1... NOM DE L ASSOCIATION (en entier et en lettres capitales) DEMANDE DE SUBVENTION COMMUNALE POUR L EXERCICE 2017 DOSSIER A RETOURNER DÛMENT COMPLÉTÉ* AVANT LE 06 Février 2017 VILLE DE SAINTE ANNE PREAMBULE : Seules les associations déclarées conformément à la loi du 1er juillet 1901 peuvent prétendre à une subvention. Les subventions seront éventuellement attribuées après examen de la demande par le Maire et les adjoints concernés. Indépendamment des renseignements devant figurer sur le présent imprimé, le demandeur peut joindre toute justification qu il jugerait utile à l appui de sa demande de subvention. En cas de modifications récentes, indiquer également les précédentes dénominations et siège social. Dans un souci de transparence le résultat financier de l exercice 2016 et votre budget prévisionnel 2017 devront être précisément détaillés. L association s engage à fournir à la commune toute décision portant sur un changement de statut, direction ou d adresse, dans un délai de trois mois. * Tout dossier remis incomplet et/ou hors délai ne pourra être traité.
2 IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION : NOM DE L'ASSOCIATION : (En entier et en lettres capitales) SIGLE : DESCRIPTION SOMMAIRE DES ACTIVITES ET /OU OBJECTIFS GENERAUX DE L ASSOCIATION :....... DATE ET N DU RECEPISSE DE DECLARATION (JOINDRE UNE PHOTOCOPIE) : STATUTS DE L'ASSOCIATION - (Joindre une photocopie) : DATE D'INSERTION AU JOURNAL OFFICIEL :... N SIREN :...... N D'AGREMENT "JEUNESSE & SPORTS" (POUR LES ASSOCIATIONS SPORTIVES) :... SIEGE SOCIAL (adresse et localité) :... ADRESSE DE CORRESPONDANCE (si différente)... COURRIEL ADRESSE SITE INTERNET : TELEPHONE :. TELECOPIE :. COMPOSITION DU BUREAU : PRESIDENT : VICE-PRESIDENT :.. SECRETAIRE :. TRESORIER :... PERSONNE EN CHARGE DU DOSSIER DE SUBVENTION :.
3 ADHERENTS : MONTANT DE LA COTISATION NOMBRE D ADHERENTS TOTAL RECETTES DES COURS** ADHERENTS DE DE 18 ANS DE SAINTE-ANNE ADHERENTS DE DE 18 ANS HORS COMMUNE* ADHERENTS ADULTES DE SAINTE-ANNE ADHERENTS ADULTES HORS COMMUNES* TOTAL * A remplir obligatoirement ** Uniquement pour les associations concernées PERSONNEL SALARIE** NOM QUALIFICATION CHARGES ANNUELLES ASSURANCE : (Joindre obligatoirement une photocopie du certificat d'assurance) COMPAGNIE :... CABINET :... N DE POLICE :... NATURE DES RISQUES COUVERTS :...
RESULTATS FINANCIERS DE L EXERCICE 2016 Les Associations ayant reçu en 2016 une subvention supérieure ou égale à 23 000, Devront joindre obligatoirement une balance détaillée des comptes, conforme au plan comptable des associations (article 10 de la loi du 12 avril 2000). DEPENSES MONTANTS : RECETTES MONTANTS : 4 FRAIS DE FONCTIONNEMENT Loyers, charges locatives Chauffage, électricité, eau, gaz... RESSOURCES PROPRES Fournitures, postes, télécommunications Cotisations, adhésions Documentation, abonnements et cotisations Vente de produits finis et marchandises Reprographie et publicité Recettes des fêtes, spectacles et manifestations Transports et déplacements Autres recettes propres Assurances Entretien et réparation SUBVENTIONS FRAIS DE PERSONNEL Communale Autres communes (à préciser) Salaires bruts Départementale (Conseil Général) Charges sociales et fiscales Région, autres (à préciser) Autres (à préciser) FRAIS D ANIMATION T. 0596 76 73 06 F. 0596 76 76 95 secretariat@mairie-sainte-anne.fr AUTRES RESSOURCES www.sainte-anne972.fr Fêtes, spectacles et manifestations diverses.... Dons Séjours et échanges internationaux Produits des placements Stages organisés par l association Emprunts Réceptions Recettes de manifestations Autres dépenses Autres (à détailler)... AUTRES DEPENSES (à préciser) Frais financiers Impôts Autres (à préciser) INVESTISSEMENTS (à préciser sur papier libre) TOTAL DES DEPENSES TOTAL DES RECETTES
BUDGET PREVISIONNEL 2016 5 DEPENSES MONTANTS : RECETTES MONTANTS : FRAIS DE FONCTIONNEMENT Loyers, charges locatives Chauffage, électricité, eau, gaz Fournitures, postes, télécommunications Documentation, abonnements et cotisations Reprographie et publicité Transports et déplacements Assurances Entretien et réparation FRAIS DE PERSONNEL Salaires bruts Charges sociales et fiscales Autres (à préciser)... RESSOURCES PROPRES Cotisations, adhésions Vente de produits finis et marchandises Recettes des fêtes, spectacles et manifestations Autres recettes propres SUBVENTION DEMANDEE A LA COMMUNE : AUTRES SUBVENTIONS : Autres communes (à préciser) Départementale (Conseil Général) Région, autres (à préciser)... FRAIS D ANIMATION Mairie de Sainte-Anne, Place Abbé AUTRES Morland RESSOURCES 97 227 SAINTE-ANNE Fêtes, spectacles et manifestations T. 0596 diverses 76 73 06 F. 0596 76.... 76 95 secretariat@mairie-sainte-anne.fr Dons www.sainte-anne972.fr Séjours et échanges internationaux Produits des placements Stages organisés par l association Emprunts Réceptions Recettes de manifestations Autres dépenses Autres (à détailler) AUTRES DEPENSES (à préciser) Frais financiers Impôts Autres (à préciser) INVESTISSEMENTS (à préciser sur papier libre) TOTAL DES DEPENSES TOTAL DES RECETTES
6 SITUATION DE LA TRESORERIE DE L ASSOCIATION En banque : En caisse :
7 Installations et matériel communal mis à disposition (en période scolaire) Locaux et équipements Lieux Heures/semaine Terrains Lieux Heures/semaine Liste du matériel mis à disposition (outillage, sono, matériels divers)
8 PARTICIPATION DE VOTRE ASSOCIATION AUX MANIFESTATIONS COMMUNALES : Indiquez les manifestations auxquelles vous avez participé et/ou vous projetez de participer. 2015 2016 NOM DES MANIFESTATIONS AUTRES ACTIONS MARQUANTES DE L ANNEE ECOULEE (2016) INDIQUEZ LES EVENEMENTS MARQUANTS DE L ANNEE ECOULEE : NATURE.......... NOMBRE DE PARTICIPANTS.... MONTANT DE LA SUBVENTION ACCORDE EN 2016 : AIDES EN NATURE APPORTEES PAR LA VILLE EN 2016:
9 PRESENTATION DES PROJETS 2017 Action n 1 Description, objectif(s) et public cible de l'action Nouvelle Action Cocher la case correspondante Renouvellement Combien de personnes bénéficiaires de l'action Lieu et durée de l'action Date envisagée Méthode d évaluation MONTANT DE L'AIDE FINANCIERE DEMANDEE AU TITRE DE CETTE ACTION
10 Action n 2 Description, objectifs et public cible de l'action Nouvelle Action Cocher la case correspondante Renouvellement Combien de personnes bénéficiaires de l'action Lieu et durée de l'action Date envisagée Méthode d évaluation MONTANT DE L'AIDE FINANCIERE DEMANDEE AU TITRE DE CETTE ACTION
11 Action n 3 Description, objectifs et public cible de l'action Nouvelle Action Cocher la case correspondante Renouvellement Combien de personnes bénéficiaires de l'action Lieu et durée de l'action Date envisagée Méthode d évaluation MONTANT DE L'AIDE FINANCIERE DEMANDEE AU TITRE DE CETTE ACTION
12 Action n 4 Description, objectifs et public cible de l'action Nouvelle Action Cocher la case correspondante Renouvellement Combien de personnes bénéficiaires de l'action Lieu et durée de l'action Date envisagée Méthode d évaluation MONTANT DE L'AIDE FINANCIERE DEMANDEE AU TITRE DE CETTE ACTION
13 Action n 5 Description, objectifs et public cible de l'action Nouvelle Action Cocher la case correspondante Renouvellement Combien de personnes bénéficiaires de l'action Lieu et durée de l'action Date envisagée Méthode d évaluation MONTANT DE L'AIDE FINANCIERE DEMANDEE AU TITRE DE CETTE ACTION
14 ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de l association, - certifie que l association est régulièrement déclarée - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que les cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention totale de : -précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : -certifie que la subvention, si elle est accordée sera utilisée dans le cadre de projets et activités présentés dans cette demande. En cas de non réalisation du programme d activités, le remboursement de la subvention en totalité ou en partie pourra être exigé. Au compte bancaire ou postal de l association : Joindre obligatoirement un R.I.B Fait, le.à Voir l attestation sur l honneur et la signature dans le message du courriel. Attention Signature Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles 441-6 et 441 du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
15 Pièces à joindre au dossier de demande de subvention Pour une première demande : 1. Les statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire 2. La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau, ). Il n est pas nécessaire de la joindre si l association est enregistrée dans le répertoire national des associations (RNA). 3. Un relevé d identité bancaire, portant une adresse correspondant à celle du n SIRET. 4. Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. 5. Les comptes approuvés du dernier exercice clos. 6. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions 7. Le cas échéant, la référence de la publication sur le site internet des JO des documents ci-dessus. En ce cas, il n'est pas nécessaire de les joindre. 8. Le plus récent rapport d activité approuvé. Pour un renouvellement : 1. Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l association, s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale. 2. La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée si elle a été modifiée. 3. Un relevé d identité bancaire de l association s il a changé, portant une adresse correspondant à celle du n SIRET. 4. Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir de ce dernier au signataire. 5. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions 6. Le cas échéant, la référence de la publication sur le site internet des JO des documents ci-dessus. En ce cas, il n'est pas nécessaire de les joindre. 7. Le plus récent rapport d activité approuvé.