LES ÉTUDES DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE SUR LE MÉDICAMENT Impact économique de la modification des conditions de remboursement des SMRi en 26 Juin 27
PLAN DE L'ÉTUDE Résumé......................................................................................................................................................................... 4 Préambule.................................................................................................................................................................... 5 Note méthodologique................................................................................................................................................. 5 1- Médicaments déremboursés au 1 er mars 26 1-1- Analyse des quantités Evolution du nombre de boîtes vendues (prescrites et non prescrites) de médicaments déremboursés au 1 er mars 26....................................................................................................... 6 Répartition des boîtes vendues en automédication ou sur prescription parmi les médicaments déremboursés au 1 er mars 26............................................................................................. 7 Evolution du nombre de boîtes vendues (prescrites et non prescrites) des médicaments déremboursés au 1 er mars 26, par classe thérapeutique de niveau 1............................................ 7 Trois premières classes thérapeutiques vendues en 26, parmi les classes déremboursées au 1 er mars 26..................................................................................................... 8 Dix premiers médicaments vendus en 26 parmi les médicaments déremboursés au 1 er mars 26.......................... 8 1-2- Analyse du chiffre d'affaires Evolution du chiffre d'affaires et du nombre de boîtes délivrées (prescrites et non prescrites) des médicaments déremboursés au 1 er mars 26......................................................... 9 Evolution du chiffre d'affaires des médicaments déremboursés au 1 er mars 26, à volume de vente constant.......................................................................................................................................... 9 Evolution du coût moyen de chacune des composantes du prix public TTC des médicaments déremboursés.................................................................................................................................. 1 Tableau récapitulatif de la contribution à la croissance du prix public TTC des médicaments déremboursés entre février et................................................................................. 11 Contribution à la croissance du prix public TTC moyen des médicaments déremboursés entre février et................................................................................. 11 Evolution de l indice moyen des prix par classe thérapeutique, base 1 : prix moyen de la classe en février 26...................................................................................................... 12 2- Baisse du taux de remboursement des veinotoniques au 1 er février 26 2-1- Analyse des quantités Evolution du nombre de boîtes vendues (prescrites et non prescrites) des médicaments veinotoniques................................................................................................................................... 13 Evolution du nombre de boîtes de veinotoniques délivrées en automédication................................................................ 14 Dix premiers médicaments vendus en 26 parmi les veinotoniques dont le taux de remboursement est passé à 15 % au 1 er février 26..................................... 14 2-2- Analyse du chiffre d'affaires Evolution du chiffre d'affaires et du nombre de boîtes délivrées (prescrites et non prescrites) des médicaments veinotoniques................................................................................................................................... 15 Evolution du chiffre d'affaires des veinotoniques, à volume de vente constant............................................................... 15 2-3- Analyse des remboursements Part des veinotoniques dans les remboursements du régime obligatoire et dans le ticket modérateur............................. 16 Evolution des montants remboursés par le régime obligatoire et du ticket modérateur des veinotoniques.................................................................................................................... 16 Décomposition des effets prix, volume, taux et structure dans l évolution globale du ticket modérateur et des remboursements du régime obligatoire (médicaments veinotoniques)................................. 17 Répartition de la base de remboursement entre le ticket modérateur et le régime obligatoire......................................... 17 Evolution des remboursements de veinotoniques entre le régime obligatoire (ALD et hors ALD) et le ticket modérateur.................................................................................................................... 18 Conclusion.................................................................................................................................................................... 18 3
LES ÉTUDES DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE SUR LE MÉDICAMENT Impact économique de la modification des conditions de remboursement des médicaments à Service Médical Rendu insuffisant (SMRi) en 26 RÉSUMÉ Médicaments déremboursés Les déremboursements se sont traduits par un effondrement des prescriptions (- 5 % entre 25 et 26). L automédication a augmenté (+ 33 % entre 25 et 26) mais n a pas compensé la baisse des prescriptions. Les médicaments déremboursés (84 % des ventes en quantité) comprennent essentiellement des médicaments de l appareil respiratoire (fluidifiants bronchiques et autres expectorants), de l appareil digestif et du système nerveux central (phytothérapie contre les troubles mineurs du sommeil). Le chiffre d affaires de ces médicaments a diminué dans de moindres proportions que les volumes vendus (- 41 %) du fait de l augmentation importante des prix de ces médicaments (environ 36 %), à la suite de leur déremboursement. Veinotoniques La baisse du taux de remboursement des veinotoniques de 35 % à 15 % et la baisse autoritaire de leurs prix d en moyenne 12 % se sont traduites dans les faits (26 versus 25) par : Une baisse des quantités de 21 % liée au changement de comportement des médecins ; Une baisse du chiffre d affaires de 3 % ; Un transfert des prescriptions vers les veinotoniques moins chers ; Une diminution des montants remboursés par le régime obligatoire de 55 % ; Une diminution du ticket modérateur de 13 %. Les patients utilisent les veinotoniques lorsqu ils leur sont prescrits. L automédication est restée très faible (5 % des boîtes délivrées en 26), même si elle a fortement augmenté en 26 (+ 29 %). En 26, les 1 premiers veinotoniques vendus représentaient 76 % de l ensemble des boîtes de veinotoniques vendues (avec ou sans prescription). Une boîte de veinotoniques sur 1 est encore remboursée à 1 % par l assurance maladie, dans le cadre des affections longue durée, ce qui représentait 37 millions d euros en 26. Conclusion En 26, l augmentation du taux de participation de l assuré pour les médicaments à service médical rendu insuffisant s est traduit par un recul des prescriptions sans que les patients ne se tournent pour autant vers l automédication. Il pourrait être envisagé, sur la base de cette observation, qu il existe une corrélation positive entre le taux de remboursement d un médicament, sa prescription par le médecin et son utilisation par le patient. 4
PRÉAMBULE À la suite de la publication du décret du 27 octobre 1999 relatif aux médicaments remboursables et modifiant le Code de la Sécurité sociale, la Commission de la Transparence a évalué, entre 1999 et 21, le niveau de Service Médical Rendu (SMR) de l ensemble des médicaments remboursables. Sur les 4 49 spécialités évaluées, 835 se sont vu attribuer un SMR insuffisant pour justifier une prise en charge par la collectivité. Le Code de la Sécurité sociale prévoit en effet (article R 163-3) que «les médicaments dont le service médical rendu est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles ne sont pas inscrits sur la liste» des médicaments remboursables. Ces médicaments n ont pas été déremboursés, mais ont fait l objet d une baisse de leur taux de remboursement et d une baisse de leur prix. Par la suite, la Commission de la Transparence a procédé à une réévaluation des médicaments dont le SMR avait été qualifié d insuffisant, en trois vagues : 1) En 23, sur 6 médicaments n ayant pas leur place dans la stratégie thérapeutique. 2) En 25, sur 245 médicaments à prescription médicale facultative (PMF). 3) En 26, sur 133 médicaments à prescription médicale obligatoire (PMO). L objet de la présente étude est d évaluer l impact des décisions prises par le Ministre de la Santé à la suite de la réévaluation de la deuxième vague de médicaments sur les pratiques de prescription des médecins et de consommation des patients, ainsi que sur les remboursements dans le cas des veinotoniques : Baisse du taux de remboursement des veinotoniques de 35 % à 15 % à compter du 1 er février 26 jusqu au 31 décembre 27 (ces médicaments seront déremboursés à compter de cette date). Déremboursement total des autres médicaments réévalués, à compter du 1 er mars 26. Cette étude consiste en une observation du marché de ces médicaments toutes choses égales par ailleurs : elle ne tient pas compte des transferts de prescriptions éventuellement intervenus sur d autres classes à la suite de la modification des conditions de remboursement de ces médicaments. En effet, les données dont nous disposons ne permettent pas d'analyser ces transferts éventuels. Enfin, cette étude s'inscrit dans un contexte politique et concurrentiel qu'il convient de préciser. En effet, la majeure partie des mutuelles a choisi de suivre les recommandations de la Haute Autorité de Santé et de ne pas prendre en charge le ticket modérateur des médicaments remboursés par le régime obligatoire à 15 % (vignette orange). NOTE MÉTHODOLOGIQUE L objet de cette étude est d observer le marché des médicaments à SMRi dont le taux de remboursement a été modifié en 26. Les médicaments concernés par l étude ont été identifiés sur la base des listes publiées au JO (deux arrêtés du 17 janvier 26 publiés au JO du 25 janvier 26). Les variables étudiées sont issues des données IMS Health. Elles ont été extraites CIP par CIP et mois par mois de à : - ventes en quantité : unités vendues en officine sur prescription et hors prescription ; - ventes en valeur : chiffre d affaires réalisé à partir d une prescription et sans prescription ; - prix public TTC ; - prix fabricant hors taxe des médicaments déremboursés ; - montants remboursés par le régime obligatoire des veinotoniques ; - montant du ticket modérateur, défini comme la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par le régime obligatoire ; - taux de prescription des veinotoniques dans le cadre des affections longue durée (ALD). L analyse de l évolution des prix a été faite sur la base du calcul de la moyenne des prix CIP par CIP pondérés par les quantités vendues pour chacune des deux listes de médicaments, mois par mois de janvier 26 à pour les veinotoniques et de février 26 à pour les médicaments déremboursés. Pour une facilité de lecture, l impact de la modification des conditions de remboursement des médicaments à SMRi a été chiffré sous la forme d une comparaison entre les deux années civiles 25 et 26. Pour l interprétation des résultats, il convient néanmoins de prendre en compte le fait que les modifications des conditions de remboursement sont intervenues au 1 er février et au 1 er mars 26. Par ailleurs, cette analyse n intègre pas les éventuels transferts de prescription susceptibles d être intervenus sur d autres classes à la suite de la modification des conditions de remboursement de ces médicaments. 5
1. MÉDICAMENTS DÉREMBOURSÉS AU 1 er MARS 26 1. 1 Analyse des quantités Le déremboursement de ces médicaments a eu pour conséquence immédiate un effondrement des quantités vendues. Elles ont ainsi chuté de 5 % entre 25 et 26, passant de près de 213 millions de boîtes vendues en 25 à 16 millions en 26. Les ventes des médicaments déremboursés au 1 er mars 26 sont cycliques avec un pic en automne et en hiver et un ralentissement au printemps et en été. Cela s explique essentiellement par le fait que les trois premières classes déremboursées concernent des médicaments dont l utilisation est plus forte en hiver qu en été. L impact des médicaments de la pathologie hivernale est particulièrement fort puisque cette classe représente à elle seule 4 % des boîtes vendues en 26. Évolution du nombre de boîtes vendues (prescrites et non prescrites) de médicaments déremboursés au 1 er mars 26 en millions de boîtes 25 2 15 Unités délivrées sur prescription Unités délivrées en automédication 1 5 Automédication : + 33 % en 26 juillet 24 janvier 25 juillet 25 janvier 26 Prescriptions : - 61 % en 26 Les médecins ont massivement cessé de prescrire ces médicaments et les patients se sont très partiellement tournés vers l automédication. Néanmoins, l augmentation de l automédication n a pas permis de compenser l effondrement des quantités vendues. En effet, si l automédication a augmenté de 33 % entre 25 et 26, cela n a représenté que 8 millions de boîtes vendues en plus en 26, alors que 115 millions de boîtes prescrites de moins ont été délivrées en 26 par rapport à 25. 6
Le graphique suivant montre l augmentation de la «part de marché» de l automédication dans les ventes des médicaments déremboursés au 1 er mars 26. Répartition des boîtes vendues en automédication ou sur prescription parmi les médicaments déremboursés au 1 er mars 26 1 8 6 4 2 Unités délivrées sur prescription juillet 24 janvier 25 Unités délivrées en automédication juillet 25 Alors qu une boîte sur dix était délivrée dans le cadre de l automédication en août 25, aujourd hui, c est une boîte sur deux qui est délivrée en automédication. Les médicaments déremboursés au 1 er mars 26 comprennent essentiellement des médicaments de l appareil respiratoire (fluidifiants bronchiques et autres expectorants, ex : BRONCHOKOD Gé, HEXALYSE), de l appareil digestif (ex : ULTRA LEVURE) et du système nerveux central (analgésiques, ex : EFFERALGAN VIT C, phytothérapie contre les troubles mineurs du sommeil, ex : SPASMINE). janvier 26 } } 5 % Automédication 5 % Prescriptions Évolution du nombre de boîtes vendues (prescrites et non prescrites) des médicaments déremboursés au 1 er mars 26, par classe thérapeutique de niveau 1 en millions de boîtes 12 1 8 6 4 Appareil respiratoire (pathologie hivernale) Appareil digestif Système nerveux central (dont phytothérapie) Dermatologie Appareil locomoteur 2 Appareil cardiovasculaire juillet 24 janvier 25 juillet 25 janvier 26 Divers Ces trois classes représentent en 26, 84 % des boîtes vendues parmi les médicaments déremboursés au 1 er mars, soit près de 9 millions de boîtes. Les ventes de chacune de ces trois classes ont diminué de moitié en 26. 7
Trois premières classes thérapeutiques vendues en 26, parmi les classes déremboursées au 1 er mars 26 Rang Classe thérapeutique Nombre de boîtes vendues en 26 % cumulé Évolution (millions de boîtes) par rapport à 25 1 Appareil respiratoire 43, 4 % - 49% 2 Appareil digestif 28,3 67% - 48% 3 Système nerveux central 17,6 84% - 47% Total trois premières classes 88,9 84 % - 49 % Total médicaments déremboursés au 1 er mars 26 16,3 1 % - 5 % Les ventes des médicaments déremboursés sont également concentrées sur un faible nombre de médicaments. Dix premiers médicaments vendus en 26, parmi les médicaments déremboursés au 1 er mars 26 Rang Médicament Nombre de boîtes vendues en 26 % cumulé Évolution (millions de boîtes) par rapport à 25 1 EFFERALGAN VIT C 5,6 5 % - 49 % 2 BRONCHOKOD GE 4,9 1 % - 43 % 3 ULTRA LEVURE 4,6 14 % - 38 % 4 SPASMINE 4,3 18 % - 48 % 5 EUPHYTOSE 4,1 22 % - 39 % 6 HEPTAMYL 3,7 26 % - 51 % 7 CYSTINE B6 BAILLEUL 3,4 29 % - 63 % 8 HEXASPRAY 3,4 32 % - 44 % 9 OLIGOSOL LITHIUM 3,1 35 % - 48% 1 HEXALYSE 2,5 37 % - 35% Total 1 premiers 39,6 37 % - 47 % Total médicaments déremboursés au 1 er mars 26 16,3 1 % - 5 % En effet, sur les 151 médicaments commercialisés en 26 (soit 256 spécialités) et déremboursés au 1 er mars, les dix premiers médicaments concentrent près de 4 % des quantités vendues en 26. 8
1. 2 Analyse du chiffre d affaires Le déremboursement de ces médicaments s est traduit par une diminution du chiffre d affaires proportionnellement moins importante que celle des quantités. Évolution du chiffre d affaires et du nombre de boîtes délivrées (prescrites et non prescrites) des médicaments déremboursés au 1 er mars 26 en millions d euros 7 6 5 4 3 2 1 Chiffre d affaires juillet 24 Unités délivrées janvier 25 juillet 25 janvier 26 25 2 15 1 5 en millions de boîtes En effet, le chiffre d affaires d un médicament dépend du nombre de boîtes vendues et du prix du médicament. Les médicaments remboursables sont soumis à un système de prix administrés, généralement stables dans le temps. L évolution du chiffre d affaires est donc directement proportionnelle à celle des volumes vendus. C est d ailleurs ce que l on observe sur le graphique ci-dessus. Au total, le chiffre d affaires généré par les médicaments déremboursés au 1 er mars a diminué de 41 % entre 25 et 26, passant ainsi de 657 millions d euros à 384 millions d euros, alors que les volumes ont diminué de 5 % sur la période. Le graphique suivant présente l indice du chiffre d affaires avec pour base 1 le nombre de boîtes vendues à chaque période. Évolution du chiffre d affaires des médicaments déremboursés au 1 er mars 26, à volume de vente constant 45 4 35 3 25 2 15 1 5 juillet 24 janvier 25 juillet 25 Médicaments remboursés : soumis au système de prix administrés + TVA 2,1% janvier 26 Médicaments déremboursés : prix libres + TVA 5,5 % Augmentation des prix Ce graphique permet d observer l évolution du chiffre d affaires des médicaments déremboursés au 1 er mars 26, à quantités vendues constantes : en neutralisant ainsi l une des deux variables qui composent le chiffre d affaires (le nombre de boîte vendues), on met en relief l évolution de l autre variable (les prix). Il apparaît clairement que les prix ont augmenté dès le déremboursement des médicaments, assez rapidement entre mars et août 26 pour se stabiliser à partir d août. 9
Au total, on constate une augmentation moyenne des prix de ces médicaments d environ 36 % entre février 26 et qui a permis de compenser en partie la perte de chiffre d affaires induite par la baisse des quantités vendues. En fait, le déremboursement de ces médicaments s est traduit par une augmentation de leur taux de TVA de 2,1 % à 5,5 % et par leur sortie du système de prix administrés, permettant à chacun des acteurs de la chaîne de distribution du médicament (laboratoires pharmaceutiques, grossistes répartiteurs, pharmaciens) de leur appliquer la marge de leur choix. Le graphique suivant présente l évolution des principales composantes du prix public TTC des médicaments déremboursés (prix fabricant hors taxe, marges grossistes et pharmaciens et TVA) entre février 26 et. Évolution du coût moyen de chacune des composantes du prix public TTC des médicaments déremboursés 2,5 Prix fabricants hors taxe Marge grossistes + pharmaciens TVA 2, 1,5 1,,5 février 26 mars 26 avril 26 mai 26 juin 26 août 26 septembre26 octobre26 novembre 26 Le prix fabricant hors taxe moyen de ces médicaments a augmenté de 16 % entre février 26 et alors que la marge de distribution (grossistes et pharmaciens) a augmenté de 55 %. Au total, le prix public a progressé de 36 % sur la période. 1
Le tableau suivant présente la répartition de l augmentation du prix moyen des médicaments déremboursés entre les différents acteurs (industriels, distributeurs et État), calculée à partir d une comparaison du prix moyen observé en février 26 (système de prix administrés et TVA à 2,1 %) à celui observé en (système de prix libre et TVA à 5,5 %). Tableau récapitulatif de la contribution à la croissance du prix public TTC des médicaments déremboursés entre février et Février-6 Décembre-6 Différence Contribution à la croissance Prix fabricant hors taxe moyen 1,8 2,9,29 26 % Marge moyenne grossistes + pharmaciens 1,19 1,84,65 6 % TVA moyenne,6,22,16 14 % Prix public TTC moyen 3,5 4,15 1,1 1 % La contribution à la croissance de chacune des composantes du prix public TTC est présentée dans le graphique suivant. Contribution à la croissance du prix public TTC moyen des médicaments déremboursés entre février et TVA 14 % Prix fabricant hors taxe 26 % Marges grossistes + pharmaciens 6 % Ce sont les marges de distribution (grossistes et pharmaciens) qui ont le plus contribué à la croissance du prix public moyen des médicaments déremboursés, suivis par les fabricants et par la TVA. Nous ne disposons pas de données suffisamment précises pour connaître la répartition de la marge de distribution entre les grossistes et les pharmaciens. Cependant, à titre d information, lorsque ces médicaments étaient remboursables et que les marges étaient administrées, la marge des pharmaciens était 2,5 fois plus importante que celle des grossistes. 11
Le graphique suivant présente, mois par mois, l évolution de l indice moyen des prix par classe thérapeutique avec comme base 1 le prix moyen de la classe en février 26 (mois précédant le déremboursement de ces médicaments). Évolution de l indice moyen des prix par classe thérapeutique, base 1 : prix moyen de la classe en février 26 (1) 17 Appareil respiratoire 16 (pathologie hivernale) 15 Appareil digestif 14 Système nerveux central (dont phytothérapie) 13 Dermatologie 12 Appareil locomoteur 11 1 9 8 février 26 avril 26 juin 26 août 26 octobre 26 Appareil cardiovasculaire Divers Ensemble des classes } Trois premières classes en volume de vente Les prix ont tous augmenté, quelle que soit la classe thérapeutique mais dans des proportions variables selon les classes. Ainsi, les prix des médicaments de l appareil digestif ont connu la plus forte augmentation jusqu en août 26 (+ 59 % entre février et août). Rappelons qu en 26, ces médicaments représentaient 28 millions de boîtes vendues pour un chiffre d affaires de 112 millions d euros. Il s agissait, en valeur, comme en volume, de la deuxième classe des médicaments déremboursés au 1 er mars 26. Les médicaments de l appareil cardiovasculaire sont ceux dont les prix ont le moins augmenté sur la période : «seulement» de 1 % entre février et. Enfin, les médicaments de classe «divers» sont, avec les médicaments de l appareil digestif, ceux qui ont connu la plus forte croissance de leurs prix depuis leur déremboursement. Il s agit essentiellement de DAZEN (2) comprimés 1 U (B/4) et de médicaments utilisés en ophtalmologie (VITARUTINE collyre 1 ml, DIFRAREL E dragées B/24 et OPHTALMINE collyre 2 ml). Les quantités vendues de ces médicaments sont néanmoins très faibles (24 boîtes vendues en 26 pour un chiffre d affaires de 1,3 million d euros). (1) L'indice moyen des prix par classe thérapeutique mesure ici l'évolution du prix moyen d'un "panier de biens médicaments" acheté par le patient, à chaque période. (2) Indiqué en traitement d appoint des oedèmes post-traumatiques ou post-opératoires et en traitement d appoint des troubles de la sécrétion bronchique. 12
2. BAISSE DU TAUX DE REMBOURSEMENT DES VEINOTONIQUES AU 1 er FÉVRIER 26 Les veinotoniques limitent la dilatation de la veine mais n ont pas d action sur la maladie veineuse et sont principalement indiqués dans le traitement de l insuffisance veineuse chronique et/ou des hémorroïdes. Le taux de remboursement des veinotoniques est passé de 35 % à 15 % à compter du 1 er février 26. 2. 1 Analyse des quantités Plus de 74,5 millions de boîtes de veinotoniques ont été vendues en 26 (avec ou sans prescription) contre près de 94 millions en 25, ce qui représente une diminution de 2,6 %. Les ventes de veinotoniques sont très cycliques. Le graphique ci-dessous, qui porte sur les données de à, montre qu elles augmentent très significativement avant l été, dès le mois de février pour diminuer progressivement à partir du mois de juillet. La baisse du taux de remboursement des veinotoniques intervenue au 1 er février 26 s est traduite par une rupture de ce cycle avec une reprise des ventes retardée de février 26 à avril 26. Les ventes ont naturellement continué de progresser jusqu en juillet pour entamer leur régression annuelle dès le mois d août. Il est cependant intéressant de constater que le pic de n a pas atteint le niveau des pics observés en juillet 24 et 25. Les ventes ont, en effet, diminué de 24 % entre juillet 25 et. On observe ainsi que la baisse du taux de remboursement des veinotoniques a conduit les médecins à modifier leurs comportements de prescription. Ce sont en effet essentiellement les prescriptions de veinotoniques qui ont chuté. Évolution du nombre de boîtes vendues (prescrites et non prescrites) des médicaments veinotoniques en millions de boîtes 12 1 8 Unités délivrées sur prescription Unités délivrées en automédication - 24 % entre juillet 25 et 6 4 9,5 millions de boîtes 9,5 millions de boîtes 7,2 millions de boîtes 2 juillet 24 janvier 25 juillet 25 janvier 26 Les veinotoniques sont des médicaments à prescription médicale facultative. Il apparaît néanmoins sur ce graphique que les patients les achètent essentiellement lorsqu ils leur sont prescrits. En effet, l automédication représente une part très faible de la délivrance de veinotoniques avec 5 % des boîtes délivrées en 26, contre 3 % entre 24 et 25. 13
Le graphique suivant montre que la délivrance de veinotoniques en automédication est également très cyclique avec un pic plus important en que les années précédentes : les patients se sont donc partiellement tournés vers l automédication à la suite de la baisse du taux de remboursement des veinotoniques au 1 er février 26. L automédication s est développée en 26 puisqu elle a augmenté de 29 % par rapport à 24 et 25, mais la délivrance de veinotoniques en automédication reste malgré tout très faible par rapport aux prescriptions de veinotoniques. Évolution du nombre de boîtes de veinotoniques délivrées en automédication 6 5 Unités délivrées en automédication 4 3 2 1 juillet 24 janvier 25 juillet 25 janvier 26 Remarque : le 1 er janvier 28, ces médicaments seront totalement déremboursés et pourront, puisqu ils ne sont pas soumis à prescription médicale obligatoire, faire l objet d une publicité directe auprès du public. Cet assouplissement réglementaire pourrait avoir un impact significatif sur le développement de l automédication dans la pathologie veineuse. Près d une centaine de spécialités veinotoniques étaient commercialisées en 26, mais les ventes étaient concentrées sur un faible nombre de spécialités. Les dix premiers médicaments veinotoniques concentrent 76 % des quantités vendues en 26. Dix premiers médicaments vendus en 26 parmi les veinotoniques dont le taux de remboursement est passé à 15 % au 1 er février 26 Rang Médicament Nombre de boîtes vendues en 26 % cumulé Évolution par rapport à 25 (en millions de boîtes) 1 DAFLON 14,1 19 % - 2 % 2 ENDOTELON (B/2) 11,2 34 % - 18 % 3 GINKOR FORT 9,9 47 % - 21 % 4 ESBERIVEN FORT 5,5 55 % - 18 % 5 CYCLO 3 3,9 6 % - 22 % 6 DIFRAREL 3,2 64 % - 18 % 7 VEINAMITOL 3,1 68 % - 32 % 8 HIRUCREME 2,2 71 % - 13 % 9 CIRKAN, voie orale 1,8 74 % - 17 % 1 VELITEN 1,6 76 % - 19 % Total 1 premiers veinotoniques 56,7 76 % - 2 % Total médicaments veinotoniques passés à 15 % au 1 er février 26 74,5 1 % - 21 % DAFLON se situe à la première place des veinotoniques. En 26, une boîte de veinotoniques délivrée sur cinq était du DAFLON. Ses ventes ont diminué de 2 % entre 25 et 26, ce qui représente 3,5 millions de boîtes délivrées en moins. 14
2.2 Analyse du chiffre d affaires Le chiffre d affaires des médicaments dépend de deux variables : les quantités vendues et les prix publics. Les veinotoniques sont des médicaments remboursables, leurs prix sont donc administrés et relativement stables dans le temps. Évolution du chiffre d affaires et du nombre de boîtes délivrées (prescrites et non prescrites) des médicaments veinotoniques en millions d euros 6 5 4 3 2 1 juillet 24 janvier 25 juillet 25 janvier 26 12 1 8 6 4 2 en millions de boîtes - 31 % entre -21% juillet 25 } et Chiffre d affaires Unités totales Néanmoins, la baisse du taux de remboursement des veinotoniques s est accompagnée, à la même période par une baisse autoritaire des prix qui s est traduite par une diminution du chiffre d affaires proportionnellement plus importante que celle des quantités. Au total, le chiffre d affaires a diminué de 29,6 % entre 25 et 26 alors que les quantités ont diminué de 21 % sur la période. Evolution du chiffre d affaires des veinotoniques, à volume de vente constant 65 55 Baisse des prix 45 35 25 15 5 juillet 24 janvier 25 juillet 25 janvier 26 Les veinotoniques ont ainsi vu leur prix baisser d en moyenne 12 % au 1 er février 26. Les prix sont restés stables depuis, contrairement aux prix libres des médicaments déremboursés au 1 er mars. 15
2.3 Analyse des remboursements L analyse qui suit présente le ticket modérateur comme la différence entre la base de remboursement et les remboursements du régime obligatoire. Le ticket modérateur présenté ne correspond donc pas à celui qui a été effectivement remboursé par les organismes d assurance complémentaire. Les mutuelles, par exemple, ont, dans leur majorité, choisi de respecter les recommandations de la Haute Autorité de Santé et de ne pas prendre en charge le ticket modérateur des médicaments remboursés à 15 %. Les veinotoniques représentent une plus forte part des dépenses pour les assureurs complémentaires que pour le régime obligatoire. Part des veinotoniques dans les remboursements du régime obligatoire et dans le ticket modérateur 5 4 3 Part des remboursements de veinotoniques dans les remboursements du régime obligatoire Part des remboursements de veinotoniques dans le ticket modérateur 2 1 Les remboursements de veinotoniques ont naturellement suivi la progression des quantités vendues, avec une rupture de leur cycle de remboursement en février 26 et une reprise moins importante que les années précédentes du fait de la baisse des quantités vendues et de la baisse des prix. Evolution des montants remboursés par le régime obligatoire et du ticket modérateur des veinotoniques en millions d euros juillet 24 janvier 25 juillet 25 janvier 26 Remboursement Sécurité sociale Ticket modérateur. TM de 13 % en 26. RO de 55 % en 26 Les remboursements du régime obligatoire ont diminué de 55 % en 26. Le ticket modérateur des veinotoniques aurait dû augmenter compte tenu de la baisse de leur taux de remboursement par le régime obligatoire. On observe néanmoins une diminution de 13 % du ticket modérateur sur l ensemble de l année 26. 16
Le tableau suivant présente la décomposition de chacun des effets (prix, volume, taux, structure) dans l évolution globale du ticket modérateur et des remboursements du régime obligatoire. Décomposition des effets prix, volume, taux et structure dans l évolution globale du ticket modérateur et des remboursements du régime obligatoire (médicaments veinotoniques) Régime obligatoire Ticket modérateur Effet global - 55,4 % - 12,6 % Effet prix - 11,2 % - 11,2 % Effet taux de remboursement - 35,1 % + 26,3 % Effet quantité prescrites - 16,7 % - 16,3 % Effet structure - 7, % - 6,9 % Il apparaît ainsi que les remboursements du régime obligatoire ont diminué sous l effet de quatre facteurs : la baisse du taux de remboursement de 35 % à 15 % ; la baisse des quantités prescrites ; la baisse des prix ; une modification de la structure de prescription vers des veinotoniques moins chers. Le ticket modérateur, quant à lui, a diminué, malgré un effet taux positif, sous l effet de la diminution du nombre de boîtes prescrites, du prix des veinotoniques et d un transfert des prescriptions vers des veinotoniques moins chers. Enfin, le graphique ci-dessous présente une répartition de la prise en charge de la base de remboursement entre le ticket modérateur et le régime obligatoire. Il montre que le taux réel (3) de prise en charge par le régime obligatoire s est effondré en février 26, à la suite de l application de la baisse du taux de remboursement, mais il montre également qu il reste néanmoins supérieur à 15 %. Cet écart s explique par le maintien de la prise en charge de ces médicaments dans le cadre des affections longue durée (prise en charge à 1 %). Répartition de la base de remboursement entre le ticket modérateur et le régime obligatoire 1 8 6 4 2 15 % juillet 24 janvier 25 juillet 25 janvier 26 Remboursements Sécurité sociale Ticket modérateur (3) Le taux réel de prise en charge se distingue du taux réglementaire (15 %) dans la mesure où il intègre la prise en charge à 1 % des médicaments dans le cadre des affections longue durée. 17
En 26, plus de 7 millions de boîtes de veinotoniques ont été prescrites dans le cadre d une ALD, contre 11,9 millions en 24 et 11,4 millions en 25. En valeur, les remboursements de veinotoniques, dans le cadre des ALD sont passés de 67 millions d euros en 24, à 37 millions d euros en 26, soit 1 % des remboursements. Évolution des remboursements de veinotoniques entre le régime obligatoire (ALD et hors ALD) et le ticket modérateur en millions d euros 6 5 4 3 2 1 juillet 24 janvier 25 juillet 25 janvier 26 RO en ALD RO hors ALD TM (hors ALD) CONCLUSION Les mesures prises par le Ministre de la Santé à la suite de la publication de l avis de la Haute Autorité de Santé relatif à la deuxième vague de réévaluation des médicaments à service médical rendu insuffisant ont entraîné un véritable changement de comportement de prescription chez les médecins. Ils ont en effet massivement cessé de prescrire les médicaments déremboursés. Dans le cas des veinotoniques, il reste une marge de progression importante dans la mesure où ces médicaments demeurent prescrits malgré l avis de la Haute Autorité de Santé de septembre 25. Mais les prescriptions de veinotoniques ont néanmoins fortement diminué, dès la baisse de leur taux de remboursement. Il pourrait être envisagé, sur la base de cette observation, qu il existe une corrélation positive entre le statut de remboursement d un médicament et l opportunité de sa délivrance sur prescription. Par ailleurs, si les patients se sont partiellement tournés vers l automédication, celle-ci est restée largement insuffisante pour compenser la baisse des volumes de prescription. En d autres termes, les patients achètent ces médicaments s ils leur sont prescrits et ils leur sont de moins en moins prescrits puisque moins bien remboursés. Le déremboursement des médicaments au 1 er mars 26 s est également traduit par une augmentation très importante de leurs prix, du fait de la libéralisation des marges des différents acteurs de la chaîne de distribution et de l augmentation de leur taux de TVA. Cette augmentation des prix n a pas non plus permis de compenser, en terme de chiffre d affaires, la baisse des quantités vendues. A contrario, la baisse du taux de remboursement des veinotoniques s est accompagnée d une réduction de leurs prix, ce qui, associée à la baisse des prescriptions, s est traduit par une diminution des remboursements du régime obligatoire et, dans de moindres proportions, par une diminution du ticket modérateur. 18
La politique du médicament de la Mutualité Française La Mutualité Française développe une politique du médicament centrée sur la qualité et l utilité, qui vise à : promouvoir un meilleur usage du médicament ; développer l utilisation de la DCI ; développer l usage des médicaments génériques ; responsabiliser les adhérents face à l automédication ; veiller à ce que le niveau de prise en charge d un médicament soit en adéquation avec sa performance scientifique évaluée par la Haute Autorité de Santé. Depuis plusieurs années, la Mutualité Française se mobilise ainsi auprès de nombreux acteurs : les adhérents des mutuelles en les sensibilisant aux différentes thématiques liées au médicament (service médical rendu insuffisant, dénomination commune internationale (DCI), génériques, automédication ) ; les professionnels de santé, en les incitant par exemple à prescrire en DCI ; les pouvoirs publics, en préconisant, par exemple, le déremboursement des médicaments dont le service médical rendu a été reconnu insuffisant ; les autorités européennes en intervenant dans le processus d élaboration de la politique européenne du médicament (Collectif Europe et Médicament, Association Internationale de la Mutualité). L amélioration de la qualité des soins passe par une allocation des ressources adaptée aux besoins de santé et par une information éclairée des patients. La Mutualité Française en chiffres La quasi totalité des mutuelles santé (régies par le code de la Mutualité). 38 millions de personnes protégées. 1 élus et 55 salariés. 2 services de soins et d accompagnement mutualistes. Un poids économique de l ordre de 2 milliards d euros en 25 dont 14,4 milliards d euros en complémentaire santé. Les médicaments représentent 1/3 des dépenses des mutuelles. Mutualité Française - 255 rue de Vaugirard - 7515 Paris FNMF DCI Régie par le Code de la Mutualité Juin 27 ciem.fr 772