Stratégies de vaccination en gériatrie Christophe TRIVALLE Pôle Vieillissement-Réadaptation-Accompagnement Hôpital Paul Brousse, Villejuif E-mail: christophe.trivalle@pbr.aphp.fr CAPA Séminaire thérapeutique 1-2010 La vaccination des personnes âgées un problème de santé publique Les sujets âgés sont mal vaccinés, car Pas de programme vaccinal obligatoire pour les adultes Premières campagnes de vaccination en 1945 Ils ont une plus grande susceptibilité vis à vis des infections (immunosénescence, dénutrition, polypathologie) 3 vaccins importants Tétanos, Grippe, Pneumocoque 1
Vaccination contre le tétanos Tétanos et personnes âgées N Engl J Med 1995; 332: 761-766 2
Nombre de cas de tétanos déclarés par âge et par sexe Entre 1996 et 2005, France 246 entière cas de - 1996-2005 tétanos ont été déclarés Femmes Hommes Total 120 100 80 60 40 20 0 0-49 50-59 60-69 70-79 80 et plus Vaccination tétanique et personnes âgées 2000-2001: 55 cas dont 48 > 70 ans (87%) Décès: 11 (20%) âgés de 72 à 93 ans FDR: été, jardinage Sujets âgés : risque+++ (ulcères de jambes, chutes) Mortalité x10 Vaccin obligatoire: militaires (1936) et enfants (1940) Couverture vaccinale des PA: 30% 3
Vaccination tétanique et personnes âgées Anatoxine Contre-indications = 0 Effets secondaires = 0 2 injections à 1 mois (ou plus), rappel à 6-12, puis tous les 10 ans IM ou SC Si AVK: SC et compression locale de qq minutes Si plaie: Vaccin + gammaglobulines spécifiques Si AVK: vaccin + Péni ou Erythro Test extemporané : Tétanos Quick Stick (Labo Ingen), faisable aux urgences (20mn), coût 4,27 euros, vaccin 1,52 euros, gammaglobulines 23,19 euros Vaccination contre la grippe 4
Mode de contamination par le virus grippal Maladie très contagieuse Contamination : Inter-humaine directe Par voie aérienne (gouttelettes de salive ) Éternuer Tousser Parler... c'est transmettre la grippe Sources : PILLY E, Grippe, chap 81 dans "Maladies Infectieuses et Tropicales", p 417-420, 2002, Informations fournies par Aventis Pasteur MSD Les types de virus grippaux humains Myxovirus influenzae Type A ARN Soustypes H 1 N 1 (H 2 N 2 ) H 3 N 2 Type B Type C Exemple: A/New Caledonia/20/99 (H1N1) 5
Distribution des sous-types de l hémagglutinine et de la neuraminidase (Influenza A) dans la nature Variabilité antigénique Dérive antigénique : permanente (souches A et B) par erreurs ou recombinaisons Cassures : H1 N1 (1933), H2 N2 (1957), H3 N2 (1968), H1 N1 (1977), H1 N2 (2001) Réassortants d origine animale : H5 N1 (1997), H9 N2 (2000), H4 N6 (2000), H7 N7 (2003), H5 N5 (2004), grippe aviaire : H5N1 Résurgences : H1 N1 (1911, 1933, 1977) 6
Le virus A H1N1 2009 comprend 34 % de souche aviaire 31% de souche porcine nord-américaine 17,5% de souche porcine eurasienne 17,5% de souche humaine La grippe s étend à travers les âges et le monde Epidémie relatée par Hippocrate : 412 avant JC Plusieurs épidémies décrites Moyen âge 1781-1830 1977 Grippe "Russe" 1933 Premier isolement du virus de la grippe 1945 Premier vaccin La durée entre 2 pandémies varie de 11 à 39 ans (moyenne 25 ans) 1989 Epidémie sévère en France 1968 Grippe de "Hong Kong 18 000 morts en F 1957 Grippe Asiatique 98 000 morts aux USA 1918 Grippe Espagnole" : 20 à 40 millions de morts Epidémies de grippe à travers la Russie et venant d Asie Sources : Claude Hannoun, La grippe et ses virus, Que sais-je, 976, 1995. P 17 Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history. Eur J Epidemiol 1994;10: 451-453. Informations fournies par Aventis Pasteur MSD 7
Mortalité directe par grippe et isolements de virus grippaux de 1985 à 1990 Nombre de souches de virus de grippe 1 6 0 1 4 0 1 2 0 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 Grippe A Grippe B Mort alité A(H 3 N 2 ) (B) A(H 1 N 1 ) (B) B A(H 1 N 1 ) {A(H 3 N 2 )} A(H 3 N 2 ) (B) 1 6 0 0 1 4 0 0 1 2 0 0 1 0 0 0 8 0 0 6 0 0 4 0 0 2 0 0 Nombre de décès directs par grippe 0 0 85/40 85/49 86/06 86/15 86/36 86/48 87/05 87/14 87/36 87/48 88/04 88/13 88/36 88/48 89/05 89/14 89/40 89/49 90/06 Semaines Le sous-type AH3 donne des infections plus sévères et des complications plus fréquentes Infections respiratoires aiguës France-Nord - Infections Respiratoires Aiguës (IRA) par semaine Source: Centre National de Référence de la Grippe (France-Nord) - GROG % d'ira par acte par groupes d'âge (base 100 = valeur moyenne de la semaine 98/40 à 98/43) 200% 180% 160% 140% 120% 100% 80% 350 300 250 200 150 100 50 Isolements/détections de virus VRS Grippe A et B Total Age 65 & + 60% 0 98/40 98/42 98/44 98/46 98/48 98/50 98/52 99/01 99/03 99/05 Semaine 8
Www.u444.jussieu.fr/sentiweb GRIPPE ILI activity, 28/09/03 to 01/11/03, World No Participating No Report No Activity Sporadic Local Outbreak Regional Outbreak Widespread Outbreak 9
Google Flu Trends Vaccination anti-grippale et personnes âgées Estimation du nombre de cas de grippe vus en médecine générale chaque hiver en France en fonction de l âge (GROG). hiver 96-97 hiver 97-98 hiver 98-99 hiver 99-00 0-14 ans 3 448 090 (42% ) 1 123 465 (40% ) 1 801 527 (33% ) 2 909 687 (33% ) 15-64 ans 4 120 773 (51% ) 1 382 575 (50% ) 2 902 274 (53% ) 4 786 612 (54% ) 65 ans et plus* 546 159 (7% ) 277 146 (10% ) 797 161 (14% ) 1 097 391 (12% ) * Le faible pourcentage de personnes âgées reflète la bonne couverture vaccinale dans cette population. 10
Distribution des cas de grippe par tranche d âge Enfants (0-14 ans) : 46 % Adultes (15-64 ans) : 45 % Plus de 65 ans : 9 % Informations fournies par Aventis Pasteur MSD Incidence de la grippe en France chez les personnes âgées de plus de 65 ans 1996-2006 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 1996-97 1997-8 1998-9 1999-00 2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06 D après GROG 11
Coût direct ambulatoire de la grippe en France en fonction de l âge honoraires médicaux et paramédicaux, médicaments et examens, hors hospitalisation et arrêts de travail Coût ambulatoire moyen d un cas de grippe Sévérité faible Sévérité forte Forme compliquée 0-14 ans 30,79 40,70 78,97 15-64 ans 34,91 47,56 87,81 65 ans et + 32,32 66,93 101,99 Coût ambulatoire total de la grippe en France pour les 65 ans et +: - 25 M en cas d épidémie faible à - 63,72 M en cas d épidémie intense Cohen JM, Open Rome, Juillet 2000 Mortalité de la grippe en France et couverture vaccinale des personnes âgées > 75 ans Mortalité par grippe / 100 000 ha 40 35 30 25 20 15 10 5 0 mortalité couverture vaccinale 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 92 95 98 années 80 60 40 20 0 Couverture vaccinale chez les 75 ans et + (%) Source GROG, OpenRome- Données: INSERM, INSEE,CNAMTS, GEIG, Juillet 2000 12
Personnes âgées en institutions Taux de mortalité pour 100 000 chez les personnes âgées en institution ou non en fonction de leur statut médical Leicester, épidémie de grippe 1989 1990 Non institutionnalisés Pas de pathologie Une pathologie pulmonaire Une pathologie cardiaque 7 11,6 23,1 Institutionnalisés 1 pathologie chronique 2 pathologies chroniques 3 pathologies chroniques 343 499 2703 Nguyen-Van-Tam & Nicholson Evolution du taux de couverture de la vaccination grippale en France en fonction de l âge 85 % 75 65 55 45 35 25 30 58 66 48 29 1978-79 1983-84 1988-89 1989-90 72 74 73 77 75 74 73 74 75 74 70 69 73 72 65 67 67 67 62 64 63 65 66 65 66 66 67 69 62 64 60 57 57 59 61 56 56 54 32 33 43 D'après les enquêtes TNS -Sofres Objectifs : 80% pour les > 65 ans et ALD; 100% en institution 49 1990-1 1992-3 1993-4 1994-5 42 42 38 41 42 1995-6 1996-7 1997-8 1998-9 1999-00 36 2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 Attention, seulement 50% de vaccinés pendant l hiver 2006-2007!!! 2005-06 65-69 70-74 75+ 13
Le vaccin grippal Vaccin viral inactivé : 2 souches A (H1N1 et H3N2) et 1 souche B. La composition du vaccin est déterminée chaque année à partir d un réseau de surveillance mondial (OMS) Contre-indications : allergie vraie aux œufs (éventuellement vaccins «sous-unités») Administré sans adjuvant. (sauf Gripguard dispensé par Novartis, > 65 ans) Injection en IM ou en SC profond 1 injection par an en septembre ou octobre Immunité acquise en 2 à 3 semaines Vaccination recommandée et prise en charge à 100% dès 65 ans ou en cas d affection de longue durée, quel que soit l âge Attention aux voyageurs dans l hémisphère Sud pendant l été car le vaccin peut être différent (2003) et non disponible en France (ATU) Surveillance de la grippe au niveau mondial Politique mondiale OMS 4 Centres de Référence et de Recherche dans le Monde Londres pour l Europe Informations sur les virus circulants 110 Centres Nationaux dans 83 pays 2 en France : Nord (Paris) / Sud (Lyon) Informations fournies par Aventis Pasteur MSD GROGs Réseau Sentinelles Prélèvements naso-pharyngés Source : La grippe OMS - Aide-mémoire n 211, fev 1999 p 2 14
Tolérance de la vaccination grippale chez les sujets de 60 ans et plus Bien en informer la personne âgée Effets secondaires dans les 2 jours qui suivent la vaccination Locaux (érythème, induration, douleur) : 21 à 35% des cas (1) Généraux : syndrome pseudo-grippal dans 3 à 9 % des cas (1) Dans un essai versus placebo : le seul effet secondaire significativement plus fréquent était la douleur au point d injection (20% vs 5%,p>0,001) (2) Eventuellement, paracétamol en systématique pendant 48 heures 1. Études annuelles Vaxigrip 1998-2001 2. Margolis KL, et al. JAMA 1990;264:1139-41 Syndrome de Guillain et Barré Complication exceptionnelle de la grippe saisonnière : Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés Excès de risque attribué au vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés 15
Efficacité : Vaccination anti-grippale 30-40% : empêche la grippe 70% : réduit les complications (surinfection, décompensation cardiaque ou respiratoire, hospitalisation) et la mortalité En collectivité, il faut vacciner au moins 60% des personnes âgées pour obtenir une protection globale Efficacité de la vaccination grippale : une méta-analyse de 20 études de cohortes chez le sujet âgé 100 Risque relatif (%) 75 50 25 * * * * Contrôles Vaccinés * : p<0,001 0 mal. resp. pneumonie hosp. mortalité (n=9043) (n=24 774) (n=24 224) (n=29 928) Gross PA, et al. Ann Intern Med 1995;123:518-527. 16
Efficacité de la vaccination grippale : un essai randomisé en double-aveugle chez le sujet âgé 1838 sujets de 60 ans et +, saison 1991-92 aux Pays-Bas Critère de jugement : épisode grippal + élévation du titre des anticorps spécifiques / titre post-traitement (vaccin ou placebo) Efficacité de la vaccination par rapport au groupe placebo : diminution de 50 % (IC-95% : 39-65) du risque de grippe Govaert TME et al. JAMA 1994;272:1661-65. Vaccination grippale du personnel de santé travaillant au contact de personnes âgées Recommandée «pour tous les professionnels de santé en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque» (1) Concerne les professionnels de santé travaillant en hôpital, mais aussi en institution gériatrique et à domicile Il serait logique de la conseiller à l entourage familial d une personne à risque 44% des MG n ont jamais été vacciné Objectif : 50% des professionnels vaccinés (1) Calendrier vaccinal 2000, BEH 2000;27:115-7. 17
Pourquoi les soignants doivent-ils se faire vacciner? 1- Pour se protéger 2- Pour protéger leur famille 3- Pour protéger leurs malades Exemple de chaîne de transmission de grippes confirmées à l hôpital E. Herriot de Lyon Régis C et al. BEH n 34, 9 septembre 2008 18
Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unité de soins de longue durée (USLD) 1059 patients de 12 USLD ayant 1078 membres du personnel soignant Randomisation en 4 groupes personnel et patients vaccinés personnel et patients non vaccinés personnel vacciné et patients non vaccinés Personnel non vacciné et patients vaccinés 61% des membres du personnel ont été vaccinés Potter J, et al. J Infect Dis 1997;175:1-6. Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unité de soins de longue durée Taux de mortalité des patients 4 3 2 1 0 personnel vacciné personnel non vacciné 0 20 40 60 80 100 120 P=0.0009 jours Potter J, et al. J Infect Dis 1997;175:1-6. 19
Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unités de soins de longue durée (USLD) 20 USLD RANDOMISATION 10 USLD Personnel vacciné 10 USLD Personnel non vacciné 749 patients 688 patients 375 patients randomisés surveillance virologique 344 patients randomisés surveillance virologique Carman WL. Lancet 2000; 355: 93-97. Vaccination anti-grippale des soignants et mortalité des personnes âgées vivant en institution R é s i d a n t s ( n ) I n s t i t u t i o n s p r o p o s a n t l a v a c c i n a t i o n a u x s o i g n a n t s 7 4 9 6 8 8 A g e m o y e n 8 2 a n s 8 2,5 a n s R é s i d a n t s v a c c i n é s S o i g n a n t s v a c c i n é s 6, 4 % 4, 8 % 5 0,9 % 4, 8 % I n s t i t u t i o n s n e p r o p o s a n t p a s l a v a c c i n a t i o n a u x s o i g n a n t s D é c è s * 1 0 2 ( 1 3,6 % ) 1 5 4 ( 2 2,4 % ) * O R = 0, 5 8 [ I C 9 5 % : 0, 4-0, 8 4 ; p = 0, 0 1 4 ] Etude écossaise dans 20 long-séjours (hiver 96-97). Lancet 2000; 355: 93-97. 20
Vaccination grippale du personnel et mortalité des personnes âgées 50 Mortalité chez les patients (%) 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Taux de vaccination du personnel soignant (%) 70 Carman WF. Lancet 2000;355:93-97 21
Étude VAXICOL - 40 EHPAD (20 vs 20) - Age 60 ans (âge moyen 86 ans) - 1722 résidents vs 1678 (GIR moyen 2,9) - Taux de couverture vaccinale des résidents : 57,3%/57,2% en 2005-2006 et 84,3%/82,5% en 2006-2007 - Vaccination des soignants : 69,9% vs 31,8% 22
Résultats - Pas de différence en analyse univariée - Uniquement en analyse multivariée - Diminution de la mortalité de 20% - Diminution de 31% des infections d allure grippale - Diminution de 42% des arrêts maladie Taux de vaccination du personnel à l hôpital France : 15 à 21% Allemagne : 7% Angleterre : 20-30% Australie : 50% Belgique : 31,8% Écosse : 28% Espagne : 12,7-14,7% États-unis : 4-38% Irlande : 17,5% Israël : 11% Suisse : 10-37% 23
Motifs d acceptation ou de refus chez les soignants Positif Négatif Homme Médecin Age > 45 ans Ancien Déjà vacciné Veut se protéger Attitude positive/vaccins ATCD de grippe Bonnes connaissances/vaccin Femme IDE Age < 45 ans Nouvel arrivant Jamais vacciné ou effets secondaires Perception du risque faible Attitude négative/homéopathie Pas d ATCD Pense que le vaccin donne la grippe ou est inefficace Vaccination des soignants à Paul Brousse (hiver 2004-2005) 95% des soignants en gériatrie (390/412) 21% de vaccinés (n = 80) AS: 13% IDE : 17% Médecins : 63% Autres : 21% M Travail : 64%, MT 9%, autre 28% Trivalle C et al. Infect Control Hosp Epidemioln2006; 27: 1278-80. 24
Facteurs favorisants la vaccination Médecin OR 9,79 (6,74-14,23) ATCD de vaccination OR 36 (21,41-60,79) Raison personnelle OR 2,42 (1,63-3,60) Protéger les malades OR 3,68 (1,99-6,8) Age > 40 ans OR 4,42 (2,03-9,67) AT > 5 jours Facteurs contre la vaccination IDE OR 6,41 (3,49-11,79) AS OR 4,04 (2,20-7,43) Préférer l homéopathie OR 5,75 (3,61-9,15) Effet secondaire lors de la première vaccination 25
En 2006, le vaccin grippal devait devenir obligatoire pour les personnels sanitaires -Demande des sénateurs en 2005 -JO du 20 décembre 2005 : obligation pour les personnels en EHPAD (article L3111-4 du code de santé publique) -Avis négatif du Conseil supérieur d hygiène publique de France (19 mai 2006) -En pratique (Directeur général de la santé juin-juillet 2006): -En période de grippe saisonnière : pas d obligation mais recommandation forte -En période de pandémie : obligation vaccinale dès qu un vaccin sera disponible Vaccination contre la grippe A (H1N1) 26
Avis du HCSP Certes, note l avis, le bilan de la campagne de vaccination pandémique montre «l insuffisance de la couverture obtenue», avec 5,75 millions de sujets vaccinés, soit 9 % de la population française (chiffres au 18 janvier). Mais la proportion des personnes immunisées doit être corrigée en intégrant les personnes qui ont présenté une forme clinique asymptomatique et des sujets bénéficiant d une pré-immunité. On estime alors entre 12 et 18 millions, soit entre 19 et 30 %, les personnes protégées aujourd hui. Le HCSP ne remet pas en cause l effet protecteur du vaccin, ni sa balance bénéfice-risque et il constate que le risque individuel persiste avec la circulation du virus. Il rappelle que 257 cas graves (20 %) et 42 décès (15 %) sont survenus chez des personnes qui ne présentaient pas de facteurs de risque. 1266 cas graves hospitalisés depuis le début de l épidémie et 275 décès Focetria (Novartis) Les Vaccins ayant une AMM Composition qualitative et quantitative (pour 0,5 ml) Type de vaccins Antigènes de surface Cultivé sur oeuf Souches A/California/7/2009 X-179A from NYMC Quantité d hémagglutinine (HA) 7,5 microgrammes pour 0.5 ml Adjuvant MF59C.1 Pandemrix (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf A/California/7/2009 X-179A from NYMC 3,75 microgrammes pour 0.5 ml AS03 Celvapan (Baxter) Virion entier Cultivé sur cellule vero A/California/7/2009 7,5 microgrammes pour 0.5 ml sans Panenza (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf A/California/7/2009 15 microgrammes pour 0.5 ml sans 27
Adjuvants pour les Vaccins Grippaux : Squalènes Substance organique naturelle présente dans des végétaux (olives, céréales) et fabriquée par les animaux et l homme lors de la synthèse du cholestérol. Adjuvants de génération récente dite "huile dans l eau". Études pré-cliniques chez l animal: Pas de toxicité particulière, notamment de foeto-toxicité, ou de tératogénicité. Études cliniques humaines avec vaccins comportant ces mêmes adjuvants : Pas de signal de risque. Augmentation des réactions locales au point d injection. Syndrome de la guerre du Golfe et AC anti-squalène : Absence de causalité entre le syndrome et la présence des Ac. Adjuvants : à Base de Squalène MF59 Gripguard, vaccin saisonnier, autorisé depuis 2001 en France, 1997 dans d autres pays (MF59). 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe. Suivi de pharmacovigilance : pas de signal (tolérance, réaction immunologique anormale). (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous presse) Adjuvant présent dans le Focétria (Novartis) AS03 Plus de 30 000 volontaires dans les essais cliniques. H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix (GSK) AF03 Présent dans le vaccin Humenza (Sanofi Pasteur, non disponible) 28
Le Thiomersal Conservateur contenant du mercure pour médicaments et vaccins. Prévient la contamination bactérienne des vaccins +++ Améliore la stabilité des médicaments. Très longtemps utilisé dans de nombreux vaccins. Déficits neuropsychiques de l enfant, atteintes rénales liées à une exposition précoce? Association causale non établie (NEJM 27/09/2007). AFSSAPS, EMEA, OMS Risque neurologique non établi. Vaccins : Doses minimes : 0,003% à 0,01% soit 25 à 50µg/dose Toxicité a priori exclue à cette dose. Que vont devenir les vaccins non utilisés? 80% du prix = adjuvant Adjuvant utilisé pour de nouveaux vaccins Souche vaccinale incorporée dans le prochain vaccin saisonnier Coût global de la campagne > 1 milliard d euros 29
Vaccination contre le pneumocoque Cas de pneumonies hospitalisées en France en fonction de l âge des patients Gaillat, Press Med 1998;27 (Suppl 1):9-16 30
Épidémiologie des infections à pneumocoques aux USA Incidence pour 100 000 ha 100 80 60 40 20 0 méningite bactériémie pneumonie total 18-34 35-49 50-64 65-79 80 Classe d âge (ans) D après Robinson CA et al. JAMA 2001;285:1729-35. Les chiffres 40 000 à 120 000 pneumonies à pneumocoque / an en France 10 à 20 % de décès, dont 70% de PA > 65 ans 30 % de souches résistantes Taux de vaccination < 1% AMM pour les «sujets âgés de + de 65 ans, en particulier en institution (1997) Remboursement depuis 1998 Recommandée par l Académie de Médecine (2002), en association avec la grippe 31
Epidémies d infections à pneumocoques en institution gériatrique n N Taux d attaque Décès (n) Létalité (%) Référence 7 90 8 5 71 Quick, Am J Med 1993 10 67 15 2 20 MWWR 1997 10 80 13 3 30 MWWR 1997 11 83 13 3 27 Nuorti, N Engl J Med 1998 10 70 14 2 20 Fiore, J Am Geriatr Soc 1998 20 232 9 4 20 Guimbao Bescos, Med Clin (Barc) 2003 9 144 6 4 44 CDC Atlanta, JAMA 2001 77 766 10 23 30 Le vaccin (Pneumo 23) Polysaccharidique (23/90)(différent du vaccin pédiatrique conjugué à 7 valences) 90% des sérotypes invasifs + sérotypes résistants IM ou SC, + grippe ou tétanos CI = 0, effets secondaires locaux 1 inj/5 ans, 13 euros, remb 65% 32
Efficacité Biologique: réponse anticorps Clinique: formes invasives -9 études randomisées (6-17 valences): 66% d'efficacité chez l'adulte -6 études rétrospectives (23 valences): 57% à 80% d'efficacité < 85 ans -1 seule étude randomisée : 691 malades (50-85 ans) hospitalisés pour pneumopathie. Pas de différence, mais seulement 6 hémocs + (1 vs 5) et suivi 2,5 ans (Lancet 1998;351:399-403). Economique: coût/efficacité Taux d'efficacité/âge Age Vaccin Vaccin Vaccin < 3 ans 3-5 ans > 5 ans 65-74 80% 71% 58% 75-84 67% 53% 32% > 85 46% 22% - 13% Shapiro et al. N Engl J Med 1991;325:1453-1460. 33
Efficacité/terrain > 65 ans 75% Diabétique 84% Insuffisant cardiaque 69% BPCO 65% Asplénique 77% Insuffisant rénal 27% Drépanocytaire 11% Butler et al. JAMA 1993; 270: 1826-1831. Résultats d une campagne de vaccination couplée pneumocoque-grippe chez les 260 000 sujets de 65 ans et + de la région de Stockholm Incidence pour 100 000 ha/an Vaccinés Non vaccinés Diminution du risque relatif d hospitalisation Pneumonies 2199 3097 29 % (24-34) Pneumonies à pneumocoques Infections invasives à pneumocoques 64 100 36 % (3-58) 20 41 52 % (1-77) D après Christenson B et al, Lancet 2001;357:1008-11. 34
Résultats d une campagne de vaccination couplée pneumocoque-grippe chez les 260 000 sujets de 65 ans et + de la région de Stockholm 100 Mortalité ( ) 80 60 40 20 non vaccinés (159 385) vaccinés (n=100 242) -53% * -56% * -54% * 0 D après Christenson B et al, Lancet 2001;357:1008-11. 65-74 75-84 >85 Classe d âge (ans) * p<0,001 Autres vaccinations Pas de contre-indications liées à l âge, sauf pour la fièvre jaune (Stamaril) chez les plus de 65 ans (risques neurologiques, 2002) Personnes qui voyagent+++ 35
Vaccinations et voyageurs âgés 13% des voyageurs > 65 ans Pas de spécificité du sujet âgé De «base» : diphtérie (1/10), tétanos, poliomyélite, grippe (pour l hémisphère Sud d avril à septembre) Obligatoires : fièvre jaune, méningocoque (pèlerinage à La Mecque) Recommandées : hépatite A (doser les IgG avant), hépatite B, typhoïde Vaccinations du sujet âgé voyageur Renseignements pratiques Sites Internet : Conseils médicaux aux voyageurs : http://www.pasteur-lille.fr Recommandations sanitaires pour les voyageurs : http://www.sante.gouv.fr Voyages et Santé : http://www.institut-fournier.org Santé voyages Rouen : http://www.chu-rouen.fr Site Santé et voyage: http://www.sante-voyages.com 36
Vaccin anti-poliomyélite Sérotypes 1,2,3 0 cas depuis 1989 en France 68 cas en 1992 aux Pays-bas 20% des > 50 ans: pas d'ac Vaccin viral inactivé, IM, CI=0 Poursuivre vaccination/10ans Vaccin anti-diphtérie Vaccin obligatoire depuis 1938 Anatoxine, IM ou SC CI=0 Souvent mal toléré chez l adulte: utilisation d un vaccin au 1/10 (dtp = Revaxis) 20000 cas en 1993 en Russie, nombreux cas en Algérie 67% des PA>65ans: pas d'ac < 5 ans pas de rappel, 5-10 ans 1 rappel, 10-20 ans 2 rappels, > 20 ans : 2 injections + 1 rappel poursuivre vaccin/10ans surtout si voyages+++ 37
Hépatites A: Pays à risque, dosage des IgG, 100 morts/an aux USA dont 70% > 50 ans B: Sujets à risque + voyages, souvent nécessité d'une injection supplémentaire Varicelle-Zona 38
Varicelle Varicelle-Zona Virus latent dans un ganglion sensitif Réactivation du virus endogène VZV latent Cerveau Corne dorsale Ganglion sensitif (site de la réactivation du VZV) Eruption vésiculeuse Douleur radiculaire unilatérale Généralement limitée à 1 seul dermatome Varicelle : Primo-infection à VZV Années ou décennies plus tard Zona Épidémiologie du zona En France 1,4 à 4,8 cas /1000/an 5,4/1000/an de 40 à 59 ans 9,9/1000/an de 60 à 74 ans 12,8/1000/an après 74 ans Surveillance par le réseau Sentinelles (MG) 3,9 cas/1000/an = 230 000 cas/an 10 à 20% de névralgies postzostériennes Risque de zona = 50% après 80ans Chidiac et al. Clin Infect Dis 2001;33:62-69. INSERM Sentiweb bilan 2005 12 10 8 6 4 2 0 Aux Etats-Unis 0-14 15-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Evaluation sur 2 ans (2000-2001) 4 millions de sujets Insinga RP. J Gen Intern Med 2005 ; 20 : 748-53 39
Principales complications du zona : les NPZ ou DPZ Douleurs persistantes : au-delà du 1 er mois Névralgies ou Douleurs Post-Zostériennes (NPZ ou DPZ) : au-delà du 3 ème mois Caractéristiques Douleurs neuropathiques souvent chroniques Localisées au niveau du dermatome concerné Souvent superficielles (brûlures) + Troubles sensibilité Souvent majorées ou déclenchées par le contact (allodynie) Souvent sévères, insomniantes, invalidantes Responsables d une altération de la qualité de vie ++ Fréquence des névralgies post-zostériennes Douleur persistante dans 30% des cas si critère de durée 30 j 17,6% 60 j 12,5% 90 j NPZ (> 3 mois) dans 5,9% des zonas de 60 à 64 ans 7,7% 65 à 69 ans 15,2% 70 à 74 ans 22 % après 75 ans NPZ (à 12 mois) dans 15% des cas Helgason, BMJ 2000; 321: 795-796 35 30 25 20 15 10 5 0 29% à 3 mois après 70 ans 15% à 12 mois 0-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70 ans et + 40
Rationnel biologique de la vaccination zona Immunité cellulaire VZV Contact avec varicelle Réactivation silencieuse Vaccin Zona Varicelle Seuil Zona Zona 2 50 Age D après Arvin A. Aging, Immunity, and Varicella-Zoster Virus. N Engl J Med 2005;352;22 Un vaccin prévenant le zona et les névralgies postzostériennes chez le sujet âgé : ZOSTAVAX Essai randomisé en double aveugle sur 38 546 sujets de plus de 60 ans: Shingles Prevention Study (SPS) Stratification par âge : 60 à 69 ans, 70 ans Suivi moyen : 3,12 ans Tt étudié : vaccin VZV vs placebo Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 ; 352 : 2271-84 41
Incidence du zona cas pour 1000 sujets.an 12 10 Oxman, N Engl J Med 2005 8 6 placebo vaccin 4 2 0 60-69 ans 70 ans et + Le vaccin réduit de 51,3% l incidence du zona (p < 0,001). L efficacité sur l incidence du zona est plus élevée chez les sujets de 60 ans à 69 ans que chez ceux de plus de 70 ans (64% vs 38%, p 0,001) Incidence des NPZ cas pour 1000 sujets.an 2 1 0 60-69 ans 70 ans et + Oxman, N Engl J Med 2005 placebo vaccin Le vaccin a réduit de 66,5% l incidence des NPZ par rapport au groupe placebo (p < 0,001), et de façon identique quel que soit l âge. 42
Caractéristiques du vaccin Composition Vaccin vivant atténué (souche OKA/Merck) Dosage 14 fois supérieur à celui du vaccin Varicelle Indication (AMM Européenne, mai 2006) Prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez les sujets de plus de 50 ans Contre-indications Hypersensibilité à l un des composants du vaccin immunodépression (cancers, VIH) et Tts immunosuppresseurs. La corticothérapie parentérale ou locale n est pas une contre-indication Une seule injection sous-cutanée La nécessité d un rappel à moyen ou long terme n est pas encore connue Limites actuelles de cette vaccination Il existe un bénéfice individuel mais pas de bénéfice collectif La durée de protection n est pas connue (données sur 3 ans publiées en 2005, suivi en cours) L intérêt d un rappel à 70 ans n est pas établi Date de mise sur le marché en France (2009?) Prix (de 100 à 150 euros)? 43
Coqueluche (vaccin acellulaire) Le Comité technique des vaccinations (CTV) et le Haut conseil de la santé publique (HCSP) recommandent la vaccination contre la coqueluche par un vaccin dtcapolio de l ensemble des personnels soignants, y compris dans les EHPAD, à l occasion d un rappel décennal de vaccin dtpolio. Cette mesure s applique aussi aux étudiants des filières médicales et paramédicales. Il est rappelé qu il n y a pas lieu d administrer plus d une dose de vaccin dtcapolio chez l adulte. Calendrier vaccinal 2008 Vaccinations et responsabilité médicale 2 problèmes importants : celui du refus d une vaccination (faut-il faire signer une attestation de refus?) celui de l information sur les avantages et les risques éventuels (attention au malaise vagal avec chute) 44
Aspects pratiques de la vaccination en institution gériatrique (unité de soins de longue durée, maison de retraite) Organisation d une politique vaccinale d ensemble Création d une fiche Vaccination dans le dossier médical L admission : moment privilégié pour mettre à jour les vaccinations et créer la fiche Vaccination Planifier une fois par an le suivi des rappels Campagnes de vaccination grippale du personnel et de l entourage proche Vaccinations et perspectives d avenir Problème du glissement épidémiologique : rougeole, oreillons, rubéole, coqueluche, chez des personnes de plus en plus âgées Voies de recherche : Amélioration de la tolérance et de l efficacité des vaccins existants Développement de nouveaux vaccins, y compris pour des pathologies non-infectieuses 45
Amélioration des vaccins existants Nouvelles voies d administration : orale, alimentaire (bananes ou pommes de terre), nasale, intradermique, transdermique, Nouvelles préparations : virosome, liposome, conjugué, recombiné, ADN, Adjuvants : DHEA, mélatonine, vitamine E,... Développement de nouveaux vaccins Contre le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) Anti-Chlamydiae pneumoniae (asthme, coronaropathies) Anti-streptocoque B Anti-Helicobacter pylori (ulcère gastrique) Contre les infections urinaires à E.coli (MEDI-516) Anti-Alzheimer (AN-1792) qui entraînerait la formation d anticorps anti-plaques amyloïdes Anti-cancer (colorectal, rénal et mélanome) Anti-HTA Vaccin «universel» 46