DOSSIER N 2 NÉPHROLOGIE - ECN P. MERVILLE 2012-2013 100 PTS
2 ENONCE Mlle. I., 20 ans, se plaint depuis 2 mois de douleurs articulaires, prédominant au niveau des coudes et des genoux, plus importantes le matin et diminuant dans la journée. Il existe une altération de l état général avec une perte de poids de 8 kgs et depuis une semaine la patiente présente une fébricule vespérale à 38 C. La pression artérielle est à 140/90 mm Hg, le poids : 52 kgs pour une taille de 160 cm. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle ni frottement.
3 Dans le sang : Globules blancs : 2,5 G/L dont neutrophiles 70 %, lymphocytes : 20 %. Globules rouges : 3,1 T/L Hémoglobine : 9,9 g/100 ml Hématocrite : 30 %, VGM : 96 m3 Plaquettes : 230 G/L Urée : 12 mmol/l Créatinine : 120 mm/l (60 mm/l il y 2 mois) Glycémie : 4 mmol/l Na : 138 mmol/l K : 4 mmol/l Réserve alcaline : 22 mmol/l Protides : 55 g/l Albumine : 32 g/l VS : 50 mm à la première heure CRP : 2 mg/l Dans les urines : Protéinurie : 2.3 g/24 h Hématies : 22000/ml Leucocytes : 2000/ml Uroculture : stérile
4 QUESTION 1 : QUESTION 1 : SELON LES CRITÈRES DE L ASSOCIATION AMÉRICAINE DE RHUMATOLOGIE, EST-IL POSSIBLE DE RETENIR LE DIAGNOSTIC DE LUPUS ÉRYTHÉMATEUX SYSTÉMIQUE? JUSTIFIER. NON. 2 Critères de l AAR : 3 critères présents : articulaire + rénal + hémato. 2 Il faut 4 critères sur 11 pour faire le diagnostic. 2
CRITÈRES DE L ASSOCIATION AMÉRICAINE DE RHUMATOLOGIE MODIFIÉE EN 1997 1- Éruption malaire en aile de papillon 8- Atteinte neurologique : convulsions ou psychose 2- Éruption de lupus discoïde 9- Atteinte hématologique : Anémie hémolytique avec hyper-réticulocytose 3- Photosensibilité Ou leucopénie < 4000/mm3 Ou lymphopénie < 1500/mm3 4- Ulcération buccales ou naso-pharyngées Ou thrombopénie < 100000/mm3 5- Polyarthrite non érosive 10- Désordre immunologique : Présence d anticorps anti-adn natif 6- Pleurésie ou péricardite Ou anticorps anti Sm Ou Ac anti-phospholipides 7- Atteinte rénale : protéinurie supérieure à 0,5 gr/24 h ou cylindres urinaires 11- Présence d un taux anormal d anticorps antinucléaires Diagnostic = 4 critères/11
6 QUESTION 2 : QUEL BILAN IMMUNOLOGIQUE DEMANDEZ- VOUS POUR CONFIRMER CE DIAGNOSTIC? Anticorps anti-noyaux. 1 Ac anti-adn double brins. 3 Ac anti-sm. 1 CH50, C3, C4. 2 Recherche d un SAPL : anticoagulant circulant, anticardiolipine, anti-b2gp1. 3 Coombs (anémie). 2
7 QUESTION 3 : QUELLE ATTEINTE RÉNALE PRÉSENTE LA PATIENTE? JUSTIFIER. Insuffisance rénale aigue. 3 Créatinine plasmatique a doublé en moins de 3 mois (MDRD : 117 ml/mn 53 ml/mn). 2 Organique glomérulaire. 2 Protéinurie > 2g/24h. 1 Hématurie (> 10000/ml). 1 Au total : tableau de GNRP. 4
LES SYNDROMES GLOMÉRULAIRES Syndrome Signes Cause A noter Sd néphrotique OMI PU > 3 g/j Toutes N. glom. PBR Thrombose IRA fonctionnelle Alb < 3O g/l Dyslipidémie Sd Néphritique Brutal OMI, HTA, PU, HU IRA modérée, résolutive GNA post-strepto En diminution Pas de PBR syst. Hypocomplémentémie Evolution favorable GNRP Oligurie, HTA PU, HU, IRA Polyangéites micro Wegener, lupus PBR +++ Signes extra-rénaux Goodpasture Urgence TT HU isolée Macro/micro Récidivante N. IgA Basalopathies N. IgA = très fréqente Sd de GN chronique IRC, HTA, PU, HU Toutes N. glom. Ralentir l IRC
9 QUESTION 4 : CITER LES RAISONS POUR LESQUELLES VOUS ENVISAGEZ UNE BIOPSIE RÉNALE QUEL EST L EXAMEN D IMAGERIE À DEMANDER DANS CETTE PERSPECTIVE. QUELLE(S) CONTRINDICATION(S) À LA BIOPSIE VOUS PERMETTRA-T-IL D ÉLIMINER? CITER 3 COMPLICATIONS POSSIBLES DE CE GESTE? Justifiée car : GNRP = Urgence rénale. 2 Diagnostic du type de néphropathie lupique. 2 Conséquences thérapeutiques. 2 Valeur pronostique. 2 Echographie rénale. 2 Rein unique, anatomique ou fonctionnel (hétérogénéité de taille). 2 Complications : Hématome périrénal. 2 Saignement et caillotage de la voie excrétrice. 2 Fistule artério-veineuse. 2
10 QUESTION 5 : LA BIOPSIE RÉNALE EST RÉALISÉE. LE FRAGMENT DESTINÉ À LA MICROSCOPIE OPTIQUE COMPORTE 18 GLOMÉRULES, DONT DEUX SEULEMENT SONT INDEMNES DE LÉSIONS. LES GLOMÉRULES ATTEINTS PRÉSENTENT DES LÉSIONS PROLIFÉRATIVES ENDOCAPILLAIRES ET EXTRA-CAPILLAIRES. DOUZE GLOMÉRULES PRÉSENTENT DES LÉSIONS GLOBALES ET QUATRE DES LÉSIONS SEGMENTAIRES. LE FRAGMENT DESTINÉ À L IMMUNOFLUORESCENCE COMPORTE 5 GLOMÉRULES SUR LESQUELS ON RETROUVE DES DÉPÔTS D IGG, IGA, IGM, CHAÎNE LÉGÈRE KAPPA, CHAÎNE LÉGÈRE LAMBDA ET C3. CET ASPECT EST-IL COMPATIBLE AVEC UNE NÉPHROPATHIE LUPIQUE. SI OUI, QUELLE EN SERAIT LA CLASSE?
11 QUESTION 5 : OUI. 2 CLASSE IV-G. 2 Car diffuse : > 50 % glomérules sont atteints (par opposition à focale : < 50 glomérules). 2 Globale car > 50 % glomérules atteints ont des lésions qui touchent la globalité du capillaire glomérulaire (par opposition à segmentaire) : 2 Aspect typique en IF avec des dépôts multiples IgG, IgA, IgM, chaines légères, C3. 2
CLASSIFICATION DES NÉPHROPATHIES LUPIQUES CLASSIFICATION 2003 DES NEPHROPATHIES LUPIQUES PAR LA SOCIETE INTERNATIONALE DE NEPHROLOGIE / LA SOCIETE RENALE D ANATOMOPATHOLOGIE Classe I Classe II Classe III Classe III (A) Classe III (A /C) Classe III (C) Classe IV Classe IV-S(A) Classe IV-G (A) Classe IV-S (A/C) Classe IV-G (A/C) Classe IV-S (C) Classe IV-G (C) Classe V Classe VI Glomérulonéphrite lupique (GNL) mésangiale minime Glomérules optiquement normaux, accumulation mésangiale d immun complexes détectés en IF (immunofluorescence) GNL mésangiale proliférative Hypercellularité mésangiale pure avec présence de dépôts immuns mésangiaux en IF. Quelques dépôts isolés sous endothéliaux peuvent être visibles en IF/ME mais pas en MO GNL focale Glomérulonéphrite avec prolifération endo ou extracapillaire intéressant < 50% des glomérules, avec dépôts immuns sous endothéliaux, avec ou sans altérations mésangiales. Lésion actives associées Lésions actives et chroniques associées Lésions chroniques inactives avec des glomérules scléreux cicatriciels GNL diffuse Glomérulonéphrite avec prolifération endo ou extracapillaire intéressant 50% des glomérules avec des dépôts immuns diffus sous endothéliaux avec ou sans altérations mésangiales. On distingue les atteintes diffuses segmentaires (IV-S) ou globales (IV-G) quand 50% des glomérules atteints ont respectivement des lésions touchant un segment (S) ou la globalité (G) du floculus glomérulaire Lésions actives de la GNL segmentaire diffuse Lésions actives de la GNL globale diffuse Lésions actives et chroniques associées dans la GNL segmentaire diffuse Lésions actives et chroniques associées dans la GNL globale diffuse Lésions chroniques inactives (avec sclérose glomérulaire) de la GNL segmentaire diffuse Lésions chroniques inactives (avec sclérose glomérulaire) de la GNL globale diffuse GNL extra-membraneuse Dépôts d immun complexes sous épithéliaux globaux ou segmentaires. Ce type de GNL peut être associé à une prolifération endo ou extracapillaire, on parle alors d une combinaison V-III ou V-IV GNL scléreuse avancée Plus de 90% des glomérules sont scléreux
QUESTION 6 : QUEL TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ET MESURES ASSOCIÉES NON MÉDICAMENTEUSES METTREZ- VOUS EN PLACE SUR LE LONG COURS? Repos. 2 Régime sans sel : 3-6 g/24 h, boissons libres. 2 Régime restreint en hydrates de carbone si corticothérapie. 2 Contrôle de la pression artérielle. 2 ARA2 ou IEC. 2 Cible : 130/80; 2 Contrôle de la protéinurie. 2 ARA2 ou IEC. 2 Cible : < 0.5 g/24 h (définition de la rémission rénale sur le plan de la poussée lupique, en association avec le traitement à visée étiologique; 2 Contrôle des FdR cardiovasculaires 2 Mesures associées pour éviter les poussées : contraception par micro-progestatif, éviter exposition solaire, grossesse programmée. 3
14 QUESTION 7 : 2 ANS PLUS TARD La patiente est traitée sur le plan étiologique par une association de corticoïdes à fortes doses initiales et d immunosuppresseur (cyclophosphamide) pendant plusieurs mois. Malgré ce traitement spécifique, la maladie évolue et la patiente développe progressivement une insuffisance rénale chronique mais est perdue de vue pendant 2 ans. Elle est à nouveau hospitalisée pour bilan d asthénie et d insuffisance rénale sévère. Elle n est traitée que par une association de furosémide à 40mg/j et d anticalcique. Le bilan biologique sanguin est réalisé : SANG : NFS : Hb = 9 g/dl, réticulocytes = 10 000/mm3 Créatininémie : 600 µmol/l - Urée = 35 mmol/l Ionogramme sanguin : Na+ = 130 meq/l, ; K+ = 5,6 meq/l ; Cl = 95 meq/l ; bicarbonatémie = 15 meq/l Calcémie = 1,95 mmol/l - phosphorémie = 2,3 mmol/l Albuminémie = 36g/l URINES: 1l/j: Protéinurie 2g/l - NaU = 80 meq/l
QUESTION 7 : QUELLES SONT ICI LES PRINCIPALES MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES ATTRIBUABLES À L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE. QUELLE PRISE EN CHARGE PROPOSEZ-VOUS? 15 Anémie arégénérative. 2 Rechercher si normochrome, normocytaire. 1 Recherche d une carence martiale à supplémenter. 1 Traitement par un ASE (ou terme équivalent). 1 Objectif Hb entre 11 et 12 g/dl. 1 Acidose hyperk. 2 bicarbonate de Na. 1 Objectif bicarbonates > 22 mmol/l. 1 résine échangeuse (kayexalate). 1 diurétiques de l anse. 1 Hypocalcémie-hyperphosphatémie. 2 Recherche d hyperparathyroidie secondaire (PTH). 1 Apports normaux en Ca (1 g de Calcium élément/j). 1 Chélateurs calciques (0,5 pt) ou non calciques. 1 Vitamine D (si phosphore «normalisé»). 1