LE SANG PHENOTYPÉ RHK Institut National de la Transfusion Sanguine Thierry PEYRARD + tpeyrard@ints.fr Centre National de Référence pour les Groupes Sanguins (CNRGS) INTS/INSERM U665 PARIS Colloque scientifique du Service Régional Neuchâtelois et Jurassien de Transfusion Sanguine de la CroixRouge Suisse La ChauxdeFonds 14 septembre 2006
DEFINITION Sang phénotypé RhKell : respect en dehors du groupe ABO/D de la compatibilité visàvis des antigènes C (RH2), E (RH3), c (RH4), e (RH5), K (KEL1) Il ne s agit pas d un produit de phénotype identique à celui du patient, mais d un produit phénocompatible (ou antigéno compatible) Considéré comme une qualification particulière d un concentré érythrocytaire
INTERET (1) Prévention des accidents hémolytiques transfusionnels chez le receveur ayant, ou ayant eu, des anticorps antiérythrocytaires (anticorps non détectés lors des tests prétransfusionnels, réactivés et responsables d une réaction hémolytique retardée) Prévention de l alloimmunisation anti érythrocytaire chez le receveur à risque
INTERET (2) En dehors du RH1 (D), les anticorps les plus fréquents par ordre décroissant chez le sujet transfusé sont : KEL1 (K), RH3 (E), RH4 (c), FY1 (Fya), JK1 (Jka) et MNS3 (S). Ordre variable selon les études et les pratiques transfusionnelles. Les anticorps considérés comme les plus toxiques dans l incompatibilité foetomaternelle sont l antirh1 (D), antikel1 (K) et antirh4 (c).
RH/K ET REACTIONS HEMOLYTIQUES TRANSFUSIONNELLES (1) Delayed hemolytic transfusion reaction : an immunological hazard of blood transfusion. Pineda & al. Transfusion 1978;18:17 Etude Mayo Clinic de 23 cas de réactions hémolytiques retardées (1/11 652) : 74% de femmes Tous les patients avec historique transfusionnel et/ou obstétrical
ETUDE MAYO CLINIC 19641973 : PRINCIPALES SPECIFICITES RESPONSABLES DE REACTIONS HEMOLYTIQUES POSTTRANSFUSIONNELLES RETARDEES (%) Divers 14% AntiK 4% AntiJka 35% AntiD 13% Antic 17% AntiE 17% Total anticorps antirh RHK K : 38 %
RH/K ET REACTIONS HEMOLYTIQUES TRANSFUSIONNELLES (2) Accidents immunohémolytiques observés au cours de la transfusion de plus de deux millions d unités de sang. JuronDupraz & al. Rev Fr Transf 1982;4:439450 Etude de 33 cas de réactions hémolytiques retardées par anticorps autres qu antid (1/62 000) Antic et antie dans 50 % des cas AntiK dans 21 % des cas
RH/K ET REACTIONS HEMOLYTIQUES TRANSFUSIONNELLES MORTELLES Reports of 355 transfusionassociated deaths: 1976 through 1985. Sazama. Transfusion 1990;7:583590 Etude de 256 décès liés à la transfusion 26 cas liés à hémolyse retardée 3 décès par antic isolé 1 décès par antic+e sans autre spécificité associée 1 décès par antie isolé 2 décès par antik isolé 27 % des cas de décès par hémolyse retardée concernent un (des) Ac antirh/k
IMMUNISATION RH/K ET POLYTRANSFUSES Incidence of red cell antibodies after multiple blood transfusion. Fluit & al. Transfusion 1990;30:5325 Etude de l alloimmunisation posttransfusionnelle chez patients polytransfusés 186 patients ayant reçu au moins 6 CE sur période > 3 mois Anticorps antie et antik les plus fréquents : représentent à eux deux 81,8% des 33 anticorps détectés Suivent les anticorps antic (6%), antic (6%), antie (3%) et antijka (3%) Total pour anticorps antirh/k : 96,8%
IMMUNISATION RH/K ET «EXPLOSION IMMUNE» (1) Patiente de 63 ans ABO:1,2,3 (O) RH:1,2,3,4,5 (DCCee) KEL:1 Cirrhose biliaire primitive Patiente polytransfusée du 27.11.05 au 23.12.05, alors connue avec antirh3 (E) et antirh4 (c) d origine transfusionnelle hautement probable
IMMUNISATION RH/K ET «EXPLOSION IMMUNE» (2) Demande de transfusion le 10.01.2006 pour rupture de varices œsophagiennes Résultat RAI : 6 alloanticorps Anti FY1 (Fy a ) AntiJK2 (Jk b ) AntiMNS2 (N) AntiMNS3 (S) AntiRH8 (C w ) AntiCO2 (Co b ) AntiRH3 (E) et RH4 (c) non retrouvés
IMMUNISATION RH/K ET «EXPLOSION IMMUNE» (3) Total de 8 (6+2) anticorps chez cette patiente Véritable «explosion immune» Phénomène particulièrement rencontré dans hémopathies et pathologies hépatiques, d autant plus chez individu de sexe féminin Origine mal connue Initiateur probable de la polyimmunisation : immunisation dans le système RH (c et E dans le cas présent)
RHK ET INCOMPATIBILITE FOETOMATERNELLE Ac à haut risque AntiD, D+C, D+C+E Antic AntiKell Ac à risque modéré Duffy, Kidd, M (si IgG), Ss, E, C, e, Cw, G, Lu Rares cas graves rapportés Ac antiprivé (cas graves rapportés) Ac avec risque «nul» à ce jour Lewis, P1, H, HI, AutoAc, Bg, Xga, JMH, Ch/Rg
IMMUNISATION ANTIRH4 Mme S.C. H. 1978. RAI négative le 25.05.04 Transfusion le jour même d un CE suite à chirurgie orthopédique 5 mois plus tard le 02.11.04 : enceinte 9 SA avec découverte d un antic titrant 16. Enquête : poche transfusée le 25.05 porteuse de l antigène c Dosage pondéral (Paris) : < 0.15µg/ml Demande du phénotype paternel : Cc, mais grossesse heureusement sans problème
ANTICORPS ANTIRH4 ET GROSSESSE Anticorps antic (RH4) à haut risque Anticorps réputé plus dangereux si d origine transfusionnelle Procréateur avec 80% de chance d être porteur de l antigène. Attention! Ac perfide car très mauvaise corrélation titre/toxicité... Dosage pondéral si titre antic 4. Exemple d un antic de titre maxi 16 : Hb nouveauné à 79 g/l et hydrops foetalis (Hackney & al. 2004 Obstet. & Gynecol.103 2430)
SITUATION FRANCAISE (1) Circulaire DGS 1985 : Les principales indications du sang phénotypé sont les suivantes : chez femme non ménopausée chez sujet polytransfusé avant transplantation en cas d existence d anticorps antiérythrocytaires
SITUATION FRANCAISE (2) AFSSAPS 2002 : le sang phénotypé RhKell est formellement indiqué chez : Les patients ayant ou ayant eu des alloanticorps antiérythrocytaires à l exclusion de ceux jugés sans intérêt transfusionnel, afin de prévenir les accidents hémolytiques transfusionnels (obligation réglementaire)
SITUATION FRANCAISE (3) AFSSAPS 2002 : le sang phénotypé RhKell est formellement indiqué chez : Les patients de sexe féminin, de la naissance jusqu à la fin de la période procréatrice, afin de prévenir l apparition d alloanticorps antiérythrocytaires, qui représentent un risque supplémentaire d accident hémolytique foetomaternel en cas de grossesse (obligation réglementaire) Les nouveaunés, en présence d un anticorps antiérythrocytaire (provenant de la mère), quel que soit le sexe
SITUATION FRANCAISE (4) AFSSAPS 2002 : le sang phénotypé RhKell est recommandé chez : Les patients atteints d affection chronique dont la survie prolongée est conditionnée par des transfusions itératives de CE, afin de prévenir l apparition d anticorps antiérythrocytaires (recommandation de grade C)
SITUATION FRANCAISE (5) AFSSAPS 2002 : le sang phénotypé RhKell est souhaitable : Pour tout patient, quel que soit le sexe, ayant une espérance de vie raisonnable (accord professionnel) Le sang phénotypé RhKell est n est pas indiqué : Chez les patients dont la RAI est négative et dont l espérance de vie est faible.
SITUATION FRANCAISE (6) AFSSAPS 2002 : Recommandations en cas d urgence vitale immédiate Urgence vitale : sang KEL:1 Urgence vitale et contexte obstétrical : sang KEL:1 dans tous les cas, et : si femme RH:1, sang RH:2,3,4,5 (C,E) si femme RH:1, sang RH:2,3,4,5 (c E)
SITUATION SUISSE Recommandations STS CRS 2002 Sang phénotypé Rh «complet» recommandé si : Présence possible d anticorps du système Rhésus Autoimmunisation antiérythrocytaire Transfusions itératives probables Indication transfusionnelle chez une jeune fille ou une femme en âge de procréer Détermination du phénotype du conjoint d une femme enceinte présentant une immunisation Rhésus afin d évaluer le risque foetal Sang phénotypé Kell recommandé : Chez les jeunes filles et les femmes en âge de procréer, afin d éviter une alloimmunisation posttransfusionnelle
SITUATION INTERNATIONALE TRANSFUSION SANG PHENOTYPÉ RHKELL OBLIGATOIRE CHEZ LA FEMME EN AGE DE PROCREER : EXEMPLES C, E, c, e Kell Allemagne Autriche France Espagne Finlande Irlande Italie PaysBas Pologne Norvège RoyaumeUni Suisse USA obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire International forum : red cell transfusions and blood groups. Vox Sanguinis 2004,87,21022 & données personnelles
CONCLUSION (1) De plus en plus de pays se posent actuellement la question pour la femme en âge de procréer de recourir obligatoirement, en plus du respect de l antigène Kell, à du sang phénotypé RH.
Is there evidence that girls and premenopausal women who need transfusion should receive donor RBC units that are phenotype tested and matched for CDE and K antigens, to reduce risk of alloimmunization and prevent future cases of hemolytic disease of the newborn? Mai 2006 Emirats Arabes Unis http://www.cbbsweb.org/enf/2006/phenomatch_females.html
Routine performance of prophylactic phenotype matching Décembre 2004 Hongrie Why do transfusion services in the US not consider Kell antigen when crossmatching red cells intended for women of childbearing age? Novembre 2003 USA
CONCLUSION (2) Problème débattu depuis plus de 20 ans! Should chronic transfusions be matched for antigens other than ABO and Rh(D)? Blumberg & al. Vox Sang 1984,47,2058 Beyond ABO and D antigen matching : how far and for whom? Blumberg Transfusion 1990, 30, 4834 France avec recul important en la matière Etudes coût/efficacité fiables actuellement inexistantes
CONCLUSION (3) La prévention RHK K systématique chez toute femme < 50 ans et chez le sujet polytransfusé semble parfaitement cohérente et justifiée : au regard des données de la littérature rapport coût/efficacité sans aucun doute incomparable avec les tests de biologie moléculaire pour les virus HIV et HCV ceci d autant plus que la plupart des donneurs ont un phénotype RhKell connu et donc exploitable.