La mucoviscidose est une maladie

Dossier mt pédiatrie 2013 ; 16 (4) : 333-40 Mucoviscidose : vers une stratégie thérapeutique personnalisée Development of tailored therapeutic strategies for cystic fibrosis doi:10.1684/mtp.2013.0497 Aurélie Hatton Anne Nguyen-Khoa Agnès Mogenet Frédérique Chedevergne Aleksander Edelman Isabelle Sermet-Gaudelus Inserm U845, explorations fonctionnelles épithéliales, université Paris V, hôpital Necker-Enfants Malades, centre d investigation clinique, unité fonctionnelle de mucoviscidose, service de pneumo-allergologie pédiatrique, service de biochimie, Paris, France <isabelle.sermet@nck.aphp.fr> mtp Tirés à part : I. Sermet-Gaudelus Résumé. La prise en charge thérapeutique de la mucoviscidose est en train de se modifier. Ces dernières années, de nouvelles stratégies thérapeutiques sont en cours d évaluation. Elles visent à corriger les anomalies protéiques liées aux mutations et ciblent ainsi l origine même de la maladie. Cela est dû à une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie qui a permis d identifier les cibles thérapeutiques. Cet article fait le point sur les molécules en développement clinique Mots clés : mucoviscidose, essais thérapeutiques, ivacaftor, mutation Abstract. Management therapy for cystic fibrosis is presently undergoing change and entering the era of personalized medicine. In recent years, new therapeutic strategies have been under investigation, which aim to correct protein anomalies and ultimately target the basis of the disease. A better understanding of pathophysiology has given rise to new therapeutic targets. In this article, we focus on the molecular strategies in clinical studies. Key words: cystic fibrosis, therapeutic trial, ivacaftor, mutation La mucoviscidose est une maladie génétique autosomique récessive mortelle causée par des mutations dans le gène Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator, CFTR,(ABCC7). Elle atteint en France un sujet sur 4 500. Reconnue dès 1938 par Dorothy Hansine Andersen, l entité clinique de fibrose kystique du pancréas n a été reliée au gène CFTR et à sa mutation la plus fréquente, Phe508del, qu en 1989 par Riordan et al. [1]. Depuis, plus de 1 900 mutations ont été identifiées mais moins de 200 sont considérées comme pathogènes. Ces dernières années, de nouvelles stratégies thérapeutiques sont en cours d évaluation. Elles visent à corriger les anomalies protéiques liées aux mutations et ciblent ainsi l origine même de la maladie. Cela est dû à une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie qui a permis d identifier les cibles thérapeutiques. Protéine CFTR normale : synthèse et fonctions Synthèse de la protéine La protéine CFTR est exprimée à la membrane apicale des épithéliums (figure 1). Elle est codée par le gène CFTR (ABCC7), situé sur le chromosome 7 (7q31.2) et composé de 27 exons [1]. Cette glycoprotéine comporte 1 480 acides aminés et a un poids moléculaire de 170 kda [2]. À l instar des autres membres de la famille des ATP Binding Cassette (ABC) protéines, elle présente deux domaines transmembranaires (MSD), chacun composé de six hélices, qui délimitent un pore transmembranaire ; deux domaines intracytoplasmiques (NBD1 et NBD2) reliés aux TMD par quatre boucles intracellulaires (de CL1 à CL4) et capables de fixer l ATP. À cet égard, le 508 e acide aminé joue Pour citer cet article : Hatton A, Nguyen-Khoa A, Mogenet A, Chedevergne F, Edelman A, Sermet-Gaudelus I. Mucoviscidose : vers une stratégie thérapeutique personnalisée. mt pédiatrie 2013 ; 16(4) : 333-40 doi:10.1684/mtp.2013.0497 333

Mucoviscidose : vers une stratégie thérapeutique personnalisée domaines PDZ, notamment CFTR-associated ligand (CAL) et Na+ /H+ exchanger regulatory factor (NHERF). CAL favorise la rétention de CFTR dans la cellule alors que NHERF inhibe l association de CAL avec CFTR de fac on compétitive et favorise ainsi son accession à la membrane. Dix pour cent de CFTR sont internalisés chaque minute par endocytose pour être ensuite recyclés à la membrane [6]. Cl- Domaines transmembranaires Membrane cellulaire Pore 334 Cytoplasme ATP Cl- Domaines NBD Domaine R Figure 1. Structure de la protéine CFTR. Jean-Pierre Laigneau, Inserm, IFR94 : illustrations. un rôle crucial car il est localisé sur NBD1 à l interface avec la première et la quatrième boucle cytoplasmique (CL4, CL1). De même, NBD2 interagit avec CL2 et CL3. Ces interfaces relaient les changements de conformation induits par la liaison de l ATP aux NBD et permettent ainsi l ouverture du canal. L hydrolyse de l ATP favorise le retour à la conformation de repos fermé. CFTR est la seule ABC protéine à comporter un domaine dit Regulator (R) intracellulaire [3]. Ce dernier contient des résidus sérine susceptibles d être phosphorylés par la protéine kinase A et la protéine kinase C, elles-mêmes régulées par l adénosine cyclique monophosphate (AMPc). La phosphorylation de R est indispensable pour l ouverture du pore. R est un domaine très spécifique car sa grande richesse en acides aminés le rend peu structuré et susceptible d interagir avec différentes régions de la protéine. CFTR subit une maturation complexe dans le réticulum endoplasmique (ER) [4, 5] (figure 2). Les différents domaines s y assemblent par des interactions interdomaines comme les pièces d un puzzle, vraisemblablement assistés par des protéines chaperonnes. La biogenèse de CFTR est inefficace, 60 à 80 % de la protéine sont spontanément dégradés par le système ER-associated degradation (ERAD) via la voie du système protéasome. Un petit pourcentage de protéine atteint donc l appareil de Golgi où elle est transformée en une glycoprotéine complexe. Le routage à la membrane apicale est modulé par l interaction entre la séquence C terminale (DTRL) de CFTR avec des protéines contenant des Fonctions de CFTR CFTR joue un rôle fondamental dans le transport transépithélial de fluides et d électrolytes. Les domaines transmembranaires forment un pore électif qui transporte les anions selon leur potentiel électrochimique [2]. CFTR transporte principalement du chlorure (Cl- ) et du bicarbonate (HCO3 - ), mais est aussi perméante à d autres anions comme I-, Br-, F-, et des molécules organiques comme le glutathion ou l ATP. Cela explique pourquoi CFTR sécrète du Cl- et HCO3 - dans l intestin et les voies aériennes alors que c est l inverse dans l épithélium sudoral. De fac on remarquable, la sélectivité peut permuter d une conformation perméable au Cl- à une conformation perméable au HCO3 - [7]. CFTR régule également d autres canaux. CFTR inhibe le canal ENaC et de ce fait limite la réabsorption de Na+ dans les voies respiratoires [8], à l inverse de l épithélium sudoral où cette inhibition tonique n a pas été démontrée. CFTR active d autres voies de transport du Cl- et de par son interaction avec d autres transporteurs pourrait aussi activer de fac on directe ou indirecte des échangeurs anioniques notamment Cl- /HCO3 -. Ainsi, l absence de CFTR se traduit par un défaut de régulation du volume du liquide de surface épithéliale mais également par un défaut de régulation du ph local. CFTR est impliquée dans de multiples autres fonctions épithéliales. Son absence est associée à une colonisation bactérienne précoce des voies aériennes, possiblement du fait d un défaut de bactéricidie locale induite par une régulation anormale du ph [9]. La colonisation bactérienne déclenche ensuite un état inflammatoire exacerbé, un recrutement excessif de neutrophiles dans les voies respiratoires et un stress oxydatif accru favorisant un défaut d autophagie [10]. Enfin CFTR semble être une protéine multifonctionnelle dont l absence affecte bien d autres fonctions cellulaires fondamentales. En particulier la machinerie concernant le repliement cellulaire serait affectée générant ainsi une perturbation de nombreux mécanismes de signalisation cellulaire. Classification des mutations de CFTR et rationnel pour une thérapie spécifique Plus de 1 900 mutations ont été décrites à ce jour. Les conséquences sur la fonction ont été analysées pour une mt pédiatrie, vol. 16, n 4, octobre-novembre-décembre 2013

Membrane Classe III, IV Potentiateurs Routage à la membrane Appareil de Golgi Glycosylation Réticulum endoplasmique Repliement protéique Ribosome Synthèse peptidique Figure 2. Biosynthèse de la protéine CFTR sauvage et classes de mutation. Jean-Pierre Laigneau, Inserm, IFR94 : illustrations. minorité d entre elles. Le programme CFTR2 vise à caractériser les conséquences fonctionnelles des mutations. À ce jour, seules 160 mutations ont été caractérisées. On peut regrouper les mutations du gène CFTR en mutations faux sens (40 %), de décalage du cadre de lecture (16 %), des défauts d épissage (12 %), des mutations non-sens (8 %), de grandes insertions/délétions (3 %), des mutations dans le promoteur (0,8 %), enfin des variations de séquences dont on ne peut prédire le caractère pathogène (14 %) [11]. La plus fréquente est la délétion du 508 e acide aminé p.phe508del, F508del. Elle affecte 70 % des allèles dans la population caucasienne avec un gradient décroissant Nord-Sud. Vingt autres mutations seulement touchent plus de 0,1 % des allèles. Elles peuvent être regroupées en six classes selon leur mécanisme : défaut de production (classe I), défaut de maturation (classe II), défaut de régulation (classe III), défaut de conduction (classe IV) et taux de protéines fonctionnelles réduit (classe V), endocytose excessive (classe VI). Les mutations de classe I, II, III sont associées à des formes sévères alors que les classes IV, V et VI sont associées à un phénotype modéré. Classe II Correcteurs Classe I et V Thérapie anti-non-sens Modulateur de l épissage On estime que la restauration de 30 % de protéine à la membrane suffit pour diminuer de façon significative les symptômes. Une augmentation de 10 % de CFTR prédit une augmentation de fonction de 12 % et une diminution de 40 meq/l du Cl - sudoral. Les thérapies protéiques visent à corriger les anomalies protéiques liées aux mutations et ciblent ainsi l origine même de la maladie. Leur mise au point résulte d une politique de développement particulièrement remarquable initiée en 1998 par l association nord-américaine de mucoviscidose. Thérapies visant la classe 1 : thérapies anti-non-sens Les mutations de classe I induisent l absence de fabrication totale ou partielle de la protéine (tableau 1, figure 2). Elles regroupent des mutations non-sens caractérisées par la présence d un codon stop prématuré (PTC) UAA, UAG ou UGA et des décalages du cadre de lecture ou des mutations au site invariant d épissage introduisant un PTC. 335

Mucoviscidose : vers une stratégie thérapeutique personnalisée Tableau 1. Classe de mutations Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Cible moléculaire Ribosome NBD-1 et interface avec/msd1/nbd2 Ouverture du pore Conductance Fonction de CFTR Absente ou très réduite Réduite ou absente Réduite Réduite Variable Expression de CFTR Absente ou très réduite Absente ou très réduite Présente Présente Diminuée Axes thérapeutiques Molécules en développement clinique Anti-nonsens Gentamycine Ataluren Correcteurs Potentiateurs Potentiateurs Correcteurs de l épissage VX-809 VX-661 Dans la grande majorité des cas, le système du Nonsense- Mediated mrna Decay (NMD) dégrade l ARN messager porteur du PTC [12]. Dans le cas où ce mécanisme est outrepassé, la synthèse ribosomale est stoppée au PTC et la protéine «tronquée» est rapidement éliminée. Cependant, certaines molécules peuvent courtcircuiter ce signal stop. Dans ce cas, un acide aminé est inséré et s il n affecte pas la structure de la protéine, celle-ci est alors fonctionnelle. Cette thérapie anti-nonsens est basée en quelque sorte sur l induction d une infidélité de lecture et si un nombre suffisant de PTC sont court-circuités, cela peut aboutir à une restauration de la fonction à l échelle du tissu et de l organisme. Les molécules les plus reconnues à cet égard sont les aminoglycosides. Leur application topique au niveau du nez a été associée à une restauration fonctionnelle [13]. La gentamycine intraveineuse a démontré des résultats similaires et surtout une normalisation du test de la sueur et une amélioration de l état respiratoire sans corrélation avec le statut infectieux [14]. Ataluren, produit par PTC Therapeutics, Inc., a été identifié après criblage de plus de 800 000 molécules. Des essais de phase II ont montré une normalisation de la fonction de la protéine pour plus d un tiers des patients [15]. Cela est corroboré par une autre étude démontrant une corrélation entre le niveau de transcrits (échappant au NMD) et la réponse fonctionnelle. Un essai international versus placebo de phase III a été entrepris dans 11 pays. Deux cent huit patients ont été inclus dans 41 sites. Le volume expiratoire maximum (VEMS) à 48 semaines n est pas significativement amélioré quoiqu il existe une tendance à l amélioration [16]. Les patients ayant le plus bénéficié de ce traitement sont les patients sans traitement par aminoglycosides inhalés pendant l étude. Les patients sous Ataluren stabilisent leur VEMS (-0,2 %) alors VX-770 VX-770 que les patients traités par placebo se dégradent (-6,9 % ; p = 0,04). Cela pourrait être relié à un antagonisme compétitif entre la molécule d Ataluren et les aminosides. Cette thérapie s applique également à d autres maladies comme la dystrophie de Duchenne, l hémophilie ou l acidémie méthylmalonique. Elle comporte cependant de nombreuses inconnues en termes de spécificité et de toxicité, notamment l impact sur les mutations stop normales et leur potentiel impact sur la traduction d autres gènes. Thérapies visant la classe II : corriger les défauts de maturation protéique Les mutations de classe II sont associées à un défaut de maturation (tableau 1, figure 2). La mutation la plus prévalente, F508del, est caractérisée par une dégradation de près de 100 % de la protéine nouvellement synthétisée. Du fait d un repliement anormal, cette protéine est dégradée par la voie du protéasome [4]. Dans ce cas, la protéine n est pas retrouvée à la membrane. Si elle y parvient, elle est rapidement éliminée de la membrane plasmique selon un mécanisme d ubiquitination périphérique [6]. F508del est caractérisée par une instabilité énergétique et dynamique du domaine NBD1 et l altération de l assemblement entre NBD1 et MSD1/MSD2, via la quatrième boucle cytoplasmique (CL4). De ce fait, elle déstabilise aussi la conformation de MSD1, MSD2 et NBD2 [17]. Pour corriger F508del, il faut donc à la fois restaurer l anomalie thermodynamique mais aussi la stabilité de l interface de NBD1 avec les MSD [18, 19]. Des thérapies dites correctrices permettent de restaurer l expression à la membrane. De nombreuses compagnies 336

ont maintenant des molécules en développement précliniques (Reata, GSK, Pfizer, Gernzymen Pfizer, Proteostasis). Celle qui a subi le développement clinique le plus poussé est VX-809 (nom commercial Lumacaftor, produite par Vertex Pharmaceuticals). In vitro, sur des cultures primaires épithéliales, cette molécule restaure jusqu à 15 % de la fonction de CFTR [20, 21]. VX-809 restaure l interaction entre NBD1 et la quatrième boucle intracellulaire et détermine ainsi un repliement adéquat [18, 19, 22-24]. Malheureusement, les essais cliniques se sont montrés décevants, sans modification significative de la fonction respiratoire ou des tests fonctionnels in vivo de CFTR (ddp nasale, test de la sueur) [25]. Un composé adapté, moins sensible aux inducteurs du CYP3A, VX-661, est en cours de test. Le problème le plus crucial est que tous ces correcteurs ont un effet plafond et restaurent au maximum 10 à 16 % de la fonction. Le défi est maintenant de concevoir les molécules à partir de l anomalie moléculaire et qu elles soient capables de complémenter la structure anormale [26]. Thérapies visant la classe III : potentialiser la régulation du canal CFTR Les mutations de classe III sont fréquemment localisées dans le domaine NBD1 et NBD2 et affectent l ouverture du pore (tableau 1, figure 2). G551D en est l exemple le plus fréquent. Elle affecte un patient sur 25. Elle est située à un point crucial de l interface entre NBD1 et NBD2 et abolit l ouverture du pore, ATP dépendante [27]. La thérapie vise ici non plus le métabolisme protéique car la protéine est présente à la membrane mais à potentialiser l ouverture du canal. La molécule la plus remarquable à ce jour est VX-770, Ivacaftor (Kalydeco, produite par Vertex Pharmaceuticals). Ivacaftor restaure l ouverture du pore de CFTR-G551D à un niveau identique à celui de protéine sauvage. Une première étude de phase II a montré une efficacité clinique remarquable en termes fonctionnels respiratoires et une amélioration du test de la sueur [28]. Surtout, l étude de phase III randomisée versus placebo sur 48 semaines a confirmé cette efficacité à la fois chez des adultes et des enfants de plus de 12 ans ayant un VEMS entre 40 et 90 % (étude STRIVE) [29] et des enfants de six à 12 ans ayant un VEMS entre 40 et 105 % (étude ENVISION) [30]. Dès le quinzième jour, le VEMS est augmenté de 10,6 % dans le groupe traité par rapport au groupe placebo, amélioration qui se maintient pendant tout le traitement (p < 0,001). Près des deux tiers des patients bénéficient d une augmentation de 5%de leur VEMS. Un point très intéressant est que l amélioration a touché de façon équivalente les patients quel que soit leur degré d atteinte pulmonaire. À l instar de l amélioration fonctionnelle respiratoire, le risque d exacerbations infectieuses a diminué de 55 % (p = 0,001) et les patients ont pris en moyenne 2,7 kg. Ce dernier résultat n a pas une explication univoque. En effet, il peut résulter à la fois d une diminution du catabolisme du fait de l amélioration respiratoire mais également d un effet direct sur le tube digestif et la restauration de la fonction pancréatique. La restauration fonctionnelle est confirmée puisque le chlorure sudoral est diminué de 48 mmol/l en comparaison au placebo. Cet effet est constaté dès le quinzième jour et se maintient tout au long de l étude. Cependant, l absence de corrélation entre la fonction respiratoire et le test de la sueur suggère que d autres facteurs sont impliqués, notamment l environnement et les gènes modificateurs. Ce bénéfice clinique est confirmé par deux études ouvertes, l une réalisée par le passage des patients sous placebo au traitement (étude PERSIST), l autre, en cours où plus de 1 000 patients de plus de six ans bénéficient du traitement de la molécule désormais disponible sur le marché et sont suivis de façon prospective (étude GOAL) [31]. Cette dernière reproduit les résultats de la phase III, avec une amélioration fonctionnelle du VEMS de 83 à 90 %, et une diminution du Cl - sudoral de 105 à 55 meq/l. Surtout un résultat exceptionnel, à confirmer toutefois, est la diminution de la fréquence des cultures de Pseudomonas aeruginosa de 35 % (OR : 0,65 [0,54-0,79]), principal facteur péjoratif en termes de survie. Des explorations complémentaires plus spécifiques ont été réalisées dans des sous-groupes de l étude GOAL. Au plan digestif, le traitement par Ivacaftor est associé à une augmentation du ph intestinal [32]. Cela pourrait être rapporté à une activité spécifique sur l épithélium pancréatique qui verrait sa fonction se restaurer. Si c est le cas, cela bouleverse le dogme selon lequel le pancréas exocrine est définitivement détruit chez les patients insuffisants pancréatiques. Cela pourrait aussi expliquer l effet bénéfique sur la nutrition et les symptômes digestifs. Une étude isotopique de la clairance mucociliaire montre un doublement en un mois, en corrélation avec l amélioration du VEMS, mais sans modification des paramètres inflammatoires des sécrétions bronchiques (IL6, élastase IL8 SLP1 A1AT IL1- bêta). Enfin, une étude spécifique chez les enfants de deux à cinq ans démontre également une amélioration significative du VEMS (+11 % J15 et +7 % à J28) et du FEF25-75 (+15 % à J15, +29 % à J29) et de l index de clairance pulmonaire [33]. Ces résultats remarquables réalisent une preuve de concept. Ils démontrent pour la première fois qu une transformation moléculaire, au cœur de la cellule, peut se traduire en un bénéfice clinique qui améliore la qualité de vie quotidienne et probablement va transformer la survie des patients. Cela a permis le développement clinique de la molécule en un temps record puisque la molécule a été mise sur le marché en à peine un an après les résultats de 337

Mucoviscidose : vers une stratégie thérapeutique personnalisée la phase 3. Cela laisse entrevoir le potentiel thérapeutique de telles molécules si elles sont prescrites précocement. Ivacafor augmente également la probabilité d ouverture de tous les mutants présents à la membrane avec une fonction résiduelle, notamment les mutations de classe 3, la protéine F508del et les mutations de classe IV [34, 35]. Son effet a été évalué chez 39 patients de plus de six ans ayant plus de 40 % de VEMS et porteurs d une mutation de classe III autre que G551D (KONNECTION study). Il s agit d une étude en cross over versus placebo comprenant deux phases de huit semaines. La comparaison des critères entre la phase de traitement et la phase placebo montre une amélioration de 10,7 % de VEMS, et du BMI de +0,66 Z-Score et une diminution de 49 meq/l de Cl - sudoral ainsi qu une amélioration très significative du score de qualité de vie. Elle est complétée par l étude KIWI (en cours) chez les deux à cinq ans. F508del, si elle accède à la membrane, présente également des anomalies d ouverture du pore. Ainsi l adjonction de Ivacaftor pourrait potentialiser des molécules correctrices comme Lumacaftor. Cette association démontre un bénéfice in vitro en termes de sécrétion de fluides. C est la base d un essai combiné associant un traitement potentiateur (Ivacaftor) et correcteur (Lumacaftor). Une étude de phase II sur 28 jours sur 32 patients a confirmé l effet in vitro en démontrant une amélioration significative du VEMS de 9%;25 malades ont eu des améliorations de plus de 10 % de leur VEMS et 55 % de plus de 5 %. Le test de la sueur s améliore également mais à une moindre échelle [36]. Cela a été suivi de la mise en place de deux essais de phase III (Traffic et Transport incluant plus de 1 000 patients) avec ensuite un passage en ouvert sur 96 semaines. On manque encore d un traitement efficace pour les hétérozygotes, une étude combinant Ivacaftor et Lumacaftor n ayant pas démontré de bénéfice, possiblement du fait de posologies insuffisantes. Thérapies visant la classe IV : normaliser la conduction du canal Les mutations de classe IV sont localisées pour la plupart dans les domaines membranaires qui forment le pore (tableau 1, figure 2). Elles sont caractérisées par une fonction résiduelle et un phénotype clinique plus modéré, notamment souvent une suffisance pancréatique [11]. De ce fait, les thérapies potentiatrices comme VX- 770 peuvent être efficaces. R117H est in vitro une des mutations les plus «répondeuses». Elle conserve un transport résiduel de Cl - et HCO 3 - de 25 %. Un essai versus placebo sur 24 semaines suivi d un passage en ouvert est en cours chez des patients âgés de plus de six ans porteurs de R117H et ayant un test de la sueur supérieur à 60 mmol/l et un VEMS entre 40 et 90 % (étude KON- DUKT). Pour les autres mutations plus rares, un profil d étude plus adapté à ces patients (n = 1) est prévu. Thérapies visant la classe V : restaurer une quantité suffisante de protéines CFTR fonctionnelles La plupart de ces mutations affectent l épissage du pré- ARN messager (tableau 1, figure 2). Elles peuvent induire une exclusion partielle mais parfois également permettre la production d un ARN messager normal. Ainsi, ce processus d épissage peut aboutir soit à une réduction de la quantité de protéine (mutation de classe V) soit générer une nouvelle séquence exonique souvent associée à des mutations non-sens ou faux sens (reclassement en mutation de classe I). Dans la mesure où l analyse des transcrits est rare, il est vraisemblable que ces mutations sont sousestimées. Les mutations de classe V pour la plupart gardent une fonction résiduelle. C est le cas de 3 849 + 10kbC > T, une mutation ponctuelle dans l intron 19, qui réduit l efficacité de l épissage à 8%dutaux normal et est associée à un phénotype clinique très modéré et un test de la sueur normal. Un autre exemple est le polymorphisme du site accepteur d épissage de l exon 8 (Poly-T tract) caractérisé par la présence de cinq, sept ou neuf thymidines (5T, 7T or 9T). Seul le polymorphisme 5T affecte l épissage et empêche la transcription normale pour 60 à 90 % des ARNm, et est dès lors associé à l absence de l exon 9 [37]. Si de plus la région adjacente possède 12 ou 13 TG, ce phénomène est amplifié [38]. Ce polymorphisme, s il est en cis de la mutation R117H module les conséquences phénotypiques de cette dernière. Ainsi on estime que [R117H ; 7T] + [F508del] est exceptionnellement associé avec un phénotype de mucoviscidose (0,03 %) alors que [R117H ; 5T] + [F508del] peut être retrouvé chez des patients présentant un phénotype classique [39]. Les mutations de classe V peuvent être ciblées par des inhibiteurs NMD ou des modulateurs d épissage comme les oligonucléotides antisens. Ivacaftor peut également améliorer la fonction protéique si celle-ci accède à la membrane. Cependant l impossibilité de prédire l épissage à partir des modèles cellulaires, spécifiques d organe, rend cette approche thérapeutique très difficile. Future stratégie : approches thérapeutiques combinées La meilleure compréhension des mécanismes des mutations a permis d envisager des cibles génétiques précises. Un grand nombre de patients vont désormais pouvoir bénéficier de cette approche spécifique. Si on 338

additionne les homozygotes F508del (48 % des patients), les patients hétérozygotes F508del (40 %) et les sujets porteurs d au moins une copie de R11H ou G551D (5,1 %), plus de 90 % des patients sont accessibles à de telles thérapies! Cette stratégie trace un nouvel axe thérapeutique personnalisé en fonction de la mutation du patient et réalise un progrès considérable. Les résultats remarquables de l essai avec Ivacaftor sur les patients porteurs de la mutation G551D démontrent pour la première fois qu un mécanisme correcteur d une anomalie moléculaire peut résulter en amélioration clinique remarquable et très vraisemblablement un bénéfice en termes de survie. Grâce à cette preuve de concept, une nouvelle ère thérapeutique s ouvre désormais. Pour la première fois, le rêve de prescrire un traitement «pré-symptomatique», courtcircuitant les anomalies induites par les mutations et empêchant ainsi tout signe de la maladie, peut être envisagé. Pour la première fois, on peut oser rêver que la mucoviscidose ne soit plus qu un risque génétique et pas une maladie mortelle. Liens d intérêts : aucun. Références 1. Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA. Science 1989 ; 245 : 1066-73. 2. Sheppard DN, Welsh MJ. Structure and function of the CFTR chloride channel. Physiol Rev 1999 ; 79(1 Suppl.) : S23-45. 3. Ostedgaard LS, Baldursson O, Vermeer DW, Welsh MJ, Robertson AD. A functional R domain from cystic fibrosis transmembrane conductance regulator is predominantly unstructured in solution. Proc Natl Acad Sci USA2000 ; 97 : 5657-62. 4. Thibodeau PH, Richardson 3rd. JM, Wang W, et al. The cystic fibrosis-causing mutation deltaf508 affects multiple steps in cystic fibrosis transmembrane conductance regulator biogenesis. J Biol Chem 2010 ; 285 : 35825-35. 5. Rabeh WM, Bossard F, Xu H, et al. 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