Les outils médicamenteux pour garder le patient dans son "couloir d analgésie" Les modalités d administration au lit du malade Dr J L HERMITE

Douleur Aiguë Postopératoire Cas clinique M. XY 25 ans sans ATCD particulier Postopératoire de fracture du fémur Opéréen urgence dans la nuit (bloc fémoral + AG) Traitement postop : Paracétamol + ketoprofène (IV 24h puis po) PCA morphine

Douleur Aiguë Postopératoire Cas clinique J2 postopératoire : A. J arrête toujours la PCA àj2 B. J arrête la PCA car elle ne «marche»pas C. Je continue la PCA car elle «marche»vraiment bien D. J arrête la PCA car le patient est bien calmé

Douleur Aiguë Postopératoire Cas clinique J4 postopératoire : paracétamol 1g/ 6h + AINS 100 mg / 12h morphine LI 10 mg / 4h (dernière dose à08h00) EN à5 le matin à10h00 A. J attend midi pour donner une dose de morphine LI B. Je donne de suite une autre interdose de morphine LI C. Je demande au médecin de rebrancher une PCA

Traitement médicamenteux de la douleur Nouvelle classification simplifiée des antalgiques : Boîte à outils compartimentée 1 «antinociceptifs» ANM : paracétamol, AINS OPIOIDES FAIBLE OPIOIDE FORT 2 «antihyperalgésiques» ANTAGONISTE NMDA (kétamine) antiépileptique : gabapentine prégabaline 3 Modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants 4 Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériques antidépresseurs tricycliques IRSN tramadol AL carbamazépine capsaïcine 5 MIXTE (nociceptive + neuropathique) tramadol oxycodone Lussier & Beaulieu IASP Presse 2010

ZOOM sur les opioïdes forts Blocage du message nociceptif par les opioïdes

Traitement médicamenteux de la douleur Hyperalgésie Induite par les Opioïdes D après Simonnet et Rivat Neuroreport 2003

Traitement médicamenteux de la douleur Hyperalgésie Induite par les Opioïdes Sandkühler J. Physiol Rev 2009

Traitement médicamenteux de la douleur Hyperalgésie Induite par les Opioïdes : conséquences pratiques Epargne morphinique : Analgésie multimodale Analgésie loco-régionale Dépister les patients à risques Adapter stratégie anti-hyperalgésique Savoir reconnaitre cliniquement HIO

Traitement médicamenteux de la douleur Les modalités d administration au lit du malade 1. Prérequis : «le couloir d analgésie» 2. Modalités d initiation : la titration 3. Modalités d entretien 4. Gestions des relais 5. Les modalités d administration du futur

Traitement médicamenteux de la douleur Modèle de la douleur nociceptive aiguë postopératoire Paliers de l OMS ± Analgésiques non morphiniques ± Analgésiques non morphiniques Analgésiques non morphiniques Antalgiques de «puissance croissante»

Traitement médicamenteux de la douleur Rappels de pharmacologie

Traitement médicamenteux de la douleur Principe de Marge thérapeutique : adaptation à l analgésie Concentration plasmatique (ng/ml) Effets indésirables Zone d Efficacité thérapeutique Douleur «Couloir d analgésie» temps

Traitement médicamenteux de la douleur Principe de Marge thérapeutique : TITRATION (CONTINUE) DE LA DOULEUR Concentration plasmatique (ng/ml) Seuil de tolérance Effets indésirables Seuil efficacité Couloir d analgésie Douleur = rester dans le couloir d analgd analgésie temps

Modèle de l analgésie postopératoire Adaptation des paliers en fonction de l intensité Effets indésirables majeurs Effets indésirables mineurs EVA 4 Couloir d Analgésie Palier I : ANM Palier I : ANM Douleur Douleur faible

Modèle de l analgésie postopératoire Adaptation des paliers en fonction de l intensité Effets secondaires majeurs Palier II : Opioïdes faibles Effets secondaires mineurs EVA 4 Palier II : Opioïdes faibles Couloir d Analgésie Palier I : ANM Douleur Douleur faible

Modèle de l analgésie postopératoire Adaptation des paliers en fonction de l intensité Effets indésirables majeurs Effets indésirables mineurs EVA 5-6 Palier II : Opioïdes faibles Couloir d Analgésie EVA 4 Palier I : ANM Douleur Douleurs modérées

Modèle de l analgésie postopératoire Adaptation des paliers en fonction de l intensité Dépression respiratoire Sédation EVA 7 Couloir d Analgésie EVA 5-6 Palier II : Opioïdes faibles Palier III : Opioïdes forts EVA 4 Palier I : ANM Palier I : ANM Douleur Douleurs sévères

Gestion des opioïdes forts Analgésie multimodale : EPARGNE MORPHINIQUE Dose Seuil Toxique Dose efficace pour antalgique de niveau 2 ou 3 seul Dose d'antalgique de niveau 2 ou 3 associé àanm (paracétamol ± AINS) Seuil Analgésique Antalgique de niveau 1 ± AINS Temps

Gestion des opioïdes forts Titration continue de la douleur Concentration plasmatique (ng/ml) Seuil de tolérance Effets indésirables Seuil efficacité Couloir d analgésie Douleur = rester dans le couloir d analgd analgésie temps

Gestion des opioïdes forts Fluctuation de la douleur Concentration plasmatique (ng/ml) Effets indésirables Couloir d Efficacité thérapeutique Douleur = rester dans un couloir montagneux temps

Gestion des opioïdes forts Fluctuation de la douleur Concentration plasmatique (ng/ml) Effets indésirables Couloir d Efficacité thérapeutique Douleur Traitement de fond Traitement de fond = rester dans un couloir montagneux temps

Gestion des opioïdes forts Fluctuation de la douleur Concentration plasmatique (ng/ml) Effets indésirables Couloir d Efficacité thérapeutique INTERDOSE(s) Traitement de fond Traitement de fond Rester dans un couloir montagneux = TTT de fond ± interdoses temps

Gestion des opioïdes forts Les règles à retenir 1. ASSOCIATION DES ANTALGIQUES : MULTIMODALE = ANM + opioïde fort o douleur d intensitéforte (EVA ou EN > 7) o douleur d intensité modérée non soulagée par un opioïde faible en remplacement de celui-ci 2. LE TRAITEMENT DOIT TOUJOURS COMPORTER : o o Un traitement de fond: SYSTEMATIQUE et à HORAIRE FIXE Un traitement de secours (INTERDOSES) en cas de fluctuation de la douleur 3. LE TRAITEMENT DE FOND o o o Les ANMfont parties intégrantes du traitement de fond Les opioïdes à LP font parties du traitement de fond doivent être administrés en SYSTEMATIQUE ET A HORAIRE FIXE 4. LES INTERDOSES : Opioïdes forts à LI o o o o Pas administrées nécessairement en systématique ni à horaire fixe Administration en cas de fluctuation douloureuse (EN 3) :«si besoin» Sous-entend : TTT fond équilibré L INTERVALLE LIBRE ENTRE DEUX INTERDOSES EST AU MOINS EGAL AU DELAI D OBTENTION DU PIC PLASMATIQUE MAX CLUD CHU Nîmes

Gestion des opioïdes forts En pratique : exemple de prescription «Morphine LI 10 mg : 1 cp / 4H»

Gestion des opioïdes forts Exemple de prescription Morphine LI 10 mg : 1 cp en cas de fluctuation douloureuse non calmée par le TTT de fond 6 fois / jour maximum Chaque prise espacée d au moins 1H Traitement pour xx jours

Gestions des opioïdes forts Règles d Administration des paliers III LI Si EN 30 malgréttt de fond ==> 1 INTERDOSE Délai d action : 1 HEURE ==> Ré-évaluation EN Si EN toujours 3 ==> 2 INTERDOSE (intervalle minimum de 1 heure entre deux interdoses) 4 prises sur 4 heures ==> ré-évaluation TTT de fond ± interdoses. 4 interdoses sur 24h ==> ré-évaluation TTT de fond ±interdoses CLUD CHU Nîmes

Gestions des opioïdes forts Règles d Administration des paliers III LI = PCA per os Dose bolus: une interdose Période d interdiction de 1 heure Dose max par 4 heurescorrespondant à4 interdoses ==> Ré-évaluation médicale Dose d alerte par 24 heurescorrespondant 4 interdoses (ou plus) ==> Ré-évaluation médicale CLUD CHU Nîmes

Gestion des opioïdes forts Les modalités d administration au lit du malade 1. Prérequis : «le couloir d analgésie» 2. Modalités d initiation : la titration 3. Modalités d entretien 4. Gestions des relais 5. Les modalités d administration du futur

Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d analgésie? Tout dépend du contexte : Patient naïf de morphine Patient non naïf de morphine ==> règles d équi-analgésie ==> notions pharmacocinétiques selon galénique Situation urgente ==> titration iv + PCA (titration continue) Situation non urgente : ==> TTT peros

Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d analgésie? NAÏF de morphine NON NAÏF Aiguë (Urgente) Chronique (Stable)

Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d analgésie? NAÏF de morphine NON NAÏF Aiguë (Urgente) titration IV : 2 à3 mg / 5 min PCA : bolus : 1 mg pas de débit continu PI : 6-7 min Chronique (Stable)

Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d analgésie? NAÏF de morphine Aiguë (Urgente) Relai Per Os titration IV : 2 à 3 mg / 5 min PCA : bolus : 1 mg pas de débit continu PI : 6-7 min dose des dernières 24h iv - Morphine iv x 3 = po - Oxycodone iv x2 = po morphine po 60 mg / 24h -LP (30 mg / 12h) -LI (1/10 ème à1/6 ème )

Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d analgésie? NAÏF de morphine NON NAÏF Aiguë (Urgente) titration IV PCA* : débit continu** bolus = débit horaire PI : 10 à20 min Chronique (Stable) * Respecter la pharmacocinétique des galéniques ** Intégrer dans le débit continu l équivalent de la morphine iv des 24h en mg/h (Morphine (mg) po / 3 = dose IV (mg) / 24 (h) = débit horaire mg/h) (Oxycodone (mg) po / 2 = dose IV (mg) / 24 (h) = débit horaire mg/h)

Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d analgésie? NON NAÏF Aiguë (Urgente) Relai Per Os titration IV PCA** : débit continu* bolus = débit PI : 10 à 20 min ** Respecter la pharmacocinétique des galéniques : fentanyl transdermique : 12h morphine LP : 2h Equi-analgésie (utiles) : morphine peros tramadol peros / 10 = morphine peros fentanyl transdermique : 25µg = 60 mg morphine po morphine iv x 3 = morphine peros oxycodone iv x 2 = oxycodone peros oxycodone po x 2 = morphine peros

Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d analgésie? NAÏF de morphine NON NAÏF Initiation Morphine LI : 1 mg/kg/j réparti en prise / 4h Ex : Actiskenan 10 mg / 4h pour un adulte de 60 kg Possibilité de rapprocher les prises toutes les heures (après le pic d action), 3 fois de suite max. Chronique (stable) titration per os : LI : 1 mg/kg/j réparti en 6 prises LP: 1 mg/kg/j réparti en 2 prises Deux possibilités : la plus fréquente douleur constante

Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d analgésie? NAÏF de morphine NON NAÏF Initiation Adaptation (Si patient consomme 4 interdoses / 24h) Chronique (stable) Morphine LI : 1 mg/kg/j réparti en prise / 4h Ex : Actiskenan 10 mg / 4h pour un adulte de 60 kg Possibilitéde rapprocher les prises toutes les heures (après le pic d action), 3 fois de suite max. Instaurer un morphinique PO LP : 30 mg matin et soir Possibilitéd interdoses de morphine àli (1/6ème à1/10 ème dose 24h) Possibilitéde rapprocher les prises toutes les H 3 fois de suite max Si douleur de fond mal soulagée ==> répartir dose totale des interdoses prises dans le traitement de fond matin et soir Etc... titration per os : LI : 1 mg/kg/j réparti en 6 prises

Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d analgésie? Aiguë (Urgente) NAÏF de morphine titration IV : 2 à3 mg / 5 min PCA : bolus : 1 mg pas de débit continu PI : 6-7 min NON NAÏF titration IV PCA** : débit continu* bolus = débit PI : 10 à20 min Chronique (Stable) titration per os : LI : 1 mg/kg/j réparti en 6 prises LP: 1 mg/kg/j réparti en 2 prises traitement de fond : majorer le TTT de 30-50% interdoses : 1/6 ème à1/10 ème dose des 24h ** Respecter la pharmacocinétique des galéniques * Intégrer dans le débit continu l équivalent de la morphine iv des 24h en mg/h (Morphine LP / 3 = dose IV (mg) / 24 (h) = débit horaire

Gestion des opioïdes forts Les modalités d administration au lit du malade 1. Prérequis :«le couloir d analgésie» 2. Modalités d initiation : la titration 3. Modalités d entretien 4. Gestions des relais 5. Les modalités d administration du futur

Gestion des opioïdes forts Gestions des relais : rappels des notions utiles Règles d équi-analgésie utiles : morphine peros tramadol peros / 5 ou 6 (10) = morphine peros fentanyl transdermique : 25µg = 60 mg morphine peros morphine iv x 3 = morphine peros oxycodone iv x 2 = oxycodone peros oxycodone po x 2 = morphine peros Notions pharmacocinétiques utiles : Pic action opioïde fort LI 1H Pic action opoïde fort LP 2H Pic action fentanyl transdermique 12h Fin action fentanyl transdermique 12h

Arrêt d une PCA Relai Morphine IV vers morphine PO LP Arrêter la morphine IV ou SC 2H après la première prise de SKENAN LP en respectant les doses équianalgésiques, morphine PO = morphine IV x 3 morphine PO = morphine SC x 2 Guide Douleur CHU Nîmes

Arrêt d une PCA douloureux chronique Relai morphine injectable continue (IV ou SC) vers fentanyl transdermique Diminuer le débit de moitiéde morphine à H6 Arrêt de la SE 12h après la pose du patch Guide Douleur CHU Nîmes

Mise en route PCA douloureux chronique Relai Morphine PO LP vers morphine IV PCA Début des bolus seul àh0 (dernière prise morphine LP PO) Débuter débit continu PCA àh12 En respectant les doses équianalgésiques Guide Douleur CHU Nîmes

Mise en route PCA douloureux chronique Relai fentanyl transdermique vers morphine IV PCA Début de la SE 6 h après l arrêt du patch à 50% de la dose totale 100% du débit continu IV àla 12ème heure Guide Douleur CHU Nîmes

Changement de galénique douloureux chronique Relai Morphine LP PO vers fentanyl transdermique Poser le patch àl heure de la dernière prise de morphine LP en respectant les doses équianalgésiques Guide Douleur CHU Nîmes

Changement de galénique douloureux chronique Relai fentanyl transdermique vers Morphine LP PO Dans les relais inverses donner la première prise de SKENAN LP 12 h après arrêt du DUROGESIC en respectant les doses équi-analgésiques en réévaluant et en titrant à l Actiskenan H10-12 Guide Douleur CHU Nîmes

Gestion des opioïdes forts Les modalités d administration au lit du malade : prévenir les échecs Situer le malade dans le couloir analgésie Penser à l anti-hyperalgésie (kétamine) Penser (aussi) aux douleurs neuropathiques (DN4) Retour vers la clinique : interrogatoire + examen

intensité Fentanyl transmuqueux INEFFICACITE Pic algique ou ADP SURDOSAGE Opioïdes Oraux Li 4 à 6 h 3 30 1h temps

Gestion des opioïdes forts Conclusion : Take Home Messages

Gestion des opioïdes forts Conclusion : Take Home Messages Traitement de fond : systématique horaire fixe Interdoses : possibilité de rapprocher les doses Organisation de service + + + Ordonnance de sortie Education thérapeutique

Gestion des opioïdes forts Les modalités d administration au lit du malade 1. Prérequis : «le couloir d analgésie» 2. Modalités d initiation : la titration 3. Modalités d entretien 4. Gestions des relais 5. Les modalités d administration du futur

Gestion des opioïdes forts IONSYS : retour vers le futur Fentanyl iontophoretic transdermal system Management of Acute Post-Operative Pain for Adult Patients in the Hospital Patient-controlled analgesia «Nurses and pharmacists must review this information and complete an IONSYS REMS Knowledge Assessment prior to dispensing or administering IONSYS for patient use.» FDA : RISK EVALUATION AND MITIGATION STRATEGY

Gestion des opioïdes forts IONSYS : les données de la littérature en postopératoire Supérieure au placebo Viscusi ER Anesth Analg 2006 Chirurgie orthopédique : idem PCA H24 Hartrick CT RAPM 2006 Facilitéd utilisation H72 Pennington P Pain Manag Nurs 2009 Chirurgie gynécologique : H24 : idem PCA Ahmad S Arch Gynecol Obstet 2007 Chirurgie digestive : idem PCA H24 Minkowitz HS Paim Med 2007 Facilité utilisation (patient, IDE) : IONSYS > PCA Pennington P Pain Manag Nurs 2009 Chirurgie du genou H24 : PCA > IONSYS Mattia C Eur J Anaesthesiol 2010 Efficace et bien toléré Minkowitz HS J Opioid Manag 2010

Gestion des opioïdes forts Zalviso sufentanil sublingual microtablet system patient-activated, non-invasive analgesic system management of moderate-to-severe acute pain in adult patients in the hospital setting Pharmacokineticsof sublingual sufentanil tablets and efficacy and safety in the management of postoperative pain. Minkowitz HS Reg Anesth Pain Med. 2013 Sufentanil sublingual tablet system vs. intravenous patient-controlled analgesia with morphine for postoperative pain control: a randomized, active-comparator trial. Melson TI Pain Pract. 2014 A dose-finding study of sufentanil sublingual microtablets for the management of postoperative bunionectomy pain. Singla NK J Trauma Acute Care Surg. 2014 Sufentanil sublingual tablet system for the management of postoperative pain following open abdominal surgery: a randomized, placebo-controlled study. Ringold FG Reg Anesth Pain Med. 2015

Gestion des opioïdes forts Administration d opioïdes forts = PCA peros Dispositif ultra-sécurisé Administration non-invasive per os Appareil à contrôle biométrique Destiné aux patients hospitalisés ou à domicile Autonomie et sécurité du patient