La PELOTE BASQUE au HAILLAN ECOLE de PELOTE Dossier d inscription Saison 2017/2018 Les Amis de la Pelote Basque du Haillan Espace de la Sablière - 57 Rue du Médoc - 33185 LE HAILLAN 06 48 20 20 97-06 87 47 68 04 - apbh@orange.fr www.apbh.fr : APBH Les Amis de la Pelote Basque du Haillan
ECOLE de PELOTE SAISON 2017-2018 ADHESIONS et RENOUVELLEMENTS Formalités à accomplir Pièces à fournir Remplir entièrement (ou cocher la case 2*) la "Fiche d'adhésion au Club APBH" Un certificat médical récent** (moins de trois mois) Le certificat médical peut prévoir un éventuel SURCLASSEMENT pour jouer en catégorie supérieure dans le cas de compétitions Une photo d'identité (si pas fournie précédemment) Un chèque du montant de l'adhésion (éventuellement une caution de 10 pour le badge***) Compléter la demande de licence * Afin de simplifier les formalités lorsque vous désirez poursuivre votre adhésion sans changement, veuillez simplement cocher la case "Renouvellement sans modification" et celle correspondante au choix de l'adhésion. Inutile de compléter le reste du formulaire. ** Certificat établi par le médecin traitant confirmant l'aptitude à la pratique de la Pelote Basque *** La caution n'est dûe que si elle n'a pas été réglée précédemment
Les AMIS de la PELOTE BASQUE du HAILLAN Espace de la Sablière - 57 Rue du Médoc - 33185 LE HAILLAN LOGO APBH Fiche d'adhésion à l'ecole de Pelote Année scolaire 2017-2018 DEMANDE d'adhesion NOM PRÉNOM Date de naissance Lieu de naissance N Rue ou Voie ADRESSE POSTALE Code postal Ville ou Commune Numéros de Téléphone Domicile Professionnel Portable Personnelle Adresses e-mail Professionnelle Coût de l'adhésion Coût de l'adhésion 45 * Pi't'Chouns (4-7ans) 85 * Moins de 12 ans * la Licence FFPB est incluse d'office dans ces tarifs Coût de l'adhésion 95 * Coût de l'adhésion 110 * de 12 à 16 ans Moins de 22 ans Numéro de licence : (si renouvellement) BADGE MAGNÉTIQUE 10 Déjà versée N du badge Montant de la caution Partie réservée au Club OUI NON RENOUVELLEMENT Demande de licence Faite le : Visa du Secrétaire : Date: Montant de l'adhésion réglée le : Adhésion réglée par chèque N en espèces
60 Avenue Dubrocq - BP 816 64108 BAYONNE Cedex Tél. : 05 59 59 22 34 Fax : 05 59 25 49 82 E-mail : ffpb@orange.fr www.ffpb.net Cadre réservé à la F.F.P.B. DEMANDE DE LICENCE ASSOCIATION Ligue : Société : Enregistrée le : Comité de Côte d' Argent de Pelote Basque Les Amis de la Pelote Basque du Haillan Nom Jour Prénom Date de Naissance Mois Année Adresse Code Postal Ville Adresse e-mail : Téléphone : Contrôle Médical Amateur. XX (indiquer ci-dessous le nom du Médecin traitant) Féminine 2 Dirigeant pratiquant.. 3 Dirigeant non pratiquant.. 4 Date : Signature du demandeur : Visa du Président de la Société :
Les AMIS de la PELOTE BASQUE du HAILLAN ECOLE DE PELOTE Saison 2017 2018 Aa AUTORISATION PARENTALE Je soussigné... demeurant....... Numéro de téléphone... Adresse e-mail. autorise mon enfant... à participer aux activités de Pelote Basque et aux divers Championnats qui sont organisés tout au long de l année dans la catégorie de son âge.. à utiliser les moyens de transport qui seront nécessaires en cas de déplacements. En outre, j autorise les responsables du Club à prendre toutes les décisions qu ils jugeront utiles et nécessaires en cas d accident dans lequel mon enfant serait impliqué. Date.. Signature...
ECOLE DE PELOTE BASQUE DE L'APBH CHARTE DU PELOTARI 1. J'accepte toute collaboration vis à vis du groupe et je respecte les horaires 2. Je m'engage à n'exercer aucune discrimination envers qui que ce soit 3. Je respecte les consignes de mon entraîneur 4. Pour progresser, je m'entraîne régulièrement et avec sérieux 5. En cas d'impossibilité de participer à un entraînement je préviens au plus tôt mon entraîneur 6. Je fais attention à mon hygiène de vie, avant, pendant et après un effort physique 7. J'accepte l'erreur de mon partenaire dans un esprit d'équipe 8. J'accepte et ne conteste d aucune manière les décisions de l'arbitre 9. Je me refuse de gagner par des moyens illégaux 10. Je véhicule les valeurs de la pelote par chacun de mes comportements 11. Je suis un exemple pour tous JE RESPECTE LES VALEURS SPORTIVES JE SUIS GAGNANT! Lu et approuvé Lu et approuvé Date : Date : SIGNATURE PARENTS SIGNATURE JOUEUR