygénation en 100 % pendant quelques minutes Aspirations bucco-pharyngées et bronchiques La manœuvre se déroule en trois temps 2 à 3 larges inspirations dégonflage du ballonnet retrait de la sonde en fin d inspiration (prévention du laryngospasme par élévation du seuil réflexe d adduction des cordes vocales +++) Sztark F. DESAR 2014 30

Le test de fuite Il permet le dépistage d'un œdème de la région glottique Il consiste à faire respirer le patient sonde trachéale bouchée et ballonnet dégonflé : positif si la respiration est possible négatif, prudence : réaliser une laryngoscopie directe (voire une fibroscopie) d'évaluation et utiliser un guide échangeur Il est très sensible (peu de Faux Négatifs) mais peu spécifique (possibles Faux Positifs) Sztark F. DESAR 2014 31

Stratégie Préventive : corticothérapie? - revue systématique de 251 études, seulement 7 incluses (3 adultes, 2 en néonatologie, 3 en pédiatrie) - dexaméthasone IV dose unique la plus utilisée - en néonatologie: taux réintubation réduit seulement chez patients à haut risque et après multiples injections - en pédiatrie: stridor réduit, réintubation inchangée - adultes: taux de stridor et réintubation inchangé ( Cochrane review, 2, 2001) Corticoides pour l extubation en rea? Sztark F. DESAR 2014 32

Stratégie préventive : Le Guide Echangeur Creux (GEC) Le principe est simple : Le GEC est un guide semi-rigide introduit dans la sonde d'intubation puis celle-ci est retirée Le GEC permet : d'oxygéner le patient de faciliter une éventuelle ré-intubation C est une technique potentiellement dangereuse (barotraumatisme) nécessitant un apprentissage et une surveillance Sztark F. DESAR 2014 33

Le Guide Echangeur Creux (GEC) Raccord amovible Luer lock GEC semi-rigide Cook Sztark F. DESAR 2014 34

Synthèse : Conférence d experts SFAR 2006 Les complications respiratoires représentent la cause la plus fréquente des réintubations en postopératoire (grade C) En anesthésie les complications de l extubation sont liées le plus souvent à une obstruction mécanique des VAS ou à une dysfonction respiratoire (grade D) L obstruction mécanique peut être liée à une cause anesthésique (hypotonie résiduelle ) ou à un obstacle sur les VAS ( œdème, laryngospasme..) (grade D) Le risque d obstruction peut être lié à l acte chirurgical (chirurgie céphalique) (grade D) Les situations à risque d échec doivent faire anticiper une stratégie d extubation pour limiter le risque de réintubation en urgence (grade E) L extubation à risque doit être réalisée en présence d un médecin senior (grade E) Les critères conventionnels d extubation doivent être respectés, particulièrement un réveil complet (grade E) L extubation ne peut être envisagée que lorsque la décurarisation est complète (contrôlée par le monitorage du train-de-quatre qui doit être >90%) (grade D) Le retrait de la sonde d intubation doit se faire en fin d inspiration en particulier chez l enfant (grade D) Le test de fuite avant l extubation n est pas justifié quand l intubation a été de courte durée, il n est pas prédictif d une extubation à risque (grade D) Un test de fuite positif associé à une situation d extubation à risque doit inciter à mettre en œuvre une stratégie préventive (grade D) La mise en place préventive d un guide échangeur creux ne peut se justifier que si l accès aux VAS est rendue difficile par l acte opératoire (grade E)

Prise en charge de la douleur postopératoire Importance d une prise en charge optimale de la douleur postopératoire dès la SSPI. Un des critères de sortie de SSPI Evaluation de la douleur Traitement spécifique (titration morphine ) Sztark F. DESAR 2014 36

Douleur postopératoire Analgésie par voie générale Analgésie locorégionale Voie IV dont PCA, Puis relais par voie orale Agents morphiniques - Morphine (titration puis PCA, ) - Tramadol Agents non-morphiniques - Paracétamol, -AINS - Néfopam Blocs centraux Rachianesthésie Péridurale Association opiacés-al Blocs périphériques Anesthésiques locaux (bupivacaine, ropivacaine ) Blocs simples Cathéters périphériques Infiltrations

Antalgiques : les 3 paliers de l'oms I Non opiacés Paracétamol AINS Néfopam II Opiacés faibles Tramadol Codéine Dihydrocodeine Dextropropoxyphène III Opiacés forts Morphine Oxycodone Fentanyl Nalbuphine Buprénorphine Principes du traitement de la DPO : Utilisation en sens inverse pour la douleur aiguë postopératoire Morphine en titration en SSPI Analgésie multimodale (association médicamenteuse : morphine + AINS ) Sztark F. DESAR 2014 38

Principe de la titration morphinique Dose Atteindre le seuil d'efficacité analgésique Seuil Toxique Petites doses répétées Attendre le délai d'action Seuil Analgésique 39 Temps Sztark F. DESAR 2014 39

Protocole de titration SCORE DE SEDATION Supérieur à 1 0 ou 1 EVA 30 EVA > 30 ; EVS = 2 ou 3 FR < 10 c.min-1 FR 10 c.min-1 PAS DE TITRATION Poids < 60 kg : 2 mg de morphine Poids 60 kg : 3 mg de morphine toutes les 5 à 10 min Sztark F. DESAR 2014 40

Principes de la PCA Dose Seuil Toxique Bolus par le patient Période réfractaire Seuil Analgésique TITRATION pour atteindre le seuil d'efficacité 41 Temps Sztark F. DESAR 2014 41

Analgésie contrôlée par le patient Paramètres de la pompe Mode bolus seul par voie i.v. Dose du bolus : 1 mg (0.5-1.5 mg) Période réfractaire : = délai d obtention du pic d analgésie (5 à 10 minutes pour la morphine) Dose limite horaire ou des 4 heures = paramètres de surveillance (20 à 30 mg /4h) (Non indispensable) Nécessité d établir des protocoles d administration, de surveillance et de conduite à tenir en cas de complication Sztark F. DESAR 2014 43

Complications du réveil Sztark F. DESAR 2014 44

Complications du réveil Réveil = période à haut risque Effets d'une récupération incomplète de l'anesthésie Conséquences de l'acte chirurgical Enquête INSERM 1978-1982 198 103 anesthésies Décès ou comas liés à l anesthésie 1/8000(1/23000 chez le sujet ASA 1) 42% des accidents au cours du réveil (la moitié pendant la 1 ère heure) Sztark F. DESAR 2014 45

Enquête SFAR INSERM mortalité anesthésique 1999 En 1999, près de 8 millions d'actes d'anesthésie ont été effectués contre 3,6 millions en 1980. Le nombre de décès directement imputables à l'anesthésie en 1999 était de 53 (soit un pour 145 000 ou 7 décès par million d'anesthésie). Celui des décès indirectement liés a été évalué à 366 (soit un cas pour 21 000 anesthésies). La mortalité liée à l'anesthésie a diminué d'un facteur de l'ordre de 10 au cours des vingt dernières années. Sztark F. DESAR 2014 46

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Complications du réveil Complications fréquentes : NVPO (10%) Hypothermie, frissons Confusion, agitation Complications graves Respiratoires Cardiocirculatoires Complications neurologiques Complications rénales Sztark F. DESAR 2014 48

Complications du réveil Complications neurologiques Retard de réveil Effet prolongé des anesthésiques, surdosage, hypothermie Utilisation des antagonistes Coma : Postanoxie Métabolique Complications rénales Rétention urinaire (anesthésie rachidienne, prostate, chirurgie petit bassin) Insuffisance rénale aiguë post-opératoire Prévention : maintien de la volémie, éviction des produits néphrotoxiques Sztark F. DESAR 2014 49

Les complications respiratoires du réveil les plus fréquentes : 50% environ des accidents postanesthésiques les plus graves : décès dans 30% des cas Dépression respiratoire (> 50%) Inhalation du contenu gastrique (25%) Obstruction des voies aériennes Chute de la langue en arrière Laryngospasme Œdème de la glotte Hématome compressif Hypoventilation alvéolaire Dépression respiratoire par les anesthésiques Curarisation résiduelle Hypoxèmie postopératoire Atélectasies Œdème pulmonaire (états de choc, remplissage massif ) Inhalation bronchique Embolie pulmonaire Sztark F. DESAR 2014 50

Les complications respiratoires du réveil (2) Effets résiduels des anesthésiques : Dépression des centres nerveux respiratoires Atteinte du contrôle respiratoire de la réponse à l hypoxie (hypnotiques) de la réponse à l hypercapnie (morphiniques) Altération du contrôle des VAS et obstruction de la filière respiratoire Altération du réflexe de déglutition (BZD) Effets résiduels des curares : Obstruction des VAS Troubles de la déglutition du volume courant de la force inspiratoire et expiratoire max. Sztark F. DESAR 2014 51

Facteurs de risque de complications respiratoires Sujet âgé Modifications physiologiques (mécanique et contrôle respiratoire) Sensibilité plus grande aux effets résiduels des anesthésiques Sujet obèse, apnée du sommeil IRC Risque obstructif CRF diminué chez l obèse Effets de la chirurgie Chirurgie thoracique et abdominale Hypoxémie Encombrement bronchique Atélectasies Chirurgie cervicale : risque obstructif (hématome, œdème) Sztark F. DESAR 2014 52

Surveillance respiratoire Oxygénothérapie Systématique Surveillance clinique +++ Niveau de vigilance Mode ventilatoire Obstruction (ronflement, tirage) Fréquence respiratoire Volume courant Surveillance instrumentale Oxymétrie de pouls Capnographie Sztark F. DESAR 2014 53

Complications cardiovasculaires Hypovolémie, Hypotension artérielle Hémorragie Causes chirurgicales Troubles de la coagulation Hémostase et emplissage vasculaire Hypovolémie relative : Effet vasoplégiant résiduel des agents anesthésiques ou d une anesthésie rachidienne Effet vasodilatateur du réchauffement Vasoconstricteur (Ephedrine ) et remplissage Accidents cardiaques (ischémie, troubles du rythme ) Sztark F. DESAR 2014 54

Complications cardiaques Surtout chez sujets ASA III ou IV Augmentation de la demande en O 2 au cours du réveil : frissons, douleur, tachycardie Hypertension artérielle Douleur, hypercapnie, hypoxie HTA préexistante Complications : infarctus, OAP, lâchage de sutures TTT : inhibiteur calcique (nicardipine), bêta-bloquants (esmolol), alpha1-bloquant (urapidil) Troubles du rythme Fréquents : tachycardie ou bradycardie sinusale Graves : ESV, arythmies ventriculaires graves ( hypokaliémie, hypoxie ) Ischémie myocardique Souvent cliniquement silencieuse Au cours des premiers jours (J2, J3 postop) Complications : infarctus, troubles du rythme, insuffisance cardiaque Prévention : normothermie, normoxie, stabilité tensionnelle Sztark F. DESAR 2014 55

Critères de sortie de la SSPI Sztark F. DESAR 2014 56

Critères de sortie de la SSPI Les buts du séjour en SSPI sont-ils atteints? Peut-on orienter le patient de manière sûre vers une unité de soins ou son domicile? Critères de sécurité Score d Aldrete Critères de confort Douleur NVPO Sztark F. DESAR 2014 57

Le score d Aldrete Score Signes cliniques Activité motrice 2 Mobilise ses 4 membres 1 Mobilise 2 membres 0 Aucun mouvement Respiration 2 Grands mouvements respiratoires + toux 1 Efforts respiratoires limités ou dyspnée 0 Aucune activité respiratoire spontanée Circulation 2 PA systolique ± 20% valeur préop 1 PA systolique ± 20-50% valeur préop 0 PA systolique ± 50% valeur préop Conscience 2 Complètement réveillé 1 Réveillé à l appel de son nom 0 Aucun réveil à l appel Coloration Saturation en oxygène 2 Normal ou rose SpO2 > 92% en air ambiant 1 Coloration anormale O2 nécessaire pour maintenir SpO2>90 % 0 Cyanose franche SpO2 < 90 % sous O2 Sortie SSPI si score = 9 ou 10 Score d Aldrete modifié Sztark F. DESAR 2014 58

Le score KB Un score à 0 est exigé pour la sortie SpO 2 après 10 min sans O 2 > 95% 0 < 95% 1 Douleur postopératoire EVA < 30 mm 0 EVA > 30 mm 1 Conscience Réveillé ou facilement réveillable 0 Endormi ou difficilement réveillable 1 Motricité des mb inférieurs Normale 0 Anormale ou limitée 1 pression artérielle < 20% 0 > 20% 1 Température > 36 C 0 < 36 C 1 NVPO Absents 0 Présents 1 fréquence cardiaque < 20% 0 > 20% 1 Respiration Normale, toux facile 0 Dyspnée, toux limitée 1 Frissons Absents 0 Présents 1 Saignement anormal Absent 0 Présent 1 Agitation Absente 0 Présente 1 Globe vésical Absent 0 Présent 1 Marbrures Absentes 0 Présentes 1 Morphine intrathécale Non 0 Oui 1

Spécificités de l Ambulatoire Sztark F. DESAR 2014 60

Anesthésie du patient ambulatoire Mêmes impératifs de sécurité, de confort et d information que toute autre anesthésie Grande prévisibilité Sztark F. DESAR 2014 61

Chirurgie ambulatoire : Journée type Proposée par le chirurgien (éventuellement à la demande du médecin traitant) Confirmation par l anesthésiste lors de la CPA Informations données au patient +++ Confirmation la veille par téléphone Arrivée 1 heure avant : visite préanesthésique Intervention SSPI puis secteur de repos critères de sortie Autorisation de la sortie, consignes pour les 24h, ordonnance d antalgique, RDV Chir Contact téléphonique le lendemain Sztark F. DESAR 2014 62

Les différentes phases du réveil postanesthésique (Stewart) Bloc Bypass SSPI (phase I) Fast-tracking Secteur de repos (phase II) Réveil immédiat Réveil intermédiaire Réveil tardif Critères de sortie de SSPI (Aldrete ) Critères de sortie du centre, recommandations Sztark F. DESAR 2014 63

Score PADSS (Postanesthetic Discharge Scoring System) de Chung Signes vitaux Les constantes vitales (fréquence cardiaque et pression artérielle) doivent être stables et en accord avec l âge du patient et l état préopératoire. - Variations < 20% par rapport au niveau préopératoire - Variations comprises entre 20 et 40% - Variations > 40% Déambulation Le patient doit être capable de marcher comme en préopératoire. - Démarche stable, sans étourdissement, ou comparable à l état préopératoire - Marche avec aide - Marche impossible Nausées et/ou vomissements Le patient ne doit avoir que des nausées ou vomissements minimes avant de sortir minimes : modérées : sévères (malgré un traitement) Douleurs Le patient ne doit pas être douloureux (ou faiblement) avant de sortir. Le niveau de douleur doit être acceptable par le patient ; la douleur doit être contrôlable par des analgésiques oraux Acceptabilité Oui Non Saignement chirurgical Le saignement postopératoire doit correspondre à celui attendu pour la procédure chirurgicale réalisée. minime (pas de réfection du pansement) modéré (une à deux réfections du pansement) sévère 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 2 1 0 La sortie est autorisée pour un score 9 Curr Opin Anaesthesiol 1997; 10: 445-50. Sztark F. DESAR 2014 67

Facteurs retardant la sortie du patient après chirurgie ambulatoire Can J Anesth 2006 ; 53 : 858 872 Sztark F. DESAR 2014 68

Incidence des symptômes observés après sortie du CA : 45% : douleur 17% / 8% : Nausées / Vomissements 18 à 42% : somnolence, fatigue, vertige 17% : Maux de tête Sztark F. DESAR 2014 69

Gestion des complications postopératoires Complications chirurgicales (70%) - Hématome, saignement,... Complications anesthésiques - NVPO, céphalées, somnolence, vertiges, rétention urinaire Sztark F. DESAR 2014 70

Gestion des complications postopératoires Complications Solutions Précoces Graves Hospitalisation Bénignes Prolongation du séjour puis retour à domicile et suivi Tardives Graves Hospitalisation Bénignes Suivi téléphonique Suivi par le médecin traitant Consultation à l hôpital Sztark F. DESAR 2014 71