Les anémies microcytaires par carence martiale (222) Professeur Jean-Jacques SOTTO Février 2005 Pré-requis : Métabolisme du fer - Répartition - Absorption - Utilisation - Fonctions non héminiques Synthèse de l'hémoglobine : CTD Inflammation et métabolisme du fer Séméiologie anémies - Indices érythrocytaires - Index de distribution des érythrocytes (IDE) Les lésions hémorragiques du tube digestif Résumé : L'anémie par carence martiale est le plus fréquent des états anémiques. L'absence de disponibilité du fer conduit à un défaut de synthèse de l'hémoglobine reconnu par le caractère microcytaire (VGM diminué, TCHM diminué), parfois hypochrome (CCHM diminuée) et anisocytaire (IDE augmenté) de l'anémie. L'étiologie est presque toujours une hémorragie chronique ancienne aboutissant à un épuisement des réserves en fer et à un retentissement secondaire sur l'hémoglobine en formation. Les étiologies gynécologiques et digestives (hémorragies occultes) sont à rechercher en priorité. Le traitement comportera outre celui de l'étiologie une substitution par le fer per os, à une dose quotidienne supérieure à 100 mg de fer métal pendant plusieurs mois. Mots-clés : Anémie, microcytose, carence Fer, hémorragies chroniques, traitement Fer (martial). Références : H. WAJCMAN, B. LANTZ, R. GIROT : Les maladies du globule rouge. Ed. INSERM, Médecine, Science, Flammarion, 1992. G. SEBAHOUN : Hématologie - Medsi/McGraw-Hill, 1990. PH. COLOMBAT, CH. BINET, I. DESBOIS, J.P. LAMAGNIERE. Hématologie pratique Ed. Doin, 1991. 1. Définition Elle implique de démontrer deux phénomènes concomitants : Absence de fer de réserve Retentissement fonctionnel sur la synthèse de l'hémoglobine et sur les autres molécules contenant du fer : myoglobine, enzymes : cytochrome, flavoprotéines. Si, seule la première condition existe, il ne s'agit pas d'une carence vraie car le retentissement clinique est toujours inexistant mais d'un risque particulier à une déplétion en fer surajoutée. Cet état est extrêmement fréquent chez la femme en période d'activité génitale. Il peut justifier une reconstitution thérapeutique des réserves qui est alors un acte préventif et non un traitement curatif, destiné à améliorer la symptomatologies clinique. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 1/5
2. Symptômes cliniques La carence martiale est presque toujours symptomatique même si la lenteur de sa constitution induit souvent une bonne tolérance. On distingue : Les symptômes d'anémie. Les signes de gravité sont très rares mais on met souvent en évidence une lassitude physique et une dyspnée d'effort. Palpitations, vertiges sont devenus très rares de nos jours et dans nos régions. Le plus souvent, l examen clinique est négatif, absence de splénomégalie en particulier. Les symptômes spécifiques dans les carences martiales anciennes et profondes : o Troubles des phanères : ongles fragiles, mous, minces et cassants, striés en cupules (koïlonychies), cheveux secs et cassants. o Signes digestifs : perlèche, glossite avec atrophie des papilles linguales, dysphagie oesophagienne avec atrophie muqueuse (syndrome de Plummer- Vinson). o Signes cutanés : peau sèche, prurit. 3. Diagnostic biologique http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 2/5
Tableau : Diagramme diagnostique des anémies microcytaires (J.J. Sotto) Outre les caractères de l'anémie et de l'exploration martiale, il faut noter la grande fréquence de l'hyperplaquettose de 400 à 1000 G/l en dehors de tout syndrome inflammatoire. Par contre, il n'y a pas d'hyperleucocytose dans les carences martiales pures. Habituellement, le diagnostic de carence martiale est simple. Les difficultés rencontrées sont celles des carences associées : A un état inflammatoire, la capacité de saturation de la sidérophiline diminue mais la ferritinémie reste basse ; elle est donc le test le plus constant. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 3/5
A d'autres carences : Vit. B12 ou folates ce qui peut masquer la microcytose. Le VGM normal est la résultante d'une importante anisocytose avec IDE très élevé > 25. A une thalassémie : cumulation des deux causes d'anémie microcytaire. Le myélogramme n'est pratiquement jamais réalisé sauf dans l'étude de ces formes rares d'anémies intriquées (coloration de Perls). 4. Recherche étiologique La démarche est complexe et multifactorielle. Elle est fonction de la situation du malade : nouveau-né (prématurité), femme en activité génitale (ménométrorragie), femme enceinte (consommation), femme après la ménopause, homme (hémorragie digestive). L'interrogatoire doit être très précis en sachant que les carences martiales sont souvent le fait de causes cumulatives et méconnues. Antécédents pathologiques digestifs Contexte hémorragique évident et important (cf quantité de sang perdu pour entraîner une carence martiale). Par exemple les hématuries microscopiques ou les hémorragies extériorisées minimes (épistaxis, hémorroïdes ) ne sont jamais la cause de carence martiale. Dons de sang réguliers qui passent inaperçus si on ne pose pas la question Chez la femme, les facteurs prédisposants : grossesses multiples, gemellarité, allaitement. Surtout un interrogatoire précis sur le volume des règles. Normalement, durée < 5 jours, caillots absents, changement de protection (nombre réduit). Quand ces démarches n'apportent aucun élément positif et a fortiori après la ménopause, la recherche d'une lésion gynécologique expliquant la carence martiale est inadaptée. Le problème est alors d'explorer le tube digestif et de rechercher la lésion très probable à l'origine des hémorragies occultes. Il ne faut pas laisser passer une lésion maligne ou menaçante mais aussi ne pas explorer à l'excès pour une lésion qui peut être ancienne et guérie. L attitude classique est d explorer par fibroscopie l estomac-duodénum et le colon, éventuellement le grêle. La recherche de sang dans les selles par méthodes isotopiques (51Cr) apporte des arguments essentiels à la rationalité de la démarche. La normalité est une quantité de sang < 2 ml par jour. Les mesures sont faites pendant 5 jours. L'objectif n'est pas de constater l'hémorragie qui peut être ancienne ou intermittente mais d'en préciser les caractères qui poussent à explorer dans sa totalité le tube digestif. La positivité sur 5 jours permet d'affirmer qu'elle est actuelle, continue, importante et durable (car la constitution d'une microcytose nécessite plusieurs mois). En cas de négativité stricte de ces webers isotopiques, les risques d'une lésion menaçante sont infimes et justifient simplement l'exploration fibroscopique de l'estomac où se situent 2/3 des causes de carence martiale et en cas de normalité une surveillance hématologique simple après correction de la carence martiale. Les différentes étiologies à l'origine d'hémorragies chroniques sont développées en gastroentérologie et en gynécologie. En dernier lieu, la recherche d'un syndrome de malabsorption est possible car la carence martiale est souvent précoce mais la rareté du problème rend la démarche exceptionnelle. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 4/5
Outre le contexte digestif parfois évocateur, le meilleur argument hématologique est la constatation d'une carence mixte (par ex. avec folates). 5. Traitement Il vise à corriger l'anémie et à reconstituer les réserves en fer. Il répond à des critères précis et incontournables. Oral : sous forme de sel ferreux. Traiter une carence martiale par voie parentérale est une faute médicale ; les cas exceptionnels qui le justifieraient doivent être confirmés par un avis très spécialisé. Même en cas de malabsorption, l'augmentation des doses de fer per os permet la correction. Dose minimale : 100 mg de fer métal (maximale 200 mg) par jour ; Durée : supérieure à 3 mois, en moyenne 5 à 6 mois. L'anémie est corrigée en 1 à 2 mois mais le traitement doit être poursuivi. Le meilleur test de remplissage des réserves est la normalisation de la capacité de fixation de la sidérophiline. La tolérance est presque toujours bonne et le traitement "transforme" l'état clinique. Il peut exister de petits symptômes : nausée, dyspepsie, diarrhée. Si ces symptômes sont marqués, ils doivent faire poser la question de la réalité de la carence martiale. Il faut prévenir le malade qu'il aura des selles noires. Les indications transfusionnelles sont exceptionnelles et presque toujours abusives. Le traitement de la cause est indispensable et spécifique. La surveillance de l'hémogramme après correction peut conduire à détecter une rechute laissant supposer la persistance des hémorragies causales. Cette interprétation n'est valable que si les réserves en fer ont été correctement reconstituées : cause la plus fréquente des rechutes précoces. Au cours du suivi hématologique, les variations du fer sérique et de la ferritinémie sans la moindre modification des indices érythrocytaires n'ont pas de valeur indicative réelle. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 5/5