La dépression, une pathologie hautement récidivante? Dr J.M. Bonnin PSYCHIATRE CLINIQUE ANOUSTE (Bordeaux) Thérapeute Comportemental et Cognitif Enseignant à l IRCCADE
La dépression Un des principaux problèmes de santé mentale à l origine de nombreux suicides et d un coût important de santé publique Elle est un dysfonctionnement à la fois psychologique et neurobiologique ; ce dysfonctionnement a un haut potentiel de rechute, et de récidive. Il existe donc un enjeu majeur dans le traitement de la dépression, qui sera au delà de l objectif curatif précoce : celui de la prévention de la récidive
Epidémiologie Affection fréquente : 4,5 % de la population Morbidité de 10 % chaque année à partir de 18 ans (NIMH) 2 femmes pour un homme 2 pics de fréquence à 25 ans et 55 ans Forte comorbidité: 60 % avec T. anxieux,40% avec T. de la personnalité
Une cause majeure d invalidité dans le monde Rang 2000 (1) 2020 (estimation) (5) 1 Infections respiratoires basses 1 Cardiopathie ischémique 2 Affections périnatales 2 Troubles dépressifs 3 VIH/SIDA 3 Accidents de la route 4 Troubles dépressifs 4 Maladies cérébro-vasculaires 5 Maladies diarrhéiques 5 Maladie pulmonaire obstructive chronique 1. World Health Report 2001. Mental Health : New Understanding, New Hope. Geneva, World Health Organization, 2001. 5. Lopez AD, Murray CC. The global burden of disease, 1990-2020. Nat Med 1998 ; 4 (11) : 1241-3.
Une rémission complète difficile à atteindre Rémission complète = disparition des symptômes et retour à un fonctionnement normal Seul 1 patient dépressif sur 3 est en rémission complète, d une manière générale, après 8 semaines de traitement antidépresseur bien conduit 1/3 en rémission complète 1/3 en rémission partielle 1/3 ne répondent pas au traitement 4. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l adulte. Recommandations. Octobre 2006
Risque de récidives dépressives (1) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 50% 70% 90% Après un 1e r é pisode Aprè s un 2è me épisode Aprè s un 3è me é pisode (1) Depression in Primary Care. Volume 1. Detection and Diagnosis, Clinical Practice Guideline.AHCPR, 1993
Pourquoi atteindre la rémission complète? Pour diminuer le risque de rechute L impact de la rémission partielle est majeure : la présence de symptômes résiduels est un facteur prédictif de rechute plus important que le nombre d épisodes antérieurs. La rechute vers un EDM est 3 fois plus rapide si présence de symptômes résiduels.
Profil évolutif Récidive après rémission 8 semaines (RDC) Haut risque dans les 3 1ers mois 12 semaines: 24% 1 an: 40% Durée des intervalles libres 1ère récidive: 150 semaines 3ème récidive: 77 semaines 5ème récidive: 57 semaines 3 ans: 70% Keller et al. (1982, 1984, 1992) Lavori et al. (1993) Solomon et al. (2000)
Alliance thérapeutique : le mode relationnel du sujet dépressif Le cercle vicieux de l impuissance apprise. La triple péjoration de soi, du monde et de l avenir. Croyances qui favorisent la résistance et la rechute: Peur d être dépendant, d être abandonné, d être rejeté, d être contrôlé, de l indulgence excessive Le patient déprimé sélectionne un environnement relationnel autour de lui qui confirme ses pensées négatives et ses schémas de fonctionnement
La répétition des scénarios de vie (Cottraux 2001) Un scénario de vie est une situation piège dans laquelle une personne se débat sans pouvoir en sortir et qui se répète à de nombreuses reprises tout au long de la vie Les personnes qui sont captives d un scénario de vie font sans cesse la même chose en espérant que les résultats vont être différents L individu est à son insu entraîné dans une spirale descendante d insuccès
Principaux scénarios de vie Domaine professionnel L incapacité à rebondir après un échec professionnel L incapacité à se dégager d une situation pénible Vie sentimentale et sexuelle La recherche incessante de la réussite sentimentale sans cesse déçue Le rejet des partenaires qui s effectue d une manière répétitive et stéréotypée. Les traumatismes Les traumatismes psychologiques répétés Les traumatismes physiques à répétition Les conduites impulsives et à risque La violence et l agressivité répétée La prise impulsive ou régulière de drogues ou d alcool Les accidents de voiture à répétition
En conclusion : l EDM est insuffisamment pris en charge En France, plus de la moitié des patients déprimés : n ont pas accès aux soins ne font pas l objet d un diagnostic de trouble dépressif Seuls 25 % des patients présentant un EDM diagnostiqué sont traités par antidépresseur Nécessité de prévenir la rechute et la récidive A cause du poids de la récidive elle-même Pour lutter contre l accélaration des récidives A cause de la tendance à l autonomisation de la maladie
Patients dépressifs avec symptômes résiduels : plus à risque de rechute 80 % Taux de rechute dépressive en fonction de la présence de symptômes résiduels (21) 60 % 40 % 76 % Avec symptômes résiduels 20 % 0 % 25 % Sans symptômes résiduels p < 0,001 Etude prospective longitudinale de 15 mois d une cohorte de 64 patients adultes hospitalisés ou non présentant une dépression unipolaire selon les critères RDC (Resarch Diagnostic Criteria). Symptômes résiduels : score HAMD-17 compris entre 8 et 18. Rémission : absence des critères RDC de dépression durant au moins 2 mois. Rechute : critères RDC de dépression durant au moins 1 mois. 3 fois plus de rechutes en cas de symptômes dépressifs résiduels 21. Paykel ES et al. Residual symptoms after partial remission : an important outcome in depression. Psychol Med 1995;25(6):1171-80.