Ménopause et andropause. Texte mis en ligne en accès libre

Collège National des Enseignants en Gériatre en Gériatre Item 55 Ménopause et andropause é d Texte mis en ligne en accès libre g avec l autorisation du CNEG et de Masson Chapitre extrait du livre : Collège National des Enseignant en Gériatrie. Vieillissement (2 é ( ndd édition). é ) Paris : Masson ; 2010:272pp. Vous trouverez dans l ouvrage les autres chapitres et les dossiers cliniques

Item 55 - Ménopause et andropause Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi d une femme ménopausée. Diagnostiquer une andropause pathologique. I. MÉNOPAUSE La ménopause n est pas une maladie mais un événement physiologique survenant chez la femme à l âge de la maturité. Cependant, les modifications physiques qui en découlent peuvent être à l origine d une altération de la qualité de vie au cours du vieillissement, aussi bien chez les femmes de 50 ans que chez des femmes plus âgées. Grâce à l augmentation de l espérance de vie, la période postménopausique a toute probabilité d être aussi longue que la période dite d activité génitale. La médicalisation de la ménopause (consultations, thérapeutiques, examens complémentaires) peut témoigner d aspirations à l éternelle jeunesse, comme plus simplement du souci de préserver des organes sensibles à la privation œstrogénique, c est-à-dire faire de la prévention. La correction de cette privation œstrogénique peut cependant avoir des conséquences néfastes, voire fatales et ses indications doivent être mûrement pesées. A. Définitions MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. La ménopause est un événement physiologique attesté par l arrêt de toute menstruation du fait de la cessation définitive de l activité folliculaire ovarienne. Il est d usage d affirmer la pérennité de l arrêt de l activité ovarienne après une période d un an sans menstruation. Après cette période, la femme entre dans la postménopause. La période précédant la ménopause est appelée la périménopause ou le climatère. Mais l activité des ovaires est perturbée avant cette période comme en témoigne la diminution de la fertilité des femmes de plus de 40 ans. On parle de dysfonctionnement ovarien occulte. L âge moyen de survenue de la ménopause est de 50þans. Arbitrairement, on parle de ménopause précoce lorsque celle-ci survient avant l âge de 40þans. Le tabac et la nulliparité avancent l âge de survenue de la ménopauseþ; au contraire la multiparité la retarde. 25

CONNAISSANCES B. Modifications hormonales Durant la périménopause ou période climatérique, l activité ovarienne décline (Tableau 2.I). Pendant 2 à 6 ans, des cycles trop courts (diminution de la phase folliculaire) alternent avec des cycles trop longs (anovulatoires) avec hyperœstrogénie relative par défaut de sécrétion de progestérone. Le nombre de follicules primordiaux diminue drastiquement durant cette période et passe de un millier à une centaine lorsque les règles sont perturbées. Après la ménopause, il n en reste plus aucun. Durant cette période, la production d hormones sexuelles est très fluctuante. La production d œstrogènes, 17bêtaœstradiol (E2) est conservée. La production de progestérone est insuffisante au moins 2 ans avant l installation de la ménopause. Les taux de gonadotrophines (FSH et LH) sont très variables et la FSH peut parfois atteindre une concentration équivalente à celle de la postménopause. Tableau 2.I. Déroulement clinique et biologique de la transition ménopausique. Insuffisance ovarienne Conséquences Diminution de la fertilité Concentrationshormonales La ménopause et l arrêt de toute menstruation correspondent à la chute de la production d E2 dont les concentrations plasmatiques diminuent de 95þ% par rapport aux valeurs préménopausiques. Il n y a plus de progestérone depuis plusieurs mois et les taux de gonadotrophines augmentent progressivement. Le taux de FSH est multiplié d un facteur 10 à 15 et celui de LH d un facteur 3 (Tableau 2.I), essentiellement du fait de l arrêt du rétrocontrôle par E2. La production d androgènes ovariens et surrénaliens (testostérone, androstènedione DHEA et sulfate de DHEA) ainsi que celle d œstrogènes surrénaliens, E2 et surtout l œstrone (E1) n est pas modifiée. Au cours de la postménopause, les concentrations de gonadotrophines sont constamment élevées (Tableau 2.I). L augmentation de leur taux est pro- Préménopause Symptômes climatériques Insuffisance lutéale Périménopause Début de ménopause Aménorrhée Symptômes climatériques Ménopause avérée Aménorrhée depuis 1þan Symptômes climatériques Sécheresse vaginale Troubles urinaires Accélération de la perte osseuse Difficultés sexuelles Postménopause Aménorrhée Disparition progressive des symptômes climatériques Sécheresse vaginale Troubles urinaires Accidents coronariens Ostéoporose Difficultés sexuelles E2 Inchangé Inchangé Très diminué Très diminué Très diminué Progestérone Diminuée Diminuée ou absente FSH Normale Normale ou élevée LH Normale Normale ou élevée Absente Absente Absente Élévation progressive Élévation progressive Taux x 10 à 15 Taux x 10 à 15 Taux x 3 Taux x 3 Androgènes Inchangés Inchangés Inchangés Inchangés Inchangés 26

ITEM 55 MÉNOPAUSE ET ANDROPAUSE 2 gressive et atteint un plateau en 6 mois pour la LH et en 12 mois pour la FSH. L œstrogène dominant en postménopause est E1 qui provient, d une part, de la surrénale et, d autre part, de la conversion d androstènedione par d autres organes (tissu adipeux, foie, muscles, cerveau, rein et surrénales). Le rapport androgènes/œstrogènes est augmenté. C. Symptômes et conséquences à long terme de la ménopause Pendant la période périménopausique, les femmes ressentent diversement certains symptômes qui peuvent conduire à une demande de soins. Quelques symptômes vont disparaître dans la période postménopausique (dysménorrhées, bouffées de chaleur, symptômes psychologiques)þ; d autres vont au contraire s installer durablement durant la postménopause (sécheresse vaginale, symptômes urinaires, modification des phanères) (Tableau 2.I). Du fait de l arrêt des ovulations, la fonction de reproduction est supprimée. Par ailleurs, la postménopause est associée à une accélération de la perte osseuse liée au vieillissement, déterminant ainsi une ostéoporose, qui est le plus souvent asymptomatique mais expose au risque de fracture. 1. Symptomatologie du climatère a. Troubles des règles Les symptômes de dysménorrhée peuvent durer plusieurs annéesþ: hyperménorrhée (durée des règles augmentée), ménorragies (règles abondantes), spanioménorrhée (espacement exagéré des règles). Le syndrome prémenstruel peut être exacerbéþ: algies pelviennes, mastodynies. La plupart de ces troubles sont soulagés par l administration d un progestatif en deuxième partie de cycle. b. Prise de poids Une prise de poids modérée survient habituellement en période périménopausique. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. c. Céphalées, maladie migraineuse Les femmes souffrant de migraines connaissent durant la période préménopausique une aggravation de leur maladie. La supplémentation œstrogénique, en particulier si elle est discontinue, peut faire réapparaître les crises migraineuses en postménopause. d. Bouffées de chaleur et sueurs nocturnes Ces symptômes peuvent apparaître plusieurs années avant la ménopause et régressent, et habituellement disparaissent 5 ans à 10 ans après la ménopause. Il s agit d une perturbation de la régulation thermique d origine centrale, dont le mécanisme reste mal connu. La substitution œstrogénique les fait habituellement disparaître. e. Symptômes psychologiques Les femmes en période périménopausique peuvent être irritables, voire dépressives. Ces symptômes ne sont que partiellement soulagés par les œstrogènes. 27

CONNAISSANCES 2. Symptômes au cours de la postménopause a. Sécheresse vaginale La carence œstrogénique est à l origine d une régression progressive de la flore vaginale (le bacille de Döderlein) secondaire à la disparition des secrétions vaginales et du col utérin. Cela concerne 50þ% des femmes en périménopause et plus de 70þ% en postménopause. Ces symptômes sont incomplètement soulagés par la substitution œstrogénique générale et réagissent souvent mieux aux traitements locaux hormonaux (œstriol, promestrione) et non hormonaux (bacille de Döderlin). Les traitements locaux hormonaux ont pour effet d augmenter la trophicité et donc la vascularisation et peuvent entraîner en début de traitement des sensations de brûlures. b. Sexualité Une perte d intérêt pour l activité sexuelle peut être observée chez les femmes postménopausées et est souvent aggravée par la sécheresse vaginale, très fréquente et source de dyspareunie. La substitution œstrogénique par voie générale n améliore pas la libido mais les œstrogènes locaux peuvent faciliter l activité sexuelle. c. Symptômes urinaires En relation ou non avec la sécheresse vaginale, la fréquence des infections urinaires augmente. Les femmes se plaignent de mictions plus fréquentes et d urgences mictionnelles. Chez la femme postménopausée, la vitesse du flux urinaire diminue, le résidu postmictionnel augmente ainsi que la pression intravésicale de fin de remplissage. La capacité vésicale diminue. Il existe une sensibilité du col vésical aux œstrogènes, c est pourquoi les œstrogènes par voie vaginale améliorent sa trophicité et réduisent la fréquence des infections urinaires. Le rôle du déficit œstrogénique dans l urgence mictionnelle n est pas établi, car ces symptômes ne sont pas modifiés par les œstrogènes. Le traitement œstrogénique par voie vaginale n a pas d effet sur la symptomatologie d urgence mictionnelle. En diminuant le nombre d infections urinaires, il pourrait avoir un effet indirect sur la qualité de la miction. d. Modifications de la peau Le vieillissement cutané est un processus complexe lié à l exposition solaire, au tabagisme, à la pollution atmosphérique, mais aussi au tarissement des sécrétions hormonales. Cela se traduit par une diminution de l épaisseur du derme et de l épiderme, de l élasticité cutanée, de l hydratation et de la pigmentation. Ces changements sont partiellement réversibles avec l administration d œstrogènes. Du fait de la production inchangée d androgènes, des signes de virilisation peuvent apparaîtreþ: diminution de la densité des cheveux et augmentation de la pilosité androgénique. e. Ostéoporose Dès la période périménopausique, la perte physiologique de masse osseuse s accélère considérablement pour reprendre après 5 années un rythme plus faible. La carence œstrogénique entraîne une accélération du remodelage osseux. Les sécrétions osseuses de cytokines (interleukine IL-1, IL-6, IL-11 et Tumor necrosis factor) sont habituellement freinées par les œstrogènes et, en leur absence, ces cytokines sont responsables d une activation des ostéoclastes et d une augmentation des surfaces de résorption osseuse. 28

ITEM 55 MÉNOPAUSE ET ANDROPAUSE 2 La perte de masse osseuse durant la postménopause est très variable selon les femmes, de 1þ% à 5þ% par an. D autres facteurs de risque d ostéoporose sont à prendre en compteþ: une prédisposition génétique (les femmes de race noire sont moins exposées), des antécédents familiaux d ostéoporose, une ménopause précoce, une morphologie longiligne, une dénutrition, le tabac et l alcool, la nulliparité et un faible niveau d activité physique. Les œstrogènes sont capables d inverser le processus et peuvent augmenter la masse osseuse de 1þ% à 7þ% par an avec un effet plateau. L effet du traitement hormonal substitutif sur la réduction du nombre des fractures (col du fémur) a été bien documenté par des récents essais en double aveugle. Toutefois, si le traitement hormonal substitutif est arrêté, la perte osseuse est importante, si bien qu après environ deux ans d interruption, la masse osseuse est comparable à celle de femmes n ayant jamais reçu de traitement hormonal substitutif. f. Risque cardiovasculaire Après la ménopause, le nombre d accidents coronariens et d accidents vasculaires cérébraux augmente, en particulier en cas de ménopause précoce. La substitution œstrogénique semble améliorer certains paramètres lipidiques lorsque ceux-ci sont perturbésþ: augmentation du HDL-cholestérol et baisse du LDL-cholestérol. La substitution en progestérone a un effet inverse. Par voie orale, elle altère cependant les paramètres de la coagulation. Cet effet explique l augmentation de l incidence des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires chez les femmes recevant un traitement hormonal substitutif (THS) per os. Les essais randomisés évaluant le THS administré par voie orale ont objectivé une augmentation de l incidence des maladies cardio- et cérébrovasculaires chez les femmes recevant le THS combiné (œstro-progestatif). Les femmes sous traitement œstrogénique sans progestérone (hystérectomisées) n ont pas présenté plus d accident mais pas moins non plus. Les français utilisent le THS administré par voie cutanée mais il n y a pas eu d essai randomisé avec le THS par voie transcutanée explorant le risque artériel. Toutefois, le risque de thrombose veineuse n est pas accru par rapport à un placebo avec la voie percutanée alors qu il l est avec la voie orale. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. g. Cognition et risque de survenue de démence Les œstrogènes ont des effets sur les neurotransmetteurs cérébraux intervenant dans les processus d apprentissage, de mémorisation verbale et certaines capacités conceptuelles. Les études observationnelles avaient montré un risque de survenue de démence plus faible chez les femmes ayant bénéficié d un traitement hormonal substitutif. Toutefois, les essais randomisés semblent établir que l incidence de la démence et de l altération cognitive est plus élevée chez les femmes recevant le THS. D. Examen de la femme en période périet postménopausique 1. Motifs de consultation En période climatérique, dysménorrhée, mastodynie, céphalées, troubles psychologiques sont des motifs habituels de consultation. 29

CONNAISSANCES En période ménopausique, l aménorrhée, les bouffées de chaleurs et les sueurs nocturnes, les troubles psychologiques et sexuels, la sécheresse vaginale amènent la femme à consulter. Une ménométrorragie peut survenir chez la femme très âgée et nécessite une recherche de cancer utérin. Cependant fréquemment le saignement est vaginal et lié à la sécheresse. Une demande d information sur la ménopause et l intérêt d un THS est fréquente. De nombreuses femmes disposent déjà de connaissances d origines diverses et demandent à leur médecin un conseil personnalisé. 2. Examen clinique L interrogatoire précise la symptomatologie et recherche les antécédents cardiovasculaires, une affection hépatique grave, un antécédent personnel ou familial de cancer du sein, un antécédent personnel ou familial de fracture ou de tassement vertébral de l utérus, un antécédent personnel de thrombose veineuse ou d embolie pulmonaire. L examen clinique comporte un examen général incluant la mesure de la pression artérielle et un examen gynécologique. Celui-ci apprécie ainsi la trophicité vaginale, la statique de l utérus, et recherche un éventuel fibrome. Chez la femme postménopausique, cet examen doit être fait avec précaution, en utilisant de préférence un spéculum fin. Il permet de voir une muqueuse vaginale et un col utérin pâles et parfois le siège de pétéchies. Le passage de la zone hyménéale peut être douloureux. L examen des seins apprécie les caractéristiques de la glande mammaire (densité, sensibilité) et recherche une tumeur. 3. Examens complémentaires Il n est pas nécessaire habituellement de pratiquer des dosages hormonaux, en particulier pour documenter la période périménopausique ou la ménopause, dont les diagnostics sont avant tout cliniques. Si l on voulait affirmer la ménopause, le seul dosage de la FSH (élevé) peut suffire, à condition que l on soit suffisamment éloigné des dernières règles. Le test à la progestérone consiste à administrer 10þjours de progestatifs et permet d affirmer la ménopause si aucun saignement ne se produit à l arrêt. En période postménopausique, la mammographie doit être systématique chez les femmes de 50 à 74þans et réalisée tous les 2 à 3 ans. Après 75þans, la mammographie n est pas systématique dans le cadre de la campagne nationale de dépistage mais relève d une décision médicale individuelle. Les frottis cervico-vaginaux doivent être réalisés tous les 2þans jusqu à 65 ans. Au-delà de l âge de 65 ans, il n y a pas de consensus sur la nécessité d examens gynécologiques réguliers à des fins de dépistage. E. Traitement hormonal substitutif 1. Modalités du traitement hormonal substitutif Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est basé sur l administration d œstrogènes et de progestatifs. Plusieurs types d œstrogènes sont disponiblesþ: 17þbêta-œstradiolþ; œstradiolþ; œstrogènes conjugués d origine équine (non utilisés en France). 30

ITEM 55 MÉNOPAUSE ET ANDROPAUSE 2 Deux voies d administration existentþ: voie orale et voie transcutanéeþ: patch ou gel. Les œstrogènes sont utilisés à doses faibles, administrés une fois par jour de façon continue. La dose utile est variable d une femme à l autre. En pratique, il faut rechercher la dose minimale efficace pour supprimer les symptômes climatériques. En cas de symptômes d hyperœstrogénie, il faut diminuer la dose d œstrogène. Les progestatifs sont utilisés de façon discontinueþ: 12 à 14 jours consécutifs par mois. Plusieurs composés sont disponibles. La progestérone micronisée est l hormone naturelle active par voie orale. Les progestatifs ne sont pas indiqués chez les femmes ayant eu une hystérectomie. Il est important d expliquer à la personne les effets attendus et les risques potentiels du traitement et les modalités du traitement et de sa surveillance, et de s assurer de son adhésion au projet thérapeutique. 2. Évaluation du bénéfice/risque du traitement hormonal substitutif Le rapport bénéfice/risque du traitement hormonal substitutif est évalué à partir des résultats des essais contrôlés. La plupart des grands essais randomisés, notamment l étude Women Health Initiative) ont été conduits avec les œstrogènes conjugués d origine équins et des progestatifs de synthèse. Les bénéfices établis du traitement hormonal de la ménopause sontþ: atténuation des symptômes climatériques (effet immédiat)þ; prévention de l ostéoporose (qui se manifeste après plusieurs années de traitement)þ; atténuation des symptômes vaginaux et prévention des infections urinaires récidivantes. Certains bénéfices attendus n ont pas été objectivés dans les essais contrôlés, en particulier pas d effet sur les symptômes dépressifs ou sur la qualité de vie. Les risques documentés concernent l augmentation de l incidenceþ: du cancer du seinþ; des accidents coronariensþ; des accidents vasculaires cérébraux et des démencesþ; des thromboses veineuses et embolies pulmonaires. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Traitement hormonal de la ménopause et risque de cancer Les œstrogènes exercent un effet promoteur du cancer de l endomètre. Un traitement progestatif de plus de 7þjours par mois permet de contrôler ce risque. Les œstrogènes représentent aussi un facteur de croissance pour les cancers du sein ayant des récepteurs aux œstrogènes. Le risque de cancer mammaire est clairement établi avec la prise d œstrogène associé à des progestatifs de synthèse et s accroît avec la durée de traitement. Cependant, une étude récente suggère que l administration percutanée d œstrogènes associée à de la progestérone naturelle n expose pas à ce risque. Toutefois, l utilisation du THS nécessite des précautions d emploi chez des femmes à risque (antécédents familiaux de cancer mammaire) et est contre-indiquée chez les femmes ayant eu un cancer mammaire. 31

CONNAISSANCES 3. Indications et contre-indications du traitement hormonal substitutif Elles résultent de l évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement hormonal substitutif. La seule indication du traitement hormonal substitutif œstrogéno-progestatif est le traitement de symptômes du climatère perçus comme gênants par la personne. Chez les femmes ayant eu une hystérectomie totale, il faut traiter par œstrogènes seuls, sans progestatifs. En cas de symptômes vaginaux isolés, il faut prescrire en première intention des traitements locaux plutôt qu un traitement hormonal substitutif. Les contre-indications sontþ: antécédent personnel de cancer du seinþ; antécédent de coronaropathie, dont infarctus du myocardeþ; antécédent d accident vasculaire cérébralþ; antécédent de maladie veineuse thrombo-emboliqueþ; femme à haut-risque cardiovasculaireþ: ayant une maladie artérielle, une HTA sévère, une hypercholestérolémie sévère, un diabète, ou encore des facteurs de risques multiples témoignant d un risque élevé de complications coronariennes. 4. Surveillance et durée du traitement La femme doit être revue après 2 mois de traitement, puis après 3 mois et enfin tous les 6 à 12 mois. L examen initial est habituellement répété et la surveillance carcinologique doit être assurée. Il faut rechercher des signes d hyperœstrogénie qui doivent conduire à diminuer la dose d œstrogènesþ: tension mammaire, rétention hydrosodée, nervosité. Par ailleurs, il faut réaliser une palpation des seins et la surveillance cardiovasculaire d usage. Enfin, il faut conseiller à la femme de participer au programme de dépistage du cancer du sein. Il faut savoir que le traitement hormonal substitutif de la ménopause peut modifier la densité mammaire et gêner l interprétation de la mammographie. La durée du traitement doit être limitée à quelques années car les symptômes du climatère disparaissent spontanément au fil du temps. En pratique, il faut interrompre le traitement chaque année. Le traitement hormonal substitutif est repris seulement en cas de réapparition des symptômes climatériques. 5. Alternatives aux œstrogènes dans le traitement de la ménopause Les bouffées de chaleur peuvent être parfois contrôlées par la prescription de bêta-alanine (Abufène ) remboursé à 35þ%. Les phytoœstrogènes (isoflavone, coumestans et lignans) ont une activité œstrogénique osseuse. Leurs autres effets sont mal définis. Les informations positives sur leurs effets osseux ont déclenché une vague d utilisation des produits dérivés du soja, riches en isoflavones. Cependant, les connaissances disponibles sont très insuffisantes pour pouvoir donner un conseil médical aux femmes ménopausées. Ils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. 32

ITEM 55 MÉNOPAUSE ET ANDROPAUSE 2 Enfin l activité physique et une bonne hygiène nutritionnelle restent des moyens efficaces de prévention des maladies cardiovasculaires et de l ostéoporose. Si un traitement est indiqué (voir item 56), on peut faire appel aux médicaments suivantsþ: raloxifène, un SERM (Selective estrogen receptor modulator), qui bloque les récepteurs aux œstrogènes au niveau mammaire et utérin, et les stimule au niveau du foie et de l os. Son action anti-ostéoporotique est établie seulement sur la prévention des tassements vertébraux, il n a pas d effets sur les symptômes climatériques. Son utilisation est associée à une diminution du risque de cancer du sein mais il favorise les accidents thrombo-emboliquesþ; bisphosphonates dont il existe maintenant des formes retard facilitant l observance au long coursþ; ranélate de strontium. Ces deux dernières classes démontrent une réduction significative des fractures des os longs. Ils doivent être associés à une supplémentation vitamino-calcique. II. ANDROPAUSE OU HYPOGONADISME DE SURVENUE TARDIVE CHEZ L HOMME L hypogonadisme de survenue tardive chez l homme ou andropause se distingue de la ménopause par de nombreux critères (Tableau 2.II). Il correspond à un phénomène physiologique inconstant de survenue tardive, de prévalence diversement appréciée selon les critères choisis (à 60þans, 5 à 10þ% des hommesþ; à 70 ans et plus, 20 à 70þ% des hommes) et d installation lentement progressive, lié à une diminution de production de la testostérone, avec ou sans diminution de la sensibilité aux androgènes. Les acronymes «þadamþ» (Androgen decline in the aging male) ou «þpadamþ» (Partial androgen deficiency of aging male) ont été proposés. Une grande variabilité interindividuelle a été observée en ce qui concerne l âge de survenue, la vitesse de progression et la profondeur du déficit androgénique. Tableau 2.II. Principales différences entre la ménopause et l andropause. Ménopause Andropause Survenue Obligatoire Fréquente, mais non obligatoire MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Fonction de reproduction Arrêtée Hypofertilité Diagnostic Clinique Clinique et biologique Sécrétions hormonales Œstrogènes diminués progestérone abolie A. Tableau clinique et biologique Testostérone diminuée Le tableau clinique comporte des signes sexuelsþ: baisse progressive du désir sexuel, de la qualité des érections, en particulier des érections nocturnes. 33

CONNAISSANCES D autres signes, très variables d un sujet à l autre, ont été enregistrésþ: asthénie, modifications de l humeur, avec à la fois diminution de l activité intellectuelle, humeur dépressive et irritabilité, troubles du sommeilþ; la responsabilité de la baisse de testostérone dans certains états dépressifs sévères et états suicidaires est relevée par plusieurs auteursþ; diminution de la masse maigre associée à une diminution de la force et du volume musculaireþ; augmentation de la graisse viscéraleþ; diminution de la pilosité corporelleþ; diminution de la densité minérale osseuse, pouvant aboutir à une ostéopénie ou une ostéoporoseþ; peau amincie, plus sècheþ; parfois bouffées de chaleur, hypersudationþ; troubles mictionnels. La numération formule sanguine peut montrer un taux d hémoglobine modérément abaissé. Les mécanismes physiopathologiques en rapport avec la diminution de la sécrétion de testostérone comportentþ: une diminution du nombre de cellules de Leydigþ; une diminution de la sécrétion de LH avec baisse de l amplitude et de la fréquence de la pulsatilité du Gn-RH (hormone hypothalamique)þ; peut-être une altération du nombre et de l affinité des récepteurs tissulaires de la testostérone, ou une altération des mécanismes postrécepteurs. Le signe biologique essentiel est la diminution du taux plasmatique de testostérone biodisponible. La testostérone plasmatique circule sous forme fortement liée à la SHBG (Sex hormone binding globuline) à 60-70þ%, sous forme faiblement liée à l albumine à 30þ% et sous forme libre à 1þ% à 2þ%. La production de testostérone par les cellules de Leydig diminue après l âge de 30 à 40 ans, progressivement de 1þ% environ par an en moyenne chez l homme en bonne santé. Mais ce phénomène est variable d un individu à l autre. Un état d hypogonadisme n est détecté que chez 7þ% des hommes de moins de 60 ans, et cette proportion augmente à 20þ% chez ceux de plus de 60þans. Toutefois, il existe aussi, avec l avancée en âge, une augmentation de la SHBG, entraînant une diminution de la testostérone biodisponible (fraction libre + fraction liée à l albumine). Si le diagnostic est basé sur la mesure de la testostérone biodisponible, jusqu à 70þ% des hommes de plus de 60 ans présentent un déficit androgénique. La limite inférieure de la normale du taux de testostérone plasmatique chez l homme âgé n est pas clairement définie. Néanmoins, il est admis que les valeurs plus basses que deux déviations standard en dessous de la moyenne des hommes jeunes sont anormales (testostérone totale <þ11þnmol/l, testostérone biodisponible < 3,8 nmol/l). Actuellement, il est recommandé de doser la testostérone biodisponible (basée sur la détermination simultanée de la testostérone totale et de la SHBG) entre 8 h et 11 h du matin. Si le taux est au-dessous des valeurs normales admises (< 3,8 nmol/l ou 1,1 ng/ml), il convient de confirmer les résultats par une seconde détermination, associée au dosage de la FSH, de la LH et de la prolactine (dans le but de confirmer le diagnostic et d éliminer une pathologie hypophysaire). De nombreux facteurs diminuent la sécrétion de testostéroneþ: le stress, l obésité, l hyperinsulinisme, l alcool, le sport d enduranceþ; certains facteurs génétiquesþ; 34

ITEM 55 MÉNOPAUSE ET ANDROPAUSE 2 la dépressionþ; la plupart des maladies graves et de nombreux médicaments. D autres facteurs l augmententþ: le tabac (qui ne peut cependant, en aucun cas, être recommandé du fait de ses effets négatifs sur la santé)þ; certaines saisonsþ: le taux est maximal à l automne. B. Traitement androgénique substitutif 1. Efficacité du traitement substitutif Les effets bénéfiques du traitement substitutif par la testostérone sont observés sur la masse osseuse, la masse musculaire, la force musculaire, la sensibilité à l insuline, les lipides, la libido. Les effets sur la sensation de bien-être, l humeur les fonctions cognitives et la qualité de la vie ne sont pas clairement établis. La fonction érectile n est que rarement améliorée par le traitement substitutif. On ne possède aucune information de l effet sur l espérance de vie. 2. Les différentes formes de testostérone Différentes formes galéniques de testostérone actuellement disponiblesþ: voie injectable intra-musculaire, 250 mg toutes les 3 semainesþ; voie orale : 120 à 160 mg/jþ; voie transcutanée, gel 25 à 50 mg/j ou patch 4,2 mg/48 h. La voie transcutanée est celle qui permet une imprégnation hormonale la plus régulière. 3. Indications MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. L existence d une andropause responsable de signes cliniques est une indication logique pour le traitement substitutifþ: présence de signes cliniques d hypogonadismeþ; et testostérone biodisponible abaissée. Toutefois, il faut rappeler qu on dispose de très peu d essais randomisés en double aveugle évaluant à long terme les effets de la testostérone chez des hommes ayant une andropause symptomatique. Les essais disponibles portent sur des hommes relativement jeunes, traités pendant 6 à 12 mois. Il est important, avant de prescrire ce traitement, d informer la personne sur les effets attendus et les risques potentiels du traitement, ainsi que sur les modalités du traitement et sa surveillance, et bien sûr obtenir son adhésion au projet thérapeutique. 4. Contre-indications hypertrophie bénigne obstructive de la prostateþ; cancer de la prostateþ; polyglobulie, hématocrite > 50þ%þ; cancer du sein, adénome à prolactineþ; insuffisance cardiaque, hépatique, rénale sévère. 35

CONNAISSANCES En cas de syndrome d apnée obstructive du sommeil, il est suggéré de faire preuve de prudence. Les données sont insuffisantes pour formuler une recommandation sur la tolérance de l androgénothérapie substitutive. L âge n est pas un facteur limitant pour initier un traitement substitutif hormonal. 5. Effets secondaires Les effets secondaires rapportés sontþ: augmentation de l hématocriteþ; accentuation des apnées du sommeilþ; rétention hydrosodée minimeþ; gynécomastieþ; l effet sur les lipides est controverséþ: pour la plupart des auteurs, pas d effet néfasteþ; troubles du comportement correspondant généralement à une dose supraphysiologique et imposant une réduction des doses ou un arrêt du traitement. 6. Risque prostatique Le risque prostatique lié au traitement androgénique est encore mal évalué. La réflexion repose sur les notions suivantes. Les cellules prostatiques normales ou tumorales comportent des récepteurs de la testostérone. Chez l homme castré, il n a jamais été observé de cancer de la prostate. Le cancer de la prostate est très fréquent. L étude de séries autopsiques montrent que 35þ% à 50þ% des hommes de 70 ans, et plus, sont porteurs d un microcancer. Comme le cancer de la prostate est hormono-dépendant, il est indispensable de vérifier l absence de symptômes cliniques et biologiques évoquant cette maladie avant de prescrire un traitement par androgènes. 7. Bilan préthérapeutique et surveillance Le bilan préthérapeutique et la surveillance sont indispensablesþ: toucher rectal et dosage du PSA (Prostatic Specific Antigen)þ; poids, pression artérielle, lipides, glycémie, hématocrite, avant le début du traitementþ; trois mois après le début, puis régulièrement une fois par an. La cinétique du PSA est aussi importante que son taux pour diagnostiquer un cancer de la prostate. Si le taux de PSA augmente de 0,75 ng/ml par an pendant 2 ans, une biopsie prostatique doit être réalisée, même si le toucher rectal est rassurant. En outre, une bonne hygiène de vie est souhaitableþ: baisse de la consommation de tabac et d alcoolþ; activité physique régulière. III. CONCLUSION La réalité de l andropause est actuellement bien établie. Elle se distingue de la ménopause par de multiples critères. Son diagnostic repose sur des 36

ITEM 55 MÉNOPAUSE ET ANDROPAUSE 2 signes cliniques variés touchant les organes et systèmes liés à la diminution de production de testostérone et sur le dosage de la testostérone plasmatique biodisponible. Le traitement substitutif par la testostérone a des effets montrés sur la masse musculaire, la masse osseuse, et le métabolisme, mais le bénéfice clinique est moins clairement établi, variable en fonction des études. Le risque prostatique reste réel et tout homme susceptible de recevoir des androgènes doit bénéficier d un dépistage du cancer de la prostate par l association toucher rectal et dosage du PSA. La tolérance du traitement paraît bonne, mais des études prospectives au long cours sont encore nécessaires. La prévention ou l amélioration des troubles liés au déficit en testostérone constituent très probablement un domaine d avenir. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. La sexualité du couple âgé Deux tiers des individus âgés, hommes ou femmes, maintiennent une activité sexuelle, même dans le grand âge ou en présence de pathologies. La principale limite à cette activité est la disponibilité d un partenaire, ce qui concerne plus souvent la femme, que l homme, isolée par le veuvage. Les connaissances sur la sexualité du grand âge sont très réduites mais il semble que si l activité sexuelle ralentit en fréquence, le plaisir ressenti ne diminue pas. Les hommes et les femmes ont tendance à attribuer à la défaillance masculine l arrêt des rapports sexuels. Dans ce domaine, le vieillissement sexuel de l homme est mieux connu que celui de la femme. La sexualité de l homme est perturbée par le vieillissement de la fonction érectile. La diminution du flux sanguin pénien et l altération de la qualité du tissu érectile entraînent une diminution, puis une disparition des érections spontanées, une augmentation du temps nécessaire à l obtention d une érection stable et une augmentation du temps de latence entre deux rapports. Il n y a pas de relation entre le taux de testostérone et la fonction érectile. Chez la femme âgée, la dyspareunie liée à la sécheresse vaginale peut représenter un frein à l activité sexuelle. Ces derniers symptômes sont soulagés par l utilisation d œstrogènes ou d autres traitements locaux. La dysfonction érectile peut bénéficier de la prise orale avant le rapport d un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5, en respectant les contreindications. La peur de l accident cardiaque peut être un frein à la sexualité du couple car elle est partagée par l homme et par la femme. Or l accident coronarien grave survenant pendant le rapport ou dans les suites immédiates est rare, voire anecdotique. Cependant, l impuissance est fréquente chez les coronariens du fait des thérapeutiques, de l atteinte artérielle et d un éventuel diabète. La présence d un adénome prostatique obstructif peut entraîner une difficulté d éjaculation et une atténuation de l orgasme. La chirurgie prostatique peut être bénéfique sur la satisfaction sexuelle au prix d une éjaculation intravésicale pas toujours bien acceptée par la femme. Le traitement du cancer prostatique aboutit souvent à une impuissance, ce qui n exclut pas l utilisation des thérapeutiques de l insuffisance érectile. De nombreux médicaments ont une influence néfaste sur la fonction érectileþ: les neuroleptiques, les benzodiazépines, les antidépresseurs, les diurétiques les alpha- et bêtabloquants, la digoxine, les antiarythmiques, les hypolipémiants, les antiacides, les anticonvulsivants, les anticholinergiques et les anti-histaminiques H1. Il faut ajouter le rôle néfaste du tabac et de l alcool. Certains psychotropes peuvent cependant aider à restaurer paradoxalement une sexualité en souffrance lorsque les facteurs psychologiques sont prédominants (anxiété, dépression). En effet, la confiance en soi chez l homme comme chez la femme est essentielle au maintien d une sexualité heureuse. Il est pour cela nécessaire d offrir au patient l écoute, sans préjugé, dont il peut avoir besoin. 37

Fiche de révision ECN Ménopause þdéfinition de la ménopauseþ: arrêt des menstruations >þ1þan, résultant de l arrêt de l activité ovarienne. Âge de survenue moyen 50 ans. La ménopause est considérée comme précoce si elle survient avant l âge de 40 ans. þle diagnostic est purement clinique. þpériménopause ou climatèreþ: phase de dysfonctionnement ovarien qui précède la ménopause, souvent responsable de symptômes. þmodifications hormonales plasmatiquesþ: œstrogènes diminuésþ; progestérone indosableþ; FSH et LH augmentés. þsymptômes climatériquesþ: dysménorrhéeþ; prise de poidsþ; céphaléesþ; bouffées de chaleur et sueurs nocturnes. þconséquences de la ménopauseþ: sécheresse vaginaleþ; baisse de libidoþ; symptômes urinairesþ; modification de la peauþ; ostéoporoseþ; augmentation du risque cardiovasculaireþ; retentissement psychologique et cognitif. þindication et durée du traitement hormonal substitutif Symptômes climatériques s ils sont gênants, en l absence de contre-indication au THS. Durée 1þanþ; reprendre le traitement si les symptômes réapparaissent. Au vu des études actuelles, le rapport bénéfices/risques du THS n est pas suffisant pour l utiliser à long terme et/ou dans d autres indications. þcontre-indications du THS antécédents de cancer du sein, de coronaropathie, d accident vasculaire cérébral ou de maladie veineuse ou thrombo-emboliqueþ; femme à haut risque cardiovasculaire. þmodalités du traitement En généralþ: œstrogène en continu, et progestatifs 12 à 15 jours par moisþ; plusieurs choix possiblesþ: œstrogènesþ: conjugués (équins) par voie orale, œstrogène naturelle par voie orale, transcutanée ou nasale. progestatifsþ: progestérone naturelle, prégnanes, norprégnanes, dérivés de la 19- nortestostérone. Andropause þdéfinitionþ: hypogonadisme de survenue tardive chez l homme. þsignes cliniquesþ: baisse de libido, dysfonction érectileþ; asthénieþ; humeur dépressiveþ; faiblesse musculaireþ; 38

prise de poidsþ; bouffées de chaleur, sueurs. L andropause peut être aussi découverte dans le cadre du bilan étiologique d une ostéoporose ou d une anémie modérée. þdiagnostic biologiqueþ: testostérone biodisponible < 3,8 nmol/l. þtraitement substitutif Testostérone par voie intramusculaire, orale ou transcutanée. Peut être proposé en cas d andropauseþ: dont le diagnostic est confirmé par biologieþ; avec des signes ou symptômes gênantsþ; en l absence de contre-indicationþ; en ayant informé la personne des avantages et inconvénients potentiels du traitement. Les contre-indications sontþ: hypertrophie bénigne obstructive de la prostateþ; cancer de la prostateþ; polyglobulie, hématocrite > 50þ%þ; cancer du sein, adénome à prolactineþ; Insuffisance cardiaque, hépatique, rénale sévère. Le bilan préthérapeutique et la surveillance sont basés sur le toucher rectal et le dos. 39