Explication des principales recommandations de la
Exemples : - Période couverte par la garantie : "xx / an" "Prise en charge limitée à xx par année civile" - Délai d'attente : "Un délai d attente de xx mois est prévu à compter de la date d'effet de l adhésion pour les prestations xx et xx." - Personnes couvertes : "par bénéficiaire" "par famille" "enfant de moins de 18 ans" - Eléments de la garantie : "Chirurgie réfractive : xx / œil" "Ostéopathie : xx / séance, dans la limite de xx / an" - Eléments influençant le remboursement : "Prothèses dentaires : L adhérent doit transmettre à sa mutuelle le devis établi par son dentiste avant toute réalisation de travaux dentaires" "Lunettes : En choisissant un opticien agréé par votre mutuelle, vous bénéficiez de tarifs négociés qui vous garantissent un reste à charge limité." Exemples : "Plafond par an et par bénéficiaire" "Forfait par an et par famille" "% BR" Utiliser le terme générique de "base de remboursement" lorsque la prise en charge se réfère aux tarifs de l assurance maladie obligatoire
Sur tableau des garanties, préciser si les remboursements concernent : - la prise en charge de la mutuelle - le cumul des remboursements assurance maladie obligatoire + mutuelle Etre cohérent dans l'ensemble du tableau des garanties Ne pas écrire que la mutuelle prend en charge le vaccin contre la grippe pour les plus de 65 ans puisque c'est l assurance maladie obligatoire qui le rembourse Exprimer la garantie : - en - ou du type "% BR + " avec % BR limité à la prise en charge du ticket modérateur par la mutuelle pour éviter tout affichage qui pourrait prêter à confusion (ex.: un remboursement des montures de lunettes à hauteur 1000% équivaut à 28,40 ) Si la garantie est exprimée en % BR dans le contrat, indiquer dans la notice remise aux salariés l'équivalent en des prestations optiques "les plus fréquentes" (déterminées librement par la mutuelle) "Lunettes : Verres remboursés par le Régime Obligatoire : 1000% BR, soit 28,10 au 01/01/2010" Exprimer la garantie en Indiquer sur la notice remise aux salariés : - l'équivalent en de la prestation exprimée en indice, à une date donnée - où trouver la valeur actualisée de l'indice "Prothèses dentaires non remboursées par le Régime Obligatoire : 6% du PMSS soit 173,10 au 01/01/2010* *Montant du PMSS de l'année en cours consultable sur le site http://www.securitesociale.fr/chiffres/baremes/plafond.htm" Pour les contrats individuels et collectifs : Garantie exprimée de préférence : - en, - en "% BR + " avec % BR limité à la prise en charge du ticket modérateur par la mutuelle pour éviter tout affichage qui pourrait prêter à confusion. Expression de garantie également possible : % BR Indiquer dans ce cas l'équivalent en des prestations dentaires "les plus fréquentes" (déterminées librement par la mutuelle) " Prothèses dentaires remboursées par le Régime Obligatoire : 150% BR Soit, par exemple, un remboursement de 161,25 (Régime Obligatoire + mutuelle) au 01/01/2010 pour une couronne céramométallique"
Pour chaque grand poste de garantie (ex. : hospitalisation, soins de ville ), donner un ou plusieurs exemples de remboursement, pour que le prospect ou l'adhérent puisse appréhender les remboursements des différents acteurs et son reste à charge : dépense engagée, remboursement AMO, remboursement mutuelle, reste à charge Mentionner ces exemples dans les différents documents commerciaux Calendrier de mise en œuvre : Favoriser la compréhension de des garanties par ses prospects et adhérents Exemples vus précédemment : - la présentation des garanties en tableau(x), par grands postes - l'utilisation des termes du glossaire - des exemples de remboursement et reste à charge pour les prestations les plus fréquentes - la mise à disposition du glossaire et des questions pour bien comprendre et bien choisir sa complémentaire santé - la possibilité d'évaluer la valeur actualisée d'une prestation, lorsqu'elle dépend d'un indice autre que la BR ou tout outil complémentaire développé par chaque mutuelle Recommandations de la Déclaration commune : - Nouvelles offres : offres conçues à partir de 2011 - Offres déjà commercialisées : au choix de la mutuelle - Nouveaux contrats : négociations engagées en 2011 - Renégociations : engagées en 2011 - Contrats en cours : possibilité d'adapter les notices, au choix de la mutuelle Glossaire et "Bien comprendre et bien choisir votre complémentaire santé" : A diffuser dès que possible, notamment sur le site internet de la mutuelle