Café nile avec Claude Leicher Mercredi 18 mars 2015 au «Sir Winston» Claude Leicher, président de MG France, nous a fait le plaisir et l honneur d intervenir à ce café nile à la suite de l examen en Commission des Affaires Sociales du projet de loi de santé le 17 mars. Intervention La mobilisation du 15 mars réunissant les médecins opposés au projet de loi de santé a été un succès en réunissant environ 40 000 personnes. Cette mobilisation était le point d orgue de l organisation initiée par MG France début octobre 2014. Toutefois, la grève des feuilles de soins électroniques et des gardes, continue pour les médecins généralistes dont les conditions d exercice voulues par la future loi constituent le point d opposition principal. En effet, une part considérable des villes de moins de 2 000 habitants ne possède pas de médecin généraliste et il en va de même pour de plus en plus de villes de moins de 10 000 habitants. Cette situation ne vient ni du nombre d étudiants ni de l intérêt porté à la médecine générale qui est de mieux en mieux choisie par ces derniers, mais des conditions même de l exercice : dans les zones rurales, les médecins partant à la retraite sans être remplacés, le nombre de patients est de plus en plus grand. Des dispositions incitant à l installation et facilitant l exercice existent cependant, notamment les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles qui proposent une nouvelle articulation entre les différentes professions autour de la fonction du médecin généraliste traitant, et de nouveaux modes de rémunération ; le projet Asalée qui améliore le suivi des pathologies chroniques ; ou encore la formalisation de la rémunération des équipes au sein des maisons de santé qu il sera nécessaire d étendre à la rémunération des futures équipes territoriales. Un investissement massif sur les soins primaires autour des médecins généralistes traitants est donc nécessaire. En effet, le rôle de la loi de santé est d aider à passer le virage de l ambulatoire, non pas à partir des Agences Régionales de Santé (ARS) mais des initiatives de terrain. Il est nécessaire de confier l innovation aux professionnels en facilitant les initiatives, et de renforcer le rôle du médecin traitant. Les soins primaires doivent être construits autour du médecin traitant, exerçant en équipe pluridisciplinaire. La doit par ailleurs être réformée, en créant des communautés territoriales professionnelles de soins primaires permettant l initiative de terrain et réduisant les contraintes administratives. D autres sujets évoqués dans la loi de santé doivent également être revus, comme le tiers payant généralisé ou la vaccination par les pharmaciens. Café nile Claude Leicher 18 mars 2015 1
Questions de la salle Luis Godinho, Syndicat national des audioprothésistes : Étienne Caniard a appelé à une révision du modèle économique des complémentaires santé ainsi qu à une régulation plus importante de leur fonctionnement, pour assurer une meilleure solidarité intergénérationnelle et un accès égal pour tous. Malgré la concertation de la Stratégie Nationale de Santé, les médecins ne sont donc pas seuls mécontents du projet de loi de santé. Par ailleurs le rassemblement du 15 mars était composé de deux rassemblements. Ne faudrait-il pas l unifier autour de l ensemble des professions de santé? Claude Leicher : Le cortège était en réalité divisé en trois : la Fédération de l Hospitalisation Privée (FHP), le Mouvement pour la santé de tous initié par le Syndicat des Médecins Libéraux (SML),et un dernier groupe composé de l Inter Syndicat National des Internes (ISNI), l Inter Syndicat National des Chefs de Clinique Assistants (ISNCCA), MG France et la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF). Les revendications des différents groupes ne sont pas identiques : certains demandent le retrait du projet de loi, tandis que d autres demandent sa réécriture. C est le cas de MG France qui souhaite que ce texte améliore le système de santé français en reprenant les objectifs de la Stratégie Nationale de Santé et en initiant le virage ambulatoire. Ces deux objectifs ne se retrouvent pas dans le projet de loi actuel. Concernant le régime complémentaire, le ticket modérateur n a plus de sens dans la mesure où les mutuelles ne calculent pas le montant des cotisations en fonction des revenus mais selon un forfait variant avec l âge. MG France propose donc la suppression du ticket modérateur en soins primaires, de façon à réduire les inégalités sociales de santé ainsi que les frais de gestion de l Assurance Maladie. L accès aux soins doit en effet être amélioré car les inégalités sociales de santé se creusent. MG France souhaite également que le conventionnement avec l assurance maladie obligatoire reste universel, éventuellement en y associant l assurance maladie complémentaire. Ainsi, tous les professionnels de santé devraient bénéficier de tarifs conventionnés revalorisés. Le secteur 1 facilite l accès aux soins et le conventionnement solvabilise la médecine libérale. Il faut donc une politique valorisant, et non pas bloquant, ce secteur. Jean-Michel Mrozowski, Comité pour la valorisation de l acte officinal : Les pharmaciens ne sont pas tous pour la vaccination en officine. Par ailleurs, l interprofessionnalité doit permettre de mieux orienter les patients dans les parcours de soins. Claude Leicher : Les soins de proximité doivent s organiser avec un médecin traitant, un infirmier et un pharmacien, et c est autour de ce trio que doit s établir l interprofessionnalité, avec une position non hiérarchique mais particulière du médecin traitant. Le rôle de l infirmier est également particulier, notamment dans la coordination, tandis que celui du pharmacien est plus technique. Ces derniers souhaitent développer leur champ de compétences, mais ce développement doit se réaliser en coopération avec les médecins. En effet, les médecins ne supportent plus l intrusion permanente dans leur champ de compétences et ne souhaitent donc pas que la vaccination puisse être faite en officine. Olivier Mariotte : Sandrine Hurel, chargée d une mission parlementaire sur la vaccination, sera à ce propos prochainement invitée à un café nile. Café nile Claude Leicher 18 mars 2015 2
Éric Henry, Syndicat des Médecins Libéraux : Les médecins libéraux pratiquant des tarifs conventionnés et souhaitant s ouvrir au secteur 2 ou faire évoluer leurs honoraires ne le peuvent pas. L ouverture au marché est donc impossible. Par ailleurs, 57 % des médecins sont pour le retrait du projet de loi de santé. Pensez-vous être sur la bonne voie en ne demandant qu un amendement du projet de loi? Claude Leicher : Comme l a dit la ministre, la loi de santé est une loi pour les patients. Elle est centrée sur les médecins traitants car elle concerne en premier lieu les soins primaires autour du médecin traitant. MG France se situe dans un système de santé où l accès aux soins est lié aux tarifs conventionnés, et donc en dehors d un marché. D autre part, la quasi-totalité hormis le Syndicat des Médecins Libéraux des 11 organismes du comité d organisation du rassemblement du 15 mars était pour la réécriture du projet de loi et non pour son retrait, car les professionnels doivent pouvoir décider pour eux-mêmes, en respectant les initiatives de chacun. Toutes les parties doivent en effet être écoutées sans idéologie. Gérard Viens, Essec : La volonté de développement du parcours de santé avec le médecin généraliste au centre du dispositif ne signifie-t-elle pas la fin de la rémunération à l acte? Quand verra-t-on des médecins généralistes salariés ou rémunérés à la capitation? Claude Leicher : Les professionnels de santé salariés ne sont pas propriétaires de leur lieu d exercice. Par ailleurs, les hôpitaux et les centres de santé ont des coûts de fonctionnement et des coûts administratifs très supérieurs et une productivité bien inférieure à ceux des maisons de santé. Les centres de santé envisagent d ailleurs la possibilité d une rémunération des médecins à l acte. La fonctionnarisation et le salariat de la santé en France sont possibles, mais le budget de la santé devra être largement supérieur. Concernant la capitation, c est un mode de rémunération qui est généralement associé à la rémunération à l acte, comme au Royaume-Uni. Le système libéral est le meilleur système car il est le plus productif et le plus efficace, tandis que l hôpital coûte trop cher. Nous ne souhaitons donc pas un système de capitation totale, mais un système mixte alliant capitation à rémunération à l acte et rémunération sur objectifs de santé publique. Même si la part forfaitaire doit augmenter, car les médecins travaillent en dehors des consultations, la rémunération à l acte doit rester la rémunération de base. David Ruczkal, Association Nationale des Etudiants en Pharmacie de France (ANEPF) : Pourquoi êtes-vous contre la vaccination par les pharmaciens? Est-ce un problème de concertation? Que proposez-vous pour améliorer l adhésion à la vaccination? Par ailleurs, ne faudrait-il pas faire évoluer le Dossier Médical Partagé (DMP) vers un dossier patient partagé entre tous les professionnels de santé? Claude Leicher : Le problème de la vaccination n est pas l injection, car certains patients la font eux-mêmes. La question posée par le geste vaccinal est celle de l adhésion au principe de la vaccination, qui chute de façon préoccupante. Cette adhésion s obtient sur le long terme, en commençant très tôt l information et la sensibilisation. Par ailleurs, la vaccination n est pas facturée par les médecins dans deux tiers des cas car elle est très souvent réalisée au cours d un acte qui concerne autre chose : c est la vaccination d opportunité. Le modèle économique du cabinet médical repose également sur les actes simples. Le Dossier Pharmaceutique (DP), à l inverse du DMP, cela marche car il s agit d un outil professionnel. Le DMP, lui, est un outil du patient que nous voulons garder également pour des raisons de santé publique. Concernant le DMP, il y a deux sujets : celui des dossiers, professionnel et patient et celui du partage des Café nile Claude Leicher 18 mars 2015 3
données. Les médecins utilisent également par ailleurs un dossier professionnel. Le système Asalée permet par exemple aux médecins de confier aux infirmiers la gestion informatique de certaines données du dossier professionnel. Il faudra à l avenir étendre ce système de partage de dossier professionnel aux pharmaciens et à l ensemble des professionnels de santé, sans accès direct du patient a priori. Frédéric Girard, Le Gemme : La collaboration entre médecin, infirmier et pharmacien permet une amélioration de la prise en charge et de la prévention. La rémunération de ces acteurs participant à la coordination du parcours de soins est souvent le résultat d initiatives locales, sans réelle stratégie nationale. Ce système est-il viable? Quelle action mettre en place pour le faire évoluer sur le plan national? Claude Leicher : La coordination implique le travail en équipes. Celles-ci peuvent être formalisées, comme les maisons et pôles de santé, qui seront amenés à évoluer en communautés territoriales professionnelles de soins primaires. La coordination implique également une amélioration de l orientation dans le parcours de santé. Dans tous les cas, le dialogue interprofessionnel est nécessaire. Olivier Mariotte, nile : Le niveau territorial et le niveau régional semblent plus à même de mettre en place des conventionnements interprofessionnels que les grandes institutions nationales. Existe-t-il un champ d expérimentation qui permette ce travail collectif sur des objectifs communs, grâce à un conventionnement local et un mode de rémunération validé par l assurance maladie? Claude Leicher : Ce dispositif existe déjà, ce sont les 600 maisons et pôles de santé de France. Plus de 50 % des médecins travaillent en cabinets de groupe et 5,5 % des médecins travaillent dans des structures pluriprofessionnelles. Ce chiffre est encore faible car les initiatives de terrain ont été freinées. De plus, le système Asalée doit pouvoir être développé car il constitue le meilleur système de prise en charge des maladies chroniques. Les acteurs de terrain conçoivent des organisations très performantes dont les pouvoirs publics gênent la mise en place. Sylvie Legrain, gériatre : Les médecins exerçant en maisons et pôles de santé bénéficient de multiples aides. À l opposé, de nombreux médecins travaillent seuls, avec une grande charge de travail et sans pouvoir bénéficier des nouveaux modes de rémunération. Quelles modalités de rémunération proposez-vous pour ces derniers, s ils souhaitent collaborer? Claude Leicher : Un médecin s occupe d un patient, un médecin traitant s occupe d une patientèle, et plusieurs médecins traitants pourraient dans l avenir s occuper de la population d un territoire déterminé. La négociation sur la rémunération des équipes s est faite à la fois sur un Accord-cadre Interprofessionnel (ACI), c est-à-dire la rémunération des professionnels organisés autour des patientèles, et sur des Accords Conventionnels InterProfessionnels (ACIP), concernant les coopérations interprofessionnelles hors maisons de santé. Cette négociation sur les ACIP était la plus importante, elle n a malheureusement pas abouti. La création de communautés territoriales professionnelles de soins primaires devrait donc permettre aux professionnels exerçant de façon individuelle de bénéficier des dispositions de l ACI, après création d un projet de santé commun. La création de ces communautés permettrait également d attirer les professionnels de santé isolés vers des pratiques collectives. Café nile Claude Leicher 18 mars 2015 4
James Goldberg, cancérologue : La personnalisation de la médecine impose un travail commun entre médecin et pharmacien. La médecine libérale va-t-elle se saisir de ce dossier? Claude Leicher : Nous sommes partisans d un dossier professionnel tenu par le médecin traitant et partagé entre professionnels de santé s occupant du patient. Les données de santé pourront ainsi être médicalisées car elles ne sont à l heure actuelle qu économiques. Café nile Claude Leicher 18 mars 2015 5