Quelle alternative de financement de l assurance l maladie dans la transition sanitaire en Algérie Pr Brahim BRAHAMIA Economiste de la santé Expert Consultant Université Mentouri Constantine E_mail : brahamia@gmail.com 1
Introduction 1 - Le système de santé algérien, évolution et tendances. 2 - De la performance du système de santé à travers quelques indicateurs. 3- Les facteurs d accroissement d des dépenses d de santé. 4- La transition sanitaire en cours 5 - Les mécanismes m de financement actuels. 6 - Les dépenses d de l assurance l maladie, des tendances lourdes. 7 Quelles alternatives de financement? 2
Quelques indicateurs socio économiques de l Algérie Population 2007 (millions) Taux d accrois. d démographique, d 2006 Population active 2007 (millions) Taux de chômage 2007 Population urbaine/ pop. Totale, 2005 PNB/ hab. 2005, $ Taux d inflation, d 2007 33,8 1,78 % 9,969 13,8 % 63 % 2967 3,5 % Sources: statistiques ONS, OMS, UNICEF, année 2007. 3
Infrastructure sanitaire publique Structures de santé CHU EHS Hôpitaux générauxg Polycliniques Centres de santé et SCS CMS Unité de santé scolaire Unité de santé universitaire Centres de transfusion sanguine Officines de pharmacie Total lits hospitaliers Lits : Indice/ 1000 hab. Nombre 1,88 en 2006, (4 en 1966). 13 31 224 504 5368 515 1121 80 120 989 54 000 4
Structures sanitaires principales estimations pour 2009 Structures actuelles Invest. Haut- Plateaux et Sud Invest. 2005-2009 Total en 2009 Taux d accrois. (%) Hôpitaux généraux 224 65 23 312 39,3 Polycliniques 505 76 28 605 19,8 Centres de santé et salles de soins CHU EHS 5368 13 31 208 116 5692 13 31 - - 6,03 5
Capacités s en lits : Lits disponibles du secteurs public : 54 000 Lits des nouveaux investissements : 6 800 Capacité totale secteur public : 60 800 Lits du secteurs privé qui comptera 390 cliniques : 7 200 Capacité totale prévisionnelle en lits en 2009 : 68 000 6
Couverture médicale m attendue en 2009 Praticiens Indices de couverture 1/ hab. 2005 2009 Médecins Chirurgiens-dentistes Pharmaciens Tout praticien confondus Paramédicaux 1/ 969 1/ 3646 1/ 5389 1/ 670 1/ 376 1/ 757 1/ 2515 1/ 3141 1/ 491 1/ 290 Source : MSPRH, cité in http://www.missioneco.org/algérie/documents,, op. cit. m 7
Une plus grande couverture médicale m prévue en 2009 Praticiens Indice de couverture (1/ x hab.) 2005 2009 Médecins Chirurgiens-dentistes Pharmaciens Tout praticien confondus Paramédicaux 1/ 969 1/ 3646 1/ 5389 1/ 670 1/ 376 1/ 757 1/ 2515 1/ 3141 1/ 491 1/ 290 Source : MSPRH, cité in http://www.missioneco.org/algérie/documents,, op. cit. m 8
Les praticiens : accroissement des effectifs et persistance des déséquilibresd 50 000 praticiens sont en exercice en 2005. Les médecins m généralistes g exercent majoritairement dans le secteur public : (66 %). 39 % des spécialistes exercent dans la médecine m libérale. 29 % du total des spécialistes sont implantés s dans la wilaya d Alger d (qui compte 8 % de la population du pays). L Algérie compte 1spécialiste/3000 habitants. Répartition déséquilibrd quilibrée e des spécialistes : - Alger : 1 / 860 hab. - Tissemsilt : 1/17 800. hab. 9
Prévision de l extension l de l offre l de soins Ressources humaines : Prévision d accroissement d des ressources humaines de la santé en 2009 : - 15 000 généralistesg - 5000 spécialistes. - 15 000 paramédicaux. Infrastructure hospitalière : 1900 mds DA d investissements, d horizon 2025. Réalisation de 86 000 lits d hôpitaux d supplémentaires. Rénovation de 12 000 lits. => Induction d une d demande additionnelle de soins et accroissement attendu des dépenses d de fonctionnement. 10
L impact de la demande induite L extension de l offre l publique va peser par les coûts des investissements requis, les coûts récurrents r de fonctionnement et enfin les coûts des prestations de santé induites. L offre privée e va créer aussi sa demande, et va peser de tout son poids sur la stimulation des dépenses d de santé des ménages m (paiements directs excessifs), de la sécurits curité sociale (remboursements de biens et services, actes médicaux). m Les distorsions et dysfonctionnements caractéristiques ristiques du système de soins risquent d accrod accroître davantage son inefficacité : faible coordination, absence d éd évaluation pertinente, système de calcul des coûts désuet, d non respect de la hiérarchie des soins. 11
Dépenses de fonctionnement 1994-2004 Mds de dinars courants 1994 2004 Tend. sur Montant % du Total Montant % du Total 10 ans (%) Personnel 21,5 70,5 58,06 60,6 170 % Formation 0,91 3,0 2,19 2,3 140 % Alimentation 0,7 2,3 1,8 1,9 161 % Médicaments 4,06 13,3 17,6 18,4 335 % Prévention 0,47 1,5 2,6 2,7 455 % Mater.médic. 0,82 2,7 4,95 5,2 502 % Maintenance 0,45 1,5 2,73 2,9 507 % Sces sociaux 0,37 1,2 1,04 1,1 180 % Autres 1,2 3,9 4,7 4,9 292 % Rech médic 0,03 0,1 0,04 0,04 33 % Total 30,5 100 95,77 100 214 % Source : Banque Mondiale, Rapport n 36270 DZ, Une revue des dépenses publiques, août 2007 12
Evolution du forfait hôpitaux, milliards de DA courants Indice 100, 1989. Année 1989 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2006 2008 Montant 9,2 9,9 13,5 17,9 19,8 21,5 25,0 35,0 38,0 Indice 100 107.6 146.7 194.6 215.2 233.7 271.7 380.4 413.0 Source : Direction Générale Sécurité Sociale. 13
Evolution des dépenses de remboursement des médicaments Années Dépenses penses (milliard DA) CNAS Taux d évolution Indice Dépenses (milliard DA) CASNOS Taux d évolution Montant Cnas + Casnos Mrds DA 2001 22,81-100 1,31 24.12 2002 25,54 +12 % 111.9 1,46 +12,30% 27.0 2003 33,33 +30 % 146.1 1,98 +35,61% 35.31 2004 41,50 +24 % 182.0 2,63 +32,82% 44.13 2005 47,40 +14 % 207.8 3,11 +18,15% 50.51 2006 51,01 +7,6% 223.6 3,03-2,5% 54.04 2007 60.63 +18.8% 265.8 3.93 +19.46% 64.56 N.B. Dépenses de médicaments en 2000 : 20.76 mds DA : 2007 : 64,56 mds. Source : Direction Générale Sécurité Sociale. 14
La transition épidémiologique La transition épidémiologique pourrait menacer les équilibres des comptes de l assurance l maladie. Prédominance des maladies non transmissibles. Estimation en 2002 : l HTAl touche 20 % de la population totale. Les maladies non transmissibles = 50,4 % de la morbidité hospitalière en 2003, contre 29,1 % pour les maladies transmissibles. 15
Principales maladies non transmissibles dans la morbidité hospitalière en 2003 Pathologies Maladies de l appareil l digestif Affections des voies respiratoires Maladies cardio- vasculaires Tumeurs malignes Diabète sucré % 23,4 13,1 11,9 8,5 4,8 Cf. Enquête TAHINA, www.ands.dz ; www.sante.dz 16
Evolution des dépenses du tiers payant en médicaments Années Dépenses (en Milliards de DA) Indice d évolution 2002 = 100 Part des dépenses d tiers payant par rapport à la dépense d globale du médicament 2002 6,39-23.6 % 2003 11,98 187.5 34.0 % 2004 18,53 290.0 41.9 % 2005 25,28 395.6 50.0 % 2006 35,54 556.2 65,7% 2007 48.56 760.0 75.2% Source : Direction Générale Sécurité Sociale. 17
Structure des médicaments m remboursables par la CNAS Année 2000 2007 2008 Nombre de DCI 897 1134 1198 Nombre de marques 2300 3000 3138 Le médicament générique : introduit en 2006. Il concerne 116 DCI sur les 1134 de la même année et correspond à 1000 marques sur les 3000. Source : Direction Générale Sécurité Sociale. 18
Une marge de manoeuvre limitée Augmenter le taux de cotisation? Le taux actuel : 34,5 %, un plafond. - Accroître la cotisation = effet inflationniste, impact sur la compétitivit titivité des entreprises algériennes. - Mais contrainte structurelle de la faible création d emplois. - Augmenter les paiements directs : déremboursements, ticket modérateur : problème de l équité et risque de l exclusion l de l accl accès s aux soins des démunis. - Recours à la fiscalité? Lier l allocation l des ressources de santé au niveau de la croissance économique. 19
Facteurs d accroissement d des dépenses de santé en Algérie Transition sanitaire avec affirmation du poids croissant des maladies non transmissibles et la persistance des maladies transmissibles. Progrès s de la médecine m et de la technologie des soins. Ajustement de la rémunr munération des personnels. Révision des tarifs de la nomenclature des actes médicaux => augmentation des dépenses d de la CNAS. 20
Facteurs d accroissement d des dépenses de santé en Algérie Amélioration du niveau de vie, urbanisation, accidents, stress, comportements à risques. Transition démographique d (+ 60 % des dépenses d de santé entre 2000 et 2020 selon la Banque Mondiale). Impact du vieillissement de la population sur la demande de soins : (adapter l offre l et le financement). Extension de la couverture sociale. Densification de l offre l de soins publique et privée, décentralisation du réseau r de soins. Accroissement des ressources humaines de la santé : en moyenne 3000 médecins m formés/an. l offre crée e la demande!! 21
Pour une meilleure gouvernance du système de santé : dépenser d moins en soignant mieux! Apport de l argent l frais pour l assurance l maladie, c est c inévitable. Mais des économies résident r aussi dans l amélioration de la gestion du système de soins. Management moderne basé sur l évaluation quantitative scientifique de coûts. Optimisation des ressources. 22