Démarche pluri-disciplinaire pour la maîtrise de la diffusion des agents infectieux transmissibles Exemple de la Tuberculose (TB) C. BOURIGAULT, D LEPELLETIER Unité de Gestion du Risque Infectieux, Service de Bactériologie-Hygiène D. TRIPODI Service de Santé au Travail Page 1
Introduction Transmission nosocomiale de la TB Cas source : un patient ou un soignant Personnes exposées : plusieurs patients ou soignants Enquête autour d un cas de TB chez un professionnel en milieu de soins 26 SIN reçus à l InVS entre 2004 et 2007 (24 formes respiratoires) 13 investigations En moyenne, 133 professionnels et 195 patients identifiés comme contacts par épisode Au total, 1224 professionnels et 791 patients dépistés Professionnels : 65 (5.3%) ILT et 1 (0.1%) TB maladie Patients : 10 (1.3%) ILT Sous-estimation du risque par les soignants? Noel and al. BEH 2009 Page 2
Évitabilité en milieu hospitalier? Page 3
Mesures de prévention Diminuer la susceptibilité des personnels Suivi des personnels (Service de santé au travail) Diminuer la contagiosité du cas index Diagnostic et traitement précoces de la tuberculose (cliniciens) Éviter la transmission Précautions complémentaires de type AIR et chambre seule (hygiène) Page 4
Démarche de prévention Groupe de travail pluri-disciplinaire Composé de pneumologues, infectiologues, microbiologistes, médecins du travail, pédiatres, hygiénistes Rencontres mensuelles Rédaction d une conduite à tenir pour chaque agent infectieux transmissible Objectifs Sensibiliser les professionnels au risque infectieux Améliorer l information aux professionnels Page 5
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C O N D U I T E A T E N I R Page 8
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Identification des cas contacts Enquête épidémiologique CLAT/Service de Santé au Travail/EOH Liste des personnes à dépister (cas contacts) Déterminer le risque d infection après exposition au bacille tuberculeux Contagiosité du cas index (tub. resp., caverne, examen direct positif, toux, manœuvres à risque) Type de contact (confinement, proximité, durée de contact) Personnes exposées (enfants, >75 ans, dénutrition, immunodépression, diabète, tabagisme, toxicomanie) Page 10
Cas d un patient atteint de tuberculose contagieuse Pas d isolement Air institué durant la période de contagiosité du patient ALERTE Page 11
Cas d un patient atteint de tuberculose contagieuse Pas d isolement Air institué durant la période de contagiosité du patient ALERTE Recherche de cas secondaires Med du travail CLAT / CLIN CLAT Professionnels Patients Autres contacts Le personnel ayant réalisé des manœuvres médicales à risque chez le patient devront être systématiquement suivis Visiteurs, bénévoles Enquête sur la cohorte des patients exposés : cohorte définie pour la période où le patient contagieux n est pas encore isolé Enquête limitée aux voisins de chambre le plus souvent Page 12
Cas d un patient atteint de tuberculose contagieuse ALERTE Recherche de cas secondaires Recherche du cas source Origine nosocomiale si le patient a déjà été hospitalisé? (enquête par le CLIN) Page 13
Cas d un personnel atteint de tuberculose contagieuse ALERTE Page 14
Cas d un personnel atteint de tuberculose contagieuse ALERTE Recherche de cas secondaires Med du travail Professionnels Le personnel ayant réalisé des manœuvres médicales à risque chez le patient devront être systématiquement suivis CLAT / CLIN Patients Évaluation du niveau de risque infectieux (facteurs liés au cas index, type de contact, caractéristiques de patient contact) Information des patients exposés Suivi des patients contacts (CLAT / Médecin traitant) Communication (CCLIN/Autorités sanitaires) Page 15
Cas d un personnel atteint de tuberculose contagieuse ALERTE Recherche de cas secondaires Recherche du cas source Page 16
Cas d un personnel atteint de tuberculose contagieuse ALERTE Recherche de cas secondaires Recherche du cas source Reprise du travail Après amélioration radiologique, clinique et négativation des cultures des produits bronchiques Page 17
Arbre diagnostic et décisionnel proposé Avis CHSP, C-CLIN Contages tuberculeux dans un Service : Moins de 5 cas/an IDR+RP à J0 ; IDR+RP à J 3 mois RP à 18 mois. QTF à 6 semaines si IDR 15 mm OU Virage tuberculinique. Page 18
Arbre diagnostic et décisionnel proposé Contages tuberculeux : Plus de 5 cas/an (Services de Maladies Infectieuses, Pneumologie ) IDR+RP systématiques tous les 18 mois lors de la visite périodique de Médecine du Travail. (A Nantes, IDR remplacée par QTF/18 mois). Page 19
Indications à traiter une Primoinfection Latente CONTEXTE CLINIQUE DE CONTAGE TUBERCULEUX RECENT CHEZ LE SOIGNANT ( BK crachat ou tubages positifs à l examen direct chez le patient source) ET IDR 15 mm à J 3mois ou virage tuberculinique confirmés par QTF Page 20
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