La télé-expertise en pratique

La télé-expertise en pratique Le réseau de télémédecine en neurochirurgie neurotraumatologie de la Région Centre : retour d expérience mai 2011 S e c u r e M e d i c a l N e t w o r k i n g

Avec près de 1 000 avis de télé-expertise par an, la coopération instaurée entre les neurochirurgiens du CHU de Tours et les urgentistes des centres hospitaliers de la région s enracine progressivement dans l organisation sanitaire du Centre. Les besoins : l accès à l expertise Urgences neurochirurgicales - neurotraumatologie : 1 000 avis de téléexpertise par an. À l initiative du Dr Bruno Aesch, praticien hospitalier au CHRU de Tours, les urgences neurochirurgicales de la Région Centre bénéficient désormais d un dispositif de prise en charge optimisé, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Avec une population d un peu plus de 2,5 millions d habitants, le Centre fait partie des régions françaises parmi les moins bien dotées en offre de soins. Les schémas régionaux d organisation sanitaire (SROS) successifs ont cependant réussi à organiser un maillage satisfaisant des services d urgence. Restait à le compléter par des coopérations permettant d assurer l accès des patients à une expertise spécialisée, comme l exige notamment l urgence neurochirurgicale. «Le CHRU de Tours a vocation à travailler avec l ensemble des services d urgence de la région», rappelle le Dr Bruno Aesch. Sur ses trois sites de Bretonneau, Clocheville et Trousseau, l établissement tourangeau dispose en effet de l ensemble des plateaux techniques nécessaires pour accueillir les patients, enfants comme adultes, qui Le spécialiste, également responsable du Pôle Tête et Cou du CHU, a vu dans le réseau de télémédecine un excellent moyen de développer les démarches de coopération médicale qu il avait entreprises avec les hôpitaux périphériques de la région. Tandis que les urgentistes de ces établissements consolident ainsi la qualité de prise en charge des patients sur leurs territoires. Une organisation en réseau L efficacité du recours à la télémédecine repose sur des coopérations formalisées. «Notre collaboration avec les CH de Châteauroux, Blois, Bourges et Chartres a commencé en 2008 par des réunions de formation et des consultations avancées (le médecin de Tours se déplaçant auprès des professionnels et des patients de chaque hôpital, NDLR)», raconte le Dr Bruno Aesch. Interventions qu il poursuit aujourd hui à raison de deux demi-journées par mois dans chacun des établissements. «Elles sont essentielles au maintien de relations étroites dans la mesure où il y a un fort turn-over parmi les urgentistes.» «Ces rencontres se sont rapidement traduites par l intérêt d organiser une garde de neurochirurgie au CHU, qui s appuie sur la télétransmission d images envoyées par les urgentistes de ces centres hospitaliers.» La garde est assurée par 7 neurochirurgiens seniors, assistés d internes. S e c u r e M e d i c a l N e t w o r k i n g 1

Une convention liant le CHU et chaque hôpital définit la procédure de télé-expertise. Lorsque le service des urgences décide d y recourir, il recueille donc, si possible, le consentement du patient ou de sa famille ; il téléphone directement au neurochirurgien de garde à qui il expose les données cliniques ; parallèlement, il lui transmet les images de scanner ou d IRM et renseigne le formulaire en ligne de demande d avis ; il reçoit ensuite l avis motivé (décision de transfert ou non) de l expert à la fois par téléphone et via ce dossier électronique (appelé «fiche suiveuse»). «Cet avis est rendu dans les délais les plus courts», précise Bruno Aesch. D autant plus que les médecins peuvent utiliser leur poste de travail habituel et n ont pas à se rendre auprès d un poste dédié. Les bénéfices Les indications pertinentes de transfert figurent parmi les principaux critères de satisfaction des acteurs. Côté centre expert : «Nous avions, auparavant, tendance à conseiller les transferts vers le CHU par excès, simplement pour nous assurer d analyser les images ; ce qui avait pour conséquence d allonger les durées moyennes de séjour au CHU.» (Dr Bruno Aesch). Et côté demandeur : «Dans un hôpital comme le nôtre, les patients peuvent avoir l impression qu on ne leur offre pas le maximum. Il nous est désormais plus facile d étayer une décision de nontransfert car elle est confortée par l avis du neurochirurgien à distance.» (Dr Louis Soulat, Pôle Médecine d urgence, CH de Châteauroux). Fort de ses deux ans d expérience, le dispositif confirme ses avantages directs et effets indirects. Pour les patients La télé-expertise abolit les distances et permet à tous de bénéficier de la même qualité de diagnostic. La télé-expertise abolit les distances et tout habitant de la région peut bénéficier, en cas de traumatisme cranio-cérébral ou d urgence neurochirurgicale, de la même qualité de diagnostic, qu il réside à une cinquantaine de kilomètres (Chinon, Blois), à plus de 150 km (Châteauroux, Bourges, Chartres), ou sur le territoire de santé du CHU de Tours. Son transfert est justifié par une indication chirurgicale : si le déplacement n est pas nécessaire, le patient restera donc soigné par l établissement qui l a pris en charge ; c'est-à-dire, a priori, à proximité de sa famille. De même, si l intervention chirurgicale doit être programmée à une date ultérieure, la durée de son éloignement sera limitée. La décision médicale est sécurisée par la formalisation des échanges entre les équipes qui renseignent systématiquement la «fiche suiveuse» : ce qui est explicité «noir sur blanc» ne risque pas de prêter à équivoque. Même si le patient n est pas transféré, il continue à bénéficier d un suivi par les spécialistes de Tours (imagerie de contrôle, consultation avancée). 2 S e c u r e M e d i c a l N e t w o r k i n g

Pour les urgentistes Décision de transférer ou non le patient et choix du mode transfert. Outre l argument de crédibilité renforcée à l annonce du diagnostic (lire plus haut), les urgentistes apprécient l amélioration de la qualité d accueil de leurs patients sur le plateau technique de Tours. L avis de transfert conseillé est en effet systématiquement complété de précisions relatives à l intervention : dans quel service, par quel médecin, le malade sera pris en charge. En documentant très précisément la gravité de la situation clinique, la téléexpertise apporte également une aide à la décision pour le choix du mode de transfert (route ou hélicoptère) et, le cas échéant, la nature de la prise en charge à assurer sur place avant l intervention neurochirurgicale. Pour les CH de Châteauroux et Bourges qui mutualisent l utilisation d un hélicoptère sanitaire, «le dispositif facilite la redistribution des ressources budgétaires allouées à ce moyen de transport», souligne le Dr Louis Soulat. «Ce qui n est pas négligeable quand on sait qu une heure de vol en hélicoptère coûte environ 2 000.» Pavillon des Urgences de Châteauroux avec hélicoptère La traçabilité et l archivage des échanges d informations entre les professionnels de santé constituent aussi un élément important de la coopération en termes de responsabilité. Le recours à la télémédecine présente enfin des effets indirects en matière de formation et d amélioration des pratiques professionnelles, comme le relève le Dr Bruno Aesch : «la compréhension des cas cliniques par les services d urgence progresse, au fil du temps, grâce à cette coopération à distance». Pour le CHU, centre expert En évitant les transferts inutiles, les services optimisent leur fonctionnement et la qualité de leur organisation. En évitant les transferts inutiles, les services du CHU optimisent leur fonctionnement et la qualité de leur organisation. «Nous faisons preuve d une régulation plus fine des pathologies prises en charge. Les malades qui sont accueillis sont ceux qui ont véritablement besoin de nous. Cela produit ses effets sur la durée moyenne de séjour, qui est à la baisse.» (Dr Bruno Aesch). Un résultat qui contribue aux efforts engagés par le CHU en matière de pilotage médico-économique. L organisation de cette filière neurochirurgicale neurotraumatologique apporte en outre au centre régional une meilleure connaissance des structures d aval, ce qui lui permet de faciliter le parcours de ses patients. La rentabilité est-elle au rendez-vous? Le Dr Bruno Aesch n en doute pas qui en souligne un pré-requis essentiel : l amélioration de la qualité de fonctionnement. Sur le plan financier, par ailleurs, l avis de télé-expertise donne lieu à un forfait de 50 facturé au centre demandeur dès lors que le patient n est pas transféré vers le CHU (soit un volume total de 25 950 sur l année 2010). La convention de coopération décrit les dispositions financières de la collaboration. S e c u r e M e d i c a l N e t w o r k i n g 3

Pour la Région Cette collaboration médicale participe à l optimisation collective du système de soins. Elle contribue à mieux insérer l offre du CHU, géographiquement «excentré» au sudouest de la région, dans le tissu local. Elle permet également le limiter le taux de «fuite» des patients vers les régions limitrophes. Un résultat important quand on sait que plus de 12 % des patients du Centre sont hospitalisés à l extérieur de leur région, contre 6 % en moyenne nationale. Elle revêt par ailleurs un caractère exemplaire et commence à faire tâche d huile, tant au plan géographique que pour ce qui concerne le champ des pathologies concernées. Le réseau s étend en effet actuellement au centre hospitalier de Chinon, et prochainement de Romorantin. Tandis que les urgentistes et les institutions régionales souhaiteraient l élargir à la prise en charge des AVC. Globalement, l attractivité de la région est confortée par ce type d organisation, non seulement vis-à-vis des patients mais aussi vis-à-vis des professionnels de santé. Prendre le patient en charge au bon endroit, au bon moment Demandes d avis de télé-expertise ) (démarrage opérationnel du projet en avril 2009). Transferts demandés En 2010, sur 770 cas de téléexpertise, 251 transferts ont été demandés et 519 non conseillés. 4 S e c u r e M e d i c a l N e t w o r k i n g

Repères médico-économiques : 7 000 d économie par transfert évité Le réseau de télémédecine du Centre est récent, et son activité n a pas fait l objet d une analyse médico-économique. En revanche, une région comme Midi-Pyrénées, qui bénéficie d une expérience ancienne, permet d évaluer les coûts évités grâce à la pratique de la télémédecine. Une étude approfondie des économies potentielles réalisées grâce aux transferts évités y a été menée, courant 2006, portant sur les téléconsultations de neurochirurgie effectuées en 2005*. L économie moyenne réalisée par transfert évité, dans le cadre de la prise en charge des urgences neurochirurgicales, a alors été évalué, pour un patient, à 7 004,49, dont 56 % correspondant à des coûts d hospitalisation (3 931 ) et 44 % à des coûts de transports (3 073 ). Cette analyse confirme que les transferts évités constituent un puissant levier d économies. * Analyse citée par le rapport de la Mission Lasbordes : «La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être» octobre 2009 Références Recueil d indicateurs régionaux : offre de soins et état de santé des populations. Région Centre Ministère de la Santé http://www.sante.gouv.fr/img/pdf/cpom_centre.pdf Le schéma régional d organisation sanitaire dans la Région Centre 2006-2011 Portail Santé Région Centre. https://www.sante-centre.fr/portail/sites-de-communautes/arh-centre/lorganisation-de-l-offre-de-soins/gallery_files/site/133/408/437.pdf Réseau de prise en charge de l'urgence neurochirurgicale en Région Centre HIT 2010 http://www.health-it.fr/congres/e-posters/19.html S e c u r e M e d i c a l N e t w o r k i n g 5

Ce qu il faut retenir L organisation du réseau de télé-expertise Description de la procédure formalisée par le réseau de télé-expertise en neurochirurgie neurotraumatologie de la Région Centre : - Patient admis sur le site demandeur (service des urgences). Examen d imagerie. Envoi de l examen d imagerie et des données cliniques vers le site de référence. Diagnostic et avis motivé transmis par téléphone et rédigé («fiche suiveuse») : transfert du patient pour intervention chirurgicale ou non. Centre de référence : CHU de Tours. La garde est assurée par 7 neurochirurgiens seniors, assistés d internes. 4 sites demandeurs : CH de Châteauroux, Blois, Bourges et Chartres. Réseau en cours d extension. En 2010, sur 770 cas de télé-expertise, 251 transferts ont été demandés et 519 non conseillés. Voir aussi : «Réseau de prise en charge de l'urgence neurochirurgicale en Région Centre» HIT 2010 http://www.health-it.fr/congres/e-posters/19.html 6 S e c u r e M e d i c a l N e t w o r k i n g

Les résultats, sur le plan médical Qualité de prise en charge du patient identique sur tout le territoire : - Quel que soit le lieu de la prise en charge, le patient bénéficie de l avis à distance d un expert du centre de référence, obtenu sur la base de l analyse de l examen d imagerie sans perte de qualité. - Éviter les transferts inutiles permet d améliorer le confort du patient. - Le patient et sa famille peuvent avoir accès à une matérialisation de l avis de l expert distant (la «fiche suiveuse») afin d être rassurés. Coopération médicale renforcée : Pour les sites demandeurs (urgentistes) : - Les urgentistes des sites demandeurs ont un lien renforcé avec le site de référence. - Les urgentistes ont une crédibilité renforcée à l annonce du diagnostic (possibilité d utiliser la «fiche suiveuse» matérialisant l avis de l expert pour communiquer avec la famille). - Les urgentistes apprécient la qualité d accueil de leurs patients sur le site de référence en cas de transfert (transfert organisé plus finement). Pour le CHU expert : - Aiguillage plus fin des patients à leur arrivée sur le site. - Durée moyenne de séjour à la baisse liée à cet aiguillage plus fin. - Rayonnement du centre de soins sur toute la région. S e c u r e M e d i c a l N e t w o r k i n g 7

Les résultats, sur le plan économique Pour le site demandeur : Économies liées à l optimisation des transferts de patients : - Une heure de vol en hélicoptère coûte environ 2 000. - La télé-expertise apporte une aide à la décision pour le choix du mode de transfert (route ou hélicoptère). Pour le centre de référence : - Durée moyenne de séjour à la baisse liée à un aiguillage plus fin. - Facturation des demandes d avis (forfait de 50 facturé au centre demandeur dès lors que le patient n est pas transféré vers le CHU). - Rayonnement de l établissement sur toute la région (réduction du taux de «fuite» des patients vers les régions limitrophes). 8 S e c u r e M e d i c a l N e t w o r k i n g

Nous remercions particulièrement pour leur contribution à cette étude de cas : Docteur Bruno AESCH Responsable du Pôle Tête et Cou Neurochirurgie adultes et neurotraumatologie CHRU Tours Docteur Louis SOULAT Pôle Médecine d'urgence SAMU 36 / SMUR / CESU / UHCD CH Châteauroux Dominique LEHALLE Journaliste spécialisée e-santé À propos d ETIAM ETIAM, le spécialiste de la téléimagerie médicale, propose des solutions et services de communication d images médicales simples et sécurisés. L offre ETIAM couvre les 3 fonctions essentielles d'un réseau d'imagerie : l'intégration d'images (solutions pour l import dans l établissement de toutes les données médicales en conformité avec DICOM et IHE), la téléimagerie (échanges sécurisés via Internet), la publication d'images (robots de gravure de CD/DVD, serveur d impression DICOM). Les solutions d'etiam sont basées sur des standards ouverts (DICOM, IHE et HL7) dont ETIAM est un des spécialistes reconnus mondialement. ETIAM S.A.S.U. Technopole Atalante 2, rue Pierre-Joseph Colin 35000 Rennes France Tél. : +33 2 99 14 33 88 Fax : +33 2 99 14 33 80 E-mail : sales@etiam.com www.etiam.com ETIAM Corp. 185 Alewife Brook Parkway Suite 410 Cambridge, MA 02138 USA Toll Free: (877) 384-2662 Tel./Fax: (617) 395-5809 E-mail: sales@etiam.com Contact : Georges LE GOUALHER glg@etiam.com S e c u r e M e d i c a l N e t w o r k i n g 9