P artie 2 PATHOLOGIES
Névroses et troubles dépressifs
AU PROGRAMME Névroses Processus psychopathologique Le concept de névrose s inscrit directement dans les théories psychanalytiques. 1. Généralités sur les névroses 1.1 Définition Affection psychique présentant des symptômes non psychotiques : conscience de l état pathologique des symptômes ; pas de perte de la réalité ; demande d aide médicale ; en général pas d invalidité sociale majeure ; trouble psychopathologique du développement de type névrotique au cours de l enfance. 1.2 Théorie analytique Les symptômes sont secondaires au conflit intrapsychique, ils en permettent une résolution mais sont pathologiques. Deux stades chronologiques : névrose infantile (troubles sexuels, non-résolution du complexe d Œdipe) ; névrose chez l adulte : névrose d angoisse, névrose phobique, névrose hystérique, névrose obsessionnelle. 1.3 Psychopathologie Stades de développement Le développement psychoaffectif se fait en plusieurs stades : zones érogènes ; mode de satisfaction et mécanismes de défense ; oral : 1re année de vie ; anal : 2e année ; 10
Névroses phallique : 3e année ; résolution du problème d Œdipe : 4 à 7 ans ; latence : 7 à 12 ans ; puberté/adolescence après 12 ans. Lorsque le passage à un stade supérieur n est pas harmonieux ou qu il y a fixation à un stade : risque de régression ultérieure au cours de l adolescence ou à l âge adulte. Mécanismes de défense La création d anxiété va engendrer des mécanismes de défense du Moi. Ils se rencontrent chez tout le monde, mais chez les névrotiques ils sont pathologiques, on parle de défenses névrotiques : la frustration : la libido insatisfaite cherche de nouveaux modes de satisfaction ; elle sera recherchée dans le monde fantasmatique (rendu possible par la régression) ; la régression : la libido fait retour sur un point de fi xation1 antérieur qui constitue un pôle attractif pour l énergie libidinale adulte ; le conflit : la régression va entraîner une reviviscence inconsciente des représentations interdites qui vont alors se heurter à l instance surmoïque ; l angoisse : elle apparaît quand le conflit entre les pulsions et le Surmoi est trop fort. Face à l angoisse, différents modes de défense, par exemple : le refoulement : destiné à porter hors de la conscience les représentations inacceptables liées à une pulsion interdite. Les contenus refoulés tendent à resurgir sous des modes déguisés : conversion, phobies, lapsus, actes manqués... ; le déplacement : l intensité de la représentation est transférée sur d autres représentations plus acceptables pour le Surmoi. Déplacement vers le corps : conversions hystériques ; déplacement sur un objet ou une situation : phobies... ; la projection. Le sujet expulse ses désirs sur quelque chose d autre, par exemple une personne. 1.4 Classification des névroses Modèle de référence utilisé : système de classification américain (DSM-IV), ou son analogue international proposé par l OMS (CIM-10). Voir tableau 1 page suivante. Notions essentielles Pathologies Pharmacologie Calculs de doses Fiches repères de soins 1. Fixation : attachement excessif au mode de satisfaction du stade en cours. Plusieurs fi xations peuvent survenir au cours du développement chez une même personne. 11
P artie 2 : Pathologies Tableau 1 : Classifications des névroses Ancienne classification Névrose d angoisse Névrose phobique Névrose hystérique Névrose obsessionnelle Névrose traumatique Classification actuelle Attaque de panique/trouble panique/anxiété/agoraphobie Phobie simple/agoraphobie/phobie sociale Troubles dissociatifs et troubles somatoformes Trouble obsessionnel compulsif (TOC) Névrose traumatique 1.5 Diagnostic Pour porter le diagnostic, on recherche : une organisation névrotique de la personnalité ; les signes généraux de névrose : asthénie, insomnie, angoisse ; les signes spécifiques : conversion/phobie/compulsions/obsession... ; les répercussions : invalidité psychique, geste suicidaire, invalidité sociale... 1.6 Évolution Rarement vers une guérison spontanée. Alternance de phases de rémissions et de périodes d exacerbations. Parfois vers une chronicisation des symptômes avec complications. Complications : abus d alcool ; toxiques ; dépression ; tentative de suicide (TS) ; invalidité socioprofessionnelle. 2. Troubles anxieux et troubles de l adaptation (névrose d angoisse) 2.1 Définitions Anxiété : état émotionnel lié à un sentiment d inquiétude, à des préoccupations, dont les manifestations sont à composantes psychiques et/ou somatiques. 12
Névroses Anxiété «normale» : réaction adaptée à une situation de stress qui servira de signal d alarme à l individu pour faire face aux agressions externes ou internes. Anxiété pathologique : anxiété caractérisée soit par l absence de situation anxiogène associée, soit par une disproportion (anxiété répétitive, invalidante...). Angoisse : «peur sans objet» ; crainte d un danger indéfinissable, imminent, sentiment de perte de contrôle de soi, expression physique de l anxiété. Notions essentielles 2.2 Crise d angoisse aiguë et attaque de panique Épidémiologie En général sans facteur déclenchant, touchent 3 à 6 % de la population générale. Clinique Il s agit d une appréhension intense, d une peur voire d une terreur, de début brutal. Sur une période bien délimitée dans le temps. De courte durée avec une symptomatologie maximale en moins de 10 minutes (pouvant durer quelques heures chez certains patients). Décroissance progressive de l intensité des symptômes avec une sensation de soulagement et d asthénie associée. Éléments somatiques : ils sont au premier plan (voir tableau ci-dessous). Tableau 2 : Signes d une crise d angoisse aiguë ou d une attaque de panique Neurologiques Neurovégétatifs Signes Cardiovasculaires Respiratoires Tremblements Vertige Acouphènes Flou visuel Paresthésies Sueurs Mains moites Sécheresse buccale Bouffées de chaleur Manifestations Douleur Oppression thoracique Palpitations Tachycardie Lipothymie Dyspnée (tachypnée, polypnée) Sensation d étouffement, d étranglement Pathologies Pharmacologie Fiches repères de soins Calculs de doses 13
P artie 2 : Pathologies Digestifs Signes Comportementaux Manifestations Douleurs abdominales Spasmes Diarrhée motrice Dysphagie (sensation de «boule dans la gorge») Nausées Agitation ou au contraire stupeur Éléments subjectifs : sensation de danger voire de mort imminente avec modification de la perception de l environnement (déréalisation) et/ou de soi : sensation de devenir fou, de perdre le contrôle (dépersonnalisation). Évolution Peut rester un événement unique. Peut se répéter, la fréquence déterminant l existence ou non d un trouble panique. Prise en charge thérapeutique Urgence. Éliminer une cause organique, le diagnostic psychiatrique étant un diagnostic d élimination. Isoler le patient au calme. Attitude rassurante sur l absence de danger et de risque vital. Le laisser progressivement verbaliser son angoisse en ayant une attitude empathique. Chimiothérapie : anxiolytiques type benzodiazépines (lorazépam) en première intention per os ; neuroleptiques sédatifs en cas de crise très sévère et en l absence de réponse aux benzodiazépines, essentiellement chez les patients psychotiques. Traitement ambulatoire par la suite : anxiolytiques pour quelques semaines (maximum 12 semaines) ; suivi psychothérapeutique en fonction de la demande du patient ; traitement étiologique. Indications à l hospitalisation : risque de raptus anxieux avec passage à l acte suicidaire ; résistance au traitement ; cause organique ; trouble psychotique. 14
Névroses 2.3 Trouble panique et agoraphobie Épidémiologie Prévalence sur la vie entière du trouble panique : entre 1,5 et 5 %. Prévalence sur la vie entière de l agoraphobie : entre 0,6 et 6 %. Sex-ratio H/F : 1/3. Âge moyen de début autour de 25 ans (2 pics de fréquence : entre 25 et 35 ans et entre 45 et 55 ans). Clinique Trouble panique : répétition d un minimum de quatre attaques de panique en quatre semaines ; il faut qu au moins une de ces attaques soit accompagnée pendant au moins un mois d un ou plusieurs éléments d anxiété intercritique : crainte persistante, attente anxieuse d avoir d autres attaques de panique ; préoccupations à propos des implications possibles de l attaque ou de ses conséquences ; changement de comportement en relation avec les attaques ; ces attaques de paniques sont le plus souvent imprévisibles mais elles peuvent être situationnelles ; enfin, elles peuvent être associées ou non à une agoraphobie et cela va permettre de distinguer quatre différents troubles anxieux : trouble panique sans agoraphobie, trouble panique avec agoraphobie, agoraphobie, agoraphobie sans antécédent de troubles panique. Agoraphobie : anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations où il pourrait être difficile de s échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d attaque de panique (voir aussi «Agoraphobie» p. 20). Évolution Évoluent le plus souvent vers la chronicité. Rémission dans environ un tiers des cas. Évolution possible vers une modification du comportement social et relationnel au quotidien, avec survenue d autres pathologies psychiatriques : un évitement phobique, TOC, épisode dépressif avec risque suicidaire et conduites addictives. Prise en charge thérapeutique Éliminer une étiologie organique : NFS, plaquettes, glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, urée, créatininémie, T3, T4, TSHus, toxiques sanguins et urinaires, ECG, autres selon la clinique. Notions essentielles Pathologies Pharmacologie Fiches repères de soins Calculs de doses 15
P artie 2 : Pathologies Chimiothérapie : antidépresseurs pour une durée de 6 mois à 1 an : inhibiteurs sélectifs de la recap ture de la sérotonine (ISRS) ou tricycliques en l absence de contre-indication ; anxiolytiques : benzodiazépines en début de traitement, au maximum 12 semaines. Thérapies cognitives et comportementales ou psychothérapie d inspiration analytique. 2.4 Anxiété généralisée (incluant le trouble d hyperanxiété chez l enfant) Épidémiologie Prévalence sur la vie entière : 40 %. Sex-ratio H/F : 2/1. Comorbidités fréquentes : phobie sociale, phobie spécifique, trouble panique, trouble dépressif. Clinique Anxiété excessive avec une appréhension continue de sa survenue. Anxiété et soucis excessifs pendant au moins 6 mois survenant dans divers contextes, incontrôlables par le sujet, associés à d autres symptômes : tension musculaire, agitation, irritabilité, troubles du sommeil ou difficultés de concentration (DSM-IV). Évolution Chronicité, difficilement prévisible. Trouble panique dans 25 % des cas. Autres troubles psychiatriques : dépression, risque suicidaire, addictions (alcool, autres substances psychoactives). Prise en charge thérapeutique Éliminer une cause organique : NFS, plaquettes, glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, urée, créatininémie, T3, T4, TSHus, toxiques sanguins et urinaires, ECG, autres selon la clinique. Chimiothérapie : antidépresseurs : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA) ; 16
Névroses anxiolytiques type benzodiazépines (de façon ponctuelle lors de recrudescence anxieuse avec une durée maximale de 12 semaines) ou buspirone (agoniste partiel des récepteurs 5-HT1a). 2.5 État de stress post-traumatique ou état de stress aigu (Voir aussi «Névrose traumatique» p. 26) Notions essentielles Épidémiologie Prévalence sur la vie entière de l état de stress post-traumatique : 1 à 3 %. Clinique Facteurs de risque du stress post-traumatique : sexe féminin ; antécédents psychiatriques (autres troubles anxieux, dépression, conduites addictives) ; bas niveau socio-économique ; le sujet a été exposé à un événement traumatique occasionnant une peur intense et un sentiment d impuissance. Éléments diagnostiques : syndrome de répétition : cauchemars, souvenirs répétitifs envahissants, impression de revivre l événement (flash-back), associé à une réaction affective importante du sujet ; évitement persistant du sujet aux stimuli associés au traumatisme avec émoussement de la réactivité générale associée ; manifestations neurovégétatives : trouble du sommeil, irritabilité, difficultés de concentration, hypervigilance ; la perturbation dure plus d un mois et entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel et autre. Dans l état de stress aigu, s ajoute à cette triade de symptômes dissociatifs, un détachement ou une absence de réactivité émotionnelle, une réduction de la conscience, une déréalisation, une dépersonnalisation, une amnésie dissociative des faits. La perturbation survient dans les 4 semaines suivant le traumatisme et dure au moins 2 jours et au maximum 4 semaines. Évolution Rémission complète : 30 % des cas. Conservation des manifestations : 60 % des cas. Stabilisation ou aggravation des troubles : 10 % des cas. Pathologies Pharmacologie Fiches repères de soins Calculs de doses 17
P artie 2 : Pathologies Comorbidités : autres troubles anxieux, dépression, conduites addictives, risque suicidaire. Répercussions sociales et professionnelles fréquentes. Prise en charge thérapeutique «Débriefing» : prise en charge ou accompagnement permettant à un sujet ou à un groupe de verbaliser son vécu émotionnel, ses ressentis, après un événement traumatisant. Il est souhaitable que ce débriefing ait lieu dans un délai assez court après l événement. Il permet au sujet de se libérer des émotions nocives et de pouvoir réaffronter l avenir dans les meilleures conditions. Chimiothérapie : antidépresseurs type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (antidépresseurs tricycliques en 2 e intention) ; anxiolytiques type buspirone ou benzodiazépines de durée limitée. Psychothérapie psychodynamique ou cognitivo-comportementale, hypnose. 2.6 Trouble de l adaptation Définition Réaction inadaptée en réponse à un ou plusieurs événements stressants, associant des symptômes émotionnels ou comportementaux cliniquement significatifs, devant apparaître dans les 3 mois après l événement stressant et ne devant pas persister plus de 6 mois une fois que le facteur de stress a disparu. Épidémiologie Survenue à tout âge (trouble souvent diagnostiqué à l adolescence). Sex-ratio H/F : 2/1. Ce trouble accompagne souvent certaines étapes de la vie. Clinique Troubles de l adaptation : différentes formes cliniques : avec humeur dépressive : tristesse, pleurs, sentiment de désespoir ; avec anxiété : nervosité, inquiétude ou agitation et chez les enfants, la peur de se séparer des personnes auxquelles ils sont attachés ; avec perturbation des conduites : violation des droits d autrui, des règles de la vie sociale ; avec perturbation à la fois des émotions et des conduites. 18
Névroses Il existe des formes mixtes qui peuvent associer plusieurs de ces troubles. Évolution Pronostic favorable. Avec retour à l état antérieur le plus souvent dans les 3 mois. Possible évolution vers un trouble de l humeur ou un trouble lié à une substance. Prise en charge thérapeutique Chimiothérapie : psychotrope pouvant être associé à la psychothérapie, pour une durée limitée, en fonction de la présentation clinique. Psychothérapies : thérapie brève ; nombre limité de séances sur une courte période ; psychothérapie de groupe dans les cas où plusieurs personnes ont été confrontées au même facteur de stress. Voir fiche 22 p. 174. 2.7 Autres troubles anxieux Trouble anxieux dû à une affection d origine somatique. Trouble anxieux induit par une substance. 3. Trouble phobique (névrose phobique) 3.1 Épidémiologie Anxiété causée par une situation ou un objet, disparaissant en son absence, sans caractère de dangerosité objective. Conscience du caractère morbide du trouble. Conduite d évitement de la situation phobogène. Les différents troubles phobiques sont l agoraphobie, la phobie sociale et la phobie simple. 3.2 Épidémiologie Agoraphobie Prévalence : 6 % de la population. Ce sont essentiellement des femmes. Âge : de 18 à 35 ans. Notions essentielles Pathologies Pharmacologie Fiches repères de soins Calculs de doses 19
P artie 2 : Pathologies Antécédents dans l enfance : anxiété de séparation, terreurs nocturnes ou phobie scolaire. Phobie sociale Prévalence : 2 % de la population. Âge de début : 15 à 30 ans. Installation progressive. Terrain : célibataire, niveau socioculturel élevé, introverti. Phobie simple Prévalence : 10 % de la population. Sex-ratio H/F : pendant l enfance : 1 ; pendant l adolescence : F > H. Âge de début : avant 7 à 10 ans. 3.3 Clinique Agoraphobie Peur liée à l espace : lieux publics ou grands espaces, peut s associer à la claustrophobie. Progressivement, la phobie peut s étendre jusqu à gêner la sortie du domicile. Rechercher un facteur déclenchant : séparation, accident, maladie Parfois attaques de panique lors de l exposition à la situation phobogène. Association possible aux autres troubles phobiques, à des épisodes dépressifs majeurs, à d autres troubles anxieux. Conscience du caractère morbide du trouble. Conduites contraphobiques : évitement, réassurance à l aide de personnes ou d objets contraphobiques (téléphone portable, gri-gri ). Évolution du trouble : rémissions, attaques de panique voire trouble panique, dépression, tentatives de suicide, conduites addictives, isolement socioprofessionnel. Phobie sociale Peur de se retrouver dans une situation exposée à l attention d un public et d être jugé. Peur en public de parler, d écrire, de rougir (éreutophobie), de passer des examens, de manger, de suer Anxiété lors de l exposition à la situation pouvant conduire à une attaque de panique. Reconnaissance du caractère morbide du trouble. Conduite d évitement. 20
Névroses Évolution : rémissions rares mais périodes de rémissions alternant avec des périodes d exacerbations. Handicap social important. Phobie simple Début pendant l enfance. Peur isolée d une seule situation ou d un seul objet spécifique : les animaux (peur normale dans l enfance si disparaît), le vide, les espaces clos (claustrophobie), les transports, etc., parfois déclenchée par un événement traumatique à rechercher. Anxiété lors de l exposition à la situation ou à l objet. Conscience du caractère morbide du trouble. Évitement de la situation ou de l objet. Retentissement variable selon l objet de la phobie. 3.4 Prise en charge thérapeutique Chimiothérapie Agoraphobie : anxiolytiques : benzodiazépines en début de traitement ; antidépresseurs : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou tricycliques en traitement de fond. Phobie sociale : benzodiazépines, bêtabloquants non cardiosélectifs (traitements de courte durée) ; antidépresseurs en traitement de fond. Phobie simple : benzodiazépines, bêtabloquants non cardiosélectifs (traitements de courte durée). Psychothérapies Thérapie cognitive et comportementale : désensibilisation, exposition progressive à l objet ou à la situation Thérapie analytique ou d inspiration psychanalytique. Notions essentielles Pathologies Pharmacologie Fiches repères de soins 4. Troubles dissociatifs et troubles somatoformes (névrose hystérique) C est à partir de patientes hystériques que Freud a commencé à élaborer ses théories sur les névroses en en soulignant l origine inconsciente et la réponse à la suggestion (déclenchement des crises par Charcot, utilisé ensuite pour la résolution des symptômes). Calculs de doses 21
P artie 2 : Pathologies Le mécanisme de défense inconscient mobilisé principalement ici est le refoulement qui sera exprimé sous forme de conversion somatique (transformant une douleur psychique en une douleur physique). 4.1 Clinique Symptômes de conversion : symptômes d apparence somatique, brefs ou durables, qui miment une atteinte organique sans aucune cause anatomoclinique. Dans la nouvelle classification, on les retrouvera dans le groupe des troubles somatoformes. Symptômes de dissociation : soulignés par la nouvelle classification, ils sont sans rapport avec la dissociation schizophrénique. Ils regroupent l amnésie dissociative, la fugue dissociative, le trouble dissociatif de l identité (anciennement personnalité multiple) et la dépersonnalisation. Ces symptômes peuvent prendre l allure de n importe quelle pathologie somatique ou psychiatrique, ils peuvent être variables dans le temps et leurs expressions, et ils sont réversibles. Il est important de noter qu il ne s agit pas de simulation, le sujet n étant pas conscient du type de symptôme qu il présente. En revanche, on pourra noter l existence de fréquents bénéfices secondaires. Autre élément sémiologique à retenir : la classique «belle indifférence» aux troubles (faible anxiété). Arguments cliniques en faveur de ce diagnostic Caractère spectaculaire des symptômes, touchant souvent les organes de la vie relationnelle. Sensibilité à la suggestion. Théâtralisme. Comportement de séduction avec érotisation du corps. Troubles de la sexualité. Personnalité histrionique ou passive dépendante. Bilan somatique strictement normal. Symptômes de conversion hystérique Manifestations aiguës Elles regroupent : état d agitation ; crises de spasmophilie ; syncopes, lipothymie ; convulsions (dont la grande crise de Charcot) ; pseudo-coma. 22
Névroses Manifestations «chroniques» Manifestations motrices : paralysies fonctionnelles : trouble de la phonation, trouble de la marche, astasie, abasie, paralysies d un ou plusieurs membres : sans systématisation, contractures musculaires, mouvements anormaux. Troubles sensoriels : ophtalmologiques : cécité, diplopie, scotome, rétrécissement du champ visuel, agueusie, anosmie, surdité de tout type. Troubles de la sensibilité : anesthésies, hypoesthésies, hyperesthésies, algies diverses résistantes à tout traitement touchant fréquemment la sphère génitale. Troubles neurovégétatifs : digestifs : dysphagie, nausées, vomissements, constipation, diarrhée, douleurs pseudo-chirurgicales, etc. respiratoires : toux, dyspnée, etc. cardiologique : palpitations, etc. urogénitaux : pollakiurie, rétention urinaire, dyspareunie, vaginisme, etc. Symptômes psychiques Troubles dissociatifs : amnésie dissociative, incapacité à se souvenir des événements traumatiques ou de la vie personnelle : prenant l aspect d amnésies lacunaires ou sélectives ; fugue dissociative : fugue brutale s accompagnant de l incapacité à se souvenir de son passé ; troubles de la conscience ; personnalités multiples ; état de dépersonnalisation ; état crépusculaire : méconnaissance de la réalité dans un état de dépersonnalisation voire de déréalisation ; états somnambuliques : le sujet vit une scène imaginaire avec amnésie de l épisode par la suite. Notions essentielles Pathologies Pharmacologie Fiches repères de soins Calculs de doses 23
P artie 2 : Pathologies Atteintes psychiatriques : dépression ; délires : symptomatologie principalement de type onirique ; pseudo-démence. 4.2 Évolution Le pronostic dépend de l entourage, de l environnement du sujet et de la prise en charge. La durée des symptômes est très variable : quelques mois à quelques années voire plus. L intérêt porté aux symptômes par la famille et le personnel soignant contribue au maintien des symptômes. 4.3 Complications Chronicité. Autres névroses : d angoisse, phobique, obsessionnelle. Épisode dépressif. Prise de toxiques. Tentatives de suicide. 4.4 Prise en charge thérapeutique Éliminer une étiologie organique : bilan orienté par la clinique. Suggestion. Limiter les bénéfices secondaires. Éviter les hospitalisations car risque de renforcer et d étendre la symptomatologie. Éviter les prescriptions médicamenteuses inutiles, risque de consommation excessive. Chimiothérapie si symptomatologie psychiatrique associée. Psychothérapies : analytique ou d inspiration analytique ; thérapie familiale ; de soutien. Voir fiche 19 p. 171. 5. Trouble obsessionnel compulsif : TOC (névrose obsessionnelle) 5.1 Épidémiologie Prévalence : 2 à 4 % de la population générale. Sex-ratio H/F : 1. 24
Névroses 65 % de TOC de l adulte ont débuté avant 25 ans ; 15 % ont débuté après 35 ans. Facteurs socioculturels et démographiques favorisants : chômage, dépendance financière, séparation conjugale 5.2 Clinique Obsessions Trois types d obsessions : idéative : peur récurrente d une idée ou d une pensée ; impulsive : peur de réaliser un acte impulsif ; phobique : peur d un objet en son absence. Ces obsessions sont perçues comme intrusives et ayant un caractère morbide, ce qui entraîne une anxiété. Le patient reconnaît que ces obsessions proviennent de sa pensée. Il tentera de les réprimer par d autres pensées ou actions : les compulsions. Compulsions et rites Comportements répétitifs (se laver les mains, ordonner, vérifier ) ou actes mentaux (compter, prier, répéter des mots silencieusement ) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession. Reconnaissance du caractère morbide du trouble mais comportement incoercible et automatique. Responsable d anxiété. Retentissement social parfois très important : perte de temps considérable, honte 5.3 Évolution Chronique, souvent enrichissement progressif de la sémiologie. Fluctuante, intervalles libres ou fond permanent. Rémission. Gravité due au retentissement social. Facteurs de mauvais pronostic : sévérité initiale du TOC, faible réponse au traitement initial, antécédents familiaux psychiatriques, comorbidité avec tics chroniques. L âge de début ne semble pas influencer la qualité de réponse au traitement. 5.4 Prise en charge thérapeutique Chimiothérapie Antidépresseurs : ISRS, tricycliques. Notions essentielles Pathologies Pharmacologie Fiches repères de soins Calculs de doses 25
P artie 2 : Pathologies Durée du traitement : 12 à 24 mois avec diminution progressive de la posologie. Possibles rechutes à l arrêt du traitement. Psychothérapies Thérapie cognitive et comportementale. Thérapie psychanalytique. Thérapies brèves, thérapie familiale. 6. Névrose traumatique 6.1 Définition Les névroses traumatiques surviennent à la suite d un traumatisme psychique (et parfois physique). Elles sont provoquées par des événements brutaux et imprévisibles (accident de la route, viol, tremblement de terre, etc.) qui peuvent entraîner l individu à penser à sa propre mort ou à celle de son entourage. Ces états névrotiques durables touchent 1 % de la population. Ils engendrent différents types de réaction : immédiates et différées. Réactions immédiates Les réactions de stress sont courantes et toujours de courte durée. Elles montrent l adaptation de l organisme à la situation traumatisante et peuvent s accompagner de troubles du comportement (agitation, inhibition, etc.). Réactions différées Une absence de réaction immédiate n empêche pas la névrose traumatique postérieure à l événement : certaines personnes réagissent un peu plus tard au traumatisme. 6.2 Types de névroses traumatiques Les individus touchés par ces névroses ont le plus souvent une personnalité fragile. Les réactions de type névrotique exigent une prise en charge adaptée et rapide. Ces névroses peuvent être de type : phobique (angoisse déclenchée par un objet lié au traumatisme) ; hystérique (agitation, conversions) ; anxieuse (crise d angoisse, mal être, inquiétude persistante, etc.). 26
Névroses On observe plus rarement des réactions de type psychotique mais elles sont à traiter en urgence car très graves. L individu peut en effet mettre en danger son entourage ou sa propre personne par des actes violents : état confusionnel, état délirant aigu, état dépressif grave (risque de suicide). Syndrome de répétition traumatique Il peut se manifester par : le cauchemar traumatique : rêve au cours duquel le sujet revit le traumatisme (réveil en criant, angoisse, tremblements ou sueurs, peur de se rendormir) ; la répétition à l état de veille : le sujet repense constamment à l événement de façon diurne, en étant attiré compulsivement par tout ce qui le lui rappelle ; la réaction de sursaut : manifestation physique de la répétition à l état de veille. Le sujet est en état d alerte permanent, peut être angoissé, en larmes, agressif, irritable voire violent ; l inhibition : en évitant tout rapport avec l événement traumatisant (conversations, lieux, personnes, etc.), repli sur soi et détachement des autres ou totale dépendance. Autres symptômes Ils peuvent survenir au moment de la période de latence ou bien après : troubles psychosomatiques ; états dépressifs ; prise d alcool ou usage de substances psychoactives en association. 6.3 Prise en charge thérapeutique Réactions immédiates La prise en charge peut se faire sur le terrain au moyen de chimiothérapies anxiolytiques ou de neuroleptiques. Il s agit ensuite d orienter rapidement le patient vers un établissement spécialisé. À long terme La chimiothérapie avec antidépresseurs tricycliques, anxiolytiques, benzodiazépines et carbamazépine, l hypnose, les psychothérapies d inspiration analytique ou les psychothérapies cognitivo-comportementales, sont nécessaires pour aider le patient à parler de son traumatisme. Notions essentielles Pathologies Pharmacologie Fiches repères de soins Calculs de doses 27
P artie 2 : Pathologies Prévention de la névrose traumatique Le récit ou la verbalisation de l événement traumatique dans le cadre d une aide psychothérapeuthique permettant vraisemblablement d éviter l apparition du syndrome de répétition traumatique. C est notamment l indication du «débriefing» précoce. DIAGNOSTICS INFIRMIERS PRÉVALENTS Troubles de l adaptation Anxiété Habitudes de sommeil perturbées Stratégies d adaptation inefficaces Isolement social Déni non constructif Détresse spirituelle Inadaptation à un changement dans l état de santé Stratégies d adaptation défensives Exercice du rôle perturbé Risque de violence (envers les autres, envers soi) DIAGNOSTICS INFIRMIERS PRÉVALENTS Névroses Alimentation déficiente ou excessive Anxiété, peur Détresse spirituelle Diminution de l estime de soi Douleur chronique Dynamique familiale perturbée Dysfonctionnement sexuel Fatigue, sommeil perturbé Isolement social, sentiment d impuissance Risque de violence (automutilation, agression d autrui) Trouble de la perception sensorielle 28
P artie 4 FICHES REPÈRES DE SOINS
FICHE 1 Fiche repére DE SOINS Aider la personne âgée à rester en contact avec la réalité afin de mener une vie autonome 1. Identifier le délire Écouter la personne âgée exprimer ses idées délirantes. Identifier le registre du délire : son mode d entrée ; son mode de début (brutal ou non) ; son thème ; son mécanisme. Identifier le degré d adhésion de la personne (autocritique). Ne pas entrer dans le délire de la personne, mais l admettre. Lui répliquer que c est ce qu elle perçoit mais que pour les personnes environnantes c est différent. Lui dire que les émotions que cela déclenche chez elle (peur, angoisse, souffrance psychique) sont comprises par le personnel soignant. Ne pas tenter de corriger le délire par des explications rationnelles. 2. Les activités Proposer des activités inscrites dans une réalité et qui feront l objet d échanges. Proposer des supports de communication concrets. Amener la personne à se construire un emploi du temps afin qu elle s inscrive dans la réalité. 3. Le contrat de soins Poser un cadre de soins sous forme d un contrat de soins : «Vous allez faire votre toilette.» «Vous irez fumer dans le fumoir.» «Vous vous coucherez à telle heure.» Évaluer les actions entreprises. Notions essentielles Pathologies Calculs de doses Pharmacologie Fiches repères de soins 153
FICHE 2 Fiche repére DE SOINS Aider le patient âgé dépressif à retrouver une vision positive de lui-même et du monde qui l entoure 1. Un cadre relationnel adapté Désigner une infirmière référente pour instaurer une relation de confiance ainsi qu un repère. Utiliser la relation d aide pour s entretenir avec le patient. Instituer un environnement calme et sécurisant. Permettre l expression de ses sentiments, de ses émotions. Respecter sa souffrance, sa tristesse, ses pleurs, la négativité de ses propos. Éviter la banalisation des propos. Relever les pensées récurrentes. Être empathique. Lui dire qu il peut demander de l aide à tout moment. Trouver une distance relationnelle adaptée : être proche, rassurant sans tomber dans la compassion et l affectivité ou l infantilisme. Montrer de l intérêt pour lui : écouter son cheminement, l histoire de sa vie, ses souvenirs. Se centrer sur les choses accomplies, plutôt que sur celles qui n ont pas été faites. Vouvoyer la personne. Respecter son individualité. Préserver les contacts avec la famille et les proches pour la continuité des liens affectifs. Rechercher des personnes ressources (famille, amis, autres intervenants de l équipe paramédicale). 2. Proposer des activités Stimuler la personne pour les activités de la vie quotidienne afin qu elle reprenne soin d elle. L inciter fortement à en réaliser certaines. Valoriser, encourager la personne. Proposer des activités qui lui sont plaisantes. Proposer des activités sociothérapeutiques individuelles au départ, puis de groupe (l estime des autres passe d abord par l estime de soi). 3. Accompagner et traiter Aider la personne à se fixer des objectifs pour la journée. Exprimer un encouragement positif lors des prises de décision. Évaluer les actions entreprises. Évaluer pour chaque action entreprise le niveau de réalisation. Réajuster l objectif si celuici est momentanément ambitieux. Administrer le traitement antidépresseur prescrit. 154
FICHE 3 Fiche repére DE SOINS Alzheimer : aider la famille du patient à conserver son rôle d aide, de soutien et de lien affectif 1. Informer et accompagner la famille Informer régulièrement la famille des faits de la journée, des événements nouveaux. Aider la famille à trouver le comportement à adopter. L encourager à manifester son affection et sa tendresse. L accompagner à chaque phase de la maladie, pour qu elle comprenne la maladie et son évolution. S entretenir avec la famille pour évaluer ses difficultés, ses craintes, ses souffrances, sa culpabilité, son découragement. Orienter la famille vers des personnes ressources (assistante sociale, psychologue). Proposer la rencontre avec un psychologue et/ou son engagement dans un groupe de parole. Indiquer les coordonnées des associations de malades. Évaluer les actions entreprises. 2. Patient à domicile Lorsque la personne âgée est à domicile : informer sur les aides au maintien à domicile et faire rencontrer l assistante sociale ; soulager ponctuellement la famille grâce à l intervention d une structure extérieure : hôpital de jour, centre d accueil de jour, hébergement temporaire (soins de suite et de réadaptation). Y penser pour les périodes de vacances. Proposer une mesure de protection juridique lorsque les troubles sont importants. 3. Patient en institution Accompagner la famille lorsque le placement de la personne en institution devient incontournable : prendre la décision avec la famille ; choisir : maison de retraite, unité de soins de longue durée, maison d accueil pour personnes âgées dépendantes. Mettre en place le réseau de soutien nécessaire. Notions essentielles Pathologies Calculs de doses Pharmacologie Fiches repères de soins 155