Service de gestion de cas Assia BOULAJAJ Gestionnaire de cas assia.boulajaj@gestiondecas93.org 01 45 09 70 07
32 MAIA locales Contexte régional 2016 : une région pourvue de 32 dispositifs MAIA porteurs de la Gestion de cas En 2014, l Ile de France s est dotée de MAIA supplémentaires permettant une couverture totale de la région. Certaines MAIA ont été mises en œuvre dès 2009 dans le cadre de l expérimentation, d autres ont suivi en 2011, 2012 et 2013 pendant les 1 ères phases de déploiement. La recherche d une cohérence régionale s accompagne de l adaptation de la méthode aux particularités locales. Certains acteurs, dont le territoire d action est régional, ont déjà eu l expérience de la concertation sur d autres territoires MAIA. 2
La méthode MAIA : quels objectifs? Suivie et Financée par l Agence régionale de santé, sur fonds de la Caisse Nationale de solidarité pour l Autonomie CNSA Sur un territoire, identifier avec les acteurs intervenant auprès des personnes âgée : Qui fait quoi (coordonner, appuyer le premier recours, dispenser des soins à domicile, informer / orienter, diagnostiquer / évaluer, évaluer / attribuer des aides, aider à domicile, accompagner) Qui utilise quoi (logiciel métier, maturité des systèmes d information, outils de liaison, annuaire, etc.) Comment améliorer l accueil et l information délivrée au public? Valoriser l existant et équiper le territoire : Définition signaux d'alerte Formulaire d analyse multidimensionnelle FAM Référentiel des missions intervention Annuaire ressources gérontologique + ajout des outils préexistants (filière gériatrique, etc.) Outil de repérage L annuaire MAIA 93 Le référentiel : qui fait quoi
Profil du Gestionnaire de cas Formation initiale : avoir une formation d auxiliaire médical, de psychologue ou être titulaire d un diplôme de travailleur social de niveau III ; Diplôme à acquérir: s engager dans une formation validée en gestion de cas, DIU de gestionnaire de cas (coordonnateur de soins)
La Gestion de cas : un accompagnement spécifique La gestion de cas s adresse à une cible restreinte parmi les personnes de plus de 60 ans (40 personnes suivies max. à un temps T par gestionnaire de cas). Des personnes cumulant des problématiques d ordre social, médical, familiale, juridique, financier voulant vivre à leur domicile. 57000 personnes âgées de 60 ans et plus sur les 13 communes d intervention
Pour quelle population? 3 critères nationaux aident à valider l orientation : Autonomie Problématique médicale Dépendance (vie quotidienne) Recueil de la décision difficile les 3 problèmes doivent être présents pour valider le critère Champ médical : Autonomie fonctionnelle : Autonomie décisionnelle : Aide Mise en place d aide et soins compliquée ou inadaptée Entourage Absence de proche ou difficulté de l entourage à coordonner les aides au domicile
Pourquoi faire appel à un gestionnaire de cas? Renforcement du domicile, veille, accompagnement Le gestionnaire de cas se positionne comme lien : il assure la transmission d informations utiles à la prise en charge (consultation spécifique, hospitalisation, visite d une nouvelle structure, tribunal, introduction de nouveaux partenaires), Il veille à la compréhension et l appropriation des plans d aide. Il organise une synthèse pour leur ajustement. un appui aux professionnels/bénévoles intervenant Un accompagnement par étapes 1 Évaluation 2 3 Plan de service 4 multidimensionnelle Synthèse individualisé Réévaluations régulières Un accompagnement jusqu à la fin du domicile L accompagnement est continu, jusqu à la fin du maintien à domicile : décès, déménagement, entrée en institution, refus réitéré
Évaluation multidimensionnelle Dimensions interrogées Volet aides mises en œuvre Volet activités, réalisations effectives Volet familial social et budgétaire Attentes et aspirations de la personne, avis de l'entourage Volet des aspects médicaux Volet psychocomportemental et cognitif 1 Repérage des acteurs (professionnels et bénévoles) qui composent l équipe de soins et analyse de leur articulation L équipe de soins est : - un ensemble de professionnels qui participent directement - au profit d'un même patient à la réalisation d'un acte diagnostic, thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de perte d'autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes
Synthèse de l Évaluation multidimensionnelle Plan de Service Individualisé 2 3 SYNTHÈSE DE L ÉVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE Problématiques identifiées A partir des attentes de la personne, de son entourage proche, de son environnement humain (ex: voisin), des intervenants, etc. PLAN DE SERVICE INDIVIDUALISÉ Plan d action pour y répondre A partir des décisions prises pendant la réunion de concertation, soumises à la personne accompagnée : Temps de concertation, réunissant l équipe de soin, pour : > partager une vision commune des difficultés identifiées > prioriser les axes de travail > répartir les actions en tenant compte des missions et compétences disponibles au sein de l équipe de soin > si besoin, identifier les ressources à mobiliser en complément Définition du plan de service individualisé, établissant point par point les acteurs référents des actions décidées en concertation. Les axes prioritaires, les coordonnées des acteurs référents, les besoins non comblés y figurent 4 Et après? - Réévaluation régulière ( en concertation avec les acteurs) - Veille à éviter toute rupture dans l accompagnement
La Gestion de cas : en actions
Octobre 2015 ORIENTATION ÉTUDE DE LA DEMANDE CAS CONCRET : Mme H. Mme H., âgée de 89 ans, vivant seule en pavillon, connue de son quartier : ancienne professeur de catéchisme un SAAD oriente Mme H, en indiquant, via le FAMO*, les alertes suivantes : Isolement (sans enfants) Perte de poids Perte mobilité, équilibre Refus d aide et de soins Désorientation spatio-temporelle Outil de repérage Absence de suivi médical depuis plus de 6 mois (ne prend plus ses traitements, absence d ordonnance récente) Problèmes dans les activités de la vie quotidienne (linge, courses, ménage, médicaments = Traitement non observé,) Éléments en commentaires : 5 cambriolages récents/ abus de faiblesse concernant son bien immobilier suspicion de stockage de drogues dans son pavillon par «les enfants En réunion d équipe, vérification des critères d accès 3 services alors identifiés : SAAD privé évaluateur APA médecin généraliste (MT) en ville Vérification, que l ensemble des services intervenants auprès de Mme sont informés de l orientation Prise en compte des évaluations menées avant l orientation
Nov. 2015 DÉBUT DE L ÉVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE Février 2016 SYNTHÈSE ET CAS CONCRET : Mme H. suite Recueil des visions/avis des différents professionnels identifiés, de la personne concernée, de son entourage Introduction de nouveaux acteurs pour compléter les expertises : service social départemental > évaluation sociale globale police nationale > enquête de police équipe mobile extrahospitalière (avec accord du MT) > évaluation gériatrique standardisée à domicile PRISE DE DÉCISIONS PARTAGÉES co-rédaction d une demande de mise sous protection juridique (associant SAAD, Service social départemental, gestionnaire de cas) organisation d un HDJ diagnostic suite à la consultation mémoire réalisée par l équipe mobile extrahospitalière à domicile. > RCP en présence des intervenants ville-hôpital. Le diagnostic de maladie d Alzheimer à un stade débutant est posé : Étayage des aides à domicile adaptées à la pathologie diagnostiquée Modifications thérapeutiques médicamenteuses Passage d une IDE pour surveillance et prise de traitement, Sollicitation de l ESA pour stimulation cognitive au domicile, Réévaluation gériatrique à distance.
La Gestion de cas : en conclusion un accompagnement impliquant réflexion commune avec l'ensemble de l'équipe de soins. une approche permettant d' identifier les ressources du territoire ainsi que les manques. organisation de groupes de travail sur différentes thématiques (éthique, juridique, organisationnelles...) et à différents niveaux (local, départemental, régional, national....). Une fonction nécessitant une constante actualisation de ses connaissances et permettant de dispenser des formations aux partenaires, en fonction des besoins ressentis.