6
PROMOTION DE LA SANTÉ BUCCO DENTAIRE 6 Docteurs J.Dubois et M. Winkler OBJECTIFS GÉNÉRAL Prévention de la carie dentaire et plus particulièrement d'une forme très agressive de la carie dentaire du petit enfant appelée syndrome des polycaries du nourrisson. Promotion du développement harmonieux de la sphère bucco dentaire. des gencives. Prévention des traumatismes dentaires. SPÉCIFIQUES Modification des comportements en matière d alimentation, Acquisition d habitudes d hygiène buccodentaire, dentaires préventifs, précoces et réguliers, Utilisation optimale de fluor (quantité, méthode). METHODE CONSEILS D ÉDUCATION À LA SANTÉ conseils alimentaires brossage des dents avec un dentifrice adapté à l âge. visite annuelle préventive chez le dentiste. RESSOURCES EXISTANTES Brosse à dents pour le jeune enfant. Pour tous renseignements à ce propos : 02/542 13 60 Site internet de la Fondation pour la Santé Dentaire : www.sourirepourtous.be SUIVI 0 à 2 ans : donner des conseils diététiques (voir annexe 1 et 3) conseiller le brossage des dents avec un dentifrice fluoré adapté (500-1000 de F) 1 fois par jour à partir de la première dent en bouche! (voir annexe 2 et 4). 2 à 6 ans : conseils diététiques (voir annexe3). conseiller le brossage des dents 2 fois par jour avec un dentifrice adapté (500 (voir annexe 2 et 4). conseiller une à deux visites annuelles chez le dentiste dès 2 ans (voir annexe 5) pour les enfants à haut risque de caries, insister particulièrement sur les mesures préventives et visite précoce chez le dentiste dès l apparition des dents en cavité buccale (voir annexe 1, 4 et 5) ANNEXES 1. Formation de la carie 2. Administration de fluor 3. Conseils alimentaires 4. 5. Consultations chez le dentiste 6. Syndrome des polycaries du nourrisson 7. Succion non nutritive 8. La position des dents et les 1 er traitements orthodontiques Matériel d éducation à la santé disponible : Le service Education-Santé de l ONE crée et diffuse des brochures, dépliants et affiches. Ceux-ci peuvent être téléchargés ou commandés via le site Internet : www.one.be Le service dispose également de nombreux outils d animation pour les professionnels de l ONE. BIBLIOGRAPHIES Cfr. site www.excellencis-one.be Conseiller scientifique : Pr. C.Demars-Fremault Relecture : Pr. D. Declerck (UCL) 113
Allaitement Maternel Annexe 1 6 FORMATION DE LA CARIE La carie est d origine multifactorielle. Elle nécessite : la présence de plaque dentaire sur les dents l ingestion de sucres cariogènes la susceptibilité des dents (structure des dents, qualité et quantité de salive) La plaque dentaire est constituée de bactéries cariogènes (surtout de streptocoque mutans et de lactobacilles) de restes alimentaires et de salive. La courbe de Stephan Les bactéries qui entrent dans la composition de la plaque dentaire sont généralement transmises à l enfant au travers de comportements inadéquats tels le nettoyage de la tétine ou de la cuillère de l enfant dans la bouche de sa mère ou d'une autre personne en contacts réguliers et intenses avec l enfant dans les premières années (surtout entre 0-3 ans) (ex. personnel des crèche ), l échange de brosse à dents Ces comportements sont évidemment à déconseiller. Ainsi la carie est aussi une maladie contagieuse. Les sucres cariogènes sont transformés en acides au niveau de la plaque dentaire sous l effet des bactéries cariogènes. Ces acides provoquent la chute du ph de la salive de la valeur 7 (au repos) à des valeurs inférieures à 5,5. Dès que l acidité de la plaque est inférieure à 5,5, le phénomène de déminéralisation de la dent commence. C est le début de l évolution vers la carie. Après une période de ph minimum de 20-30 minutes en moyenne, on constate le retour lent du ph à sa valeur initiale (effet tampon de la salive) ce qui entraîne la reminéralisation de la dent (son retour à la normale). La durée de la période de ph minimum dépend du type et nombre de bactéries, de la nature, de la quantité et de la fréquence de sucre ingéré mais aussi de l intensité de la salivation et de la composition de la salive. Ce sont les phosphates et les carbonates de la salive qui favorisent le retour du ph à la normale. Lorsque les ingestions d aliments et de boissons sucrées sont fréquentes, la reminéralisation ne pourra pas se produire, le ph restera acide longtemps et la déminéralisation évoluera vers la carie. 114
Allaitement Maternel 6 Annexe 1 LA CAPACITÉ DE RÉSISTANCE DE LA DENT AUX ATTAQUES ACIDES La structure initiale de la dent, lui confère une susceptibilité plus ou moins importante à la carie mais c est surtout l environnement post éruptif qui conditionne sa résistance à la carie. La présence de fluor en cavité buccale au contact des surfaces dentaires joue un rôle cariostatique important car : il influence l équilibre deminéralisation/ reminéralisation en faveur de la remineralisation en abaissant le ph critique de 5,5 à 4,5. Il favorise la reminéralisation des zones déminéralisées de l émail (voir aussi annexe 2 : administration de fluor). Il se concentre dans la plaque bactérienne : il y inhibe la croissance et le métabolisme des bactéries cariogènes, ce qui entraîne une diminution de la dissolution de l émail par l effet des acides. ENFANTS À HAUT RISQUE DE CARIES Enfants ayant une prévalence de caries élevée. Enfants ayant une incidence de caries élevée (> 2 caries nouvelles/an). Enfants ayant une fréquence élevée de consommation de produits sucrés ou de mauvaises habitudes alimentaires (fréquence élevée de grignotage, malnutrition, ). Enfants ayant un très faible niveau d hygiène bucco-dentaire sans assistance de la famille : habitudes irrégulières de soins dentaires de l enfant et de la fratrie. soins dentaires prophylactiques inexistants chez l enfant et la fratrie. Enfants atteints de certains handicaps. 115
Allaitement Maternel Annexe 2 6 Dr M. WINKLER ADMINISTRATION DE FLUOR La diminution de la prévalence de la carie au cours des deux dernières décennies dans les pays industrialisés est due en grande partie à l utilisation de fluorures. Les études récentes ont montré que l effet topique du fluor est beaucoup plus important que son action systémique. C est, en effet, le fluor présent en cavité buccale au contact des surfaces dentaires qui est responsable des effets cariostatiques par les mécanismes suivants : se concentre dans la plaque bactérienne et y inhibe la croissance et le métabolisme des bactéries cariogènes ; diminue la dissolution de l émail par l effet des acides ; favorise la reminéralisation des zones déminéralisées de l émail. Par contre, le fluor incorporé dans l émail de la dent semble ne jouer qu un rôle secondaire en carioprophylaxie. En effet, les études indiquent que le fluor incorporé dans l émail ne constitue pas un réservoir suffisant pour contrebalancer les déminéralisations répétées de la plaque dentaire. D autre part, les éléments en faveur d un effet pré-éruptif des suppléments fluorés sous forme de comprimés ou de gouttes restent limités à des études rétrospectives comportant de nombreux biais alors que l on a montré par ailleurs que l ingestion du même type de suppléments fluorés avant l éruption dentaire constitue un facteur de fluorose dentaire. MOYENS D ADMINISTRATION DES FLUORURES Dentifrices fluorés L augmentation de l utilisation des dentifrices fluorés au cours des dernières décennies constitue le facteur essentiel de l amélioration de la santé bucco-dentaire pendant cette période. L usage des pâtes dentifrices fluorées au cours du brossage est une méthode simple et peu coûteuse d application topique quotidienne de fluor qui peut être considérée comme une mesure de santé publique d autant plus qu elle permet d éliminer la plaque dentaire en même temps. C est le double avantage de l association du brossage et de l utilisation des dentifrices fluorés. Les petits enfants n ayant pas encore acquis la possibilité de cracher le dentifrice risquent, lors du brossage avec des dentifrices fluorés, d avaler de grosses quantités de dentifrice. C est pourquoi il est impérieux d utiliser des dentifrices dont la concentration en fluorure est adaptée à l âge des enfants et la quantité strictement limitée à l équivalent d un petit pois. Ainsi, il est important de sensibiliser les parents à ce risque de surdosage et de les inciter à accompagner leurs enfants pendant le brossage d autant plus que la motricité fine de l enfant ne lui permet pas un brossage correct avant l âge de 8 ans. 116
Allaitement Maternel 6 Annexe 2 Age Concentration en fluorures (ppm) des dentifrices Fréquence du brossage/jour 0-2 ans 500-1000ppm 1x effectué par adulte de préférence : le soir 500-1000 ppm 2x effectuée par un adulte + de 6 ans 1000-1450 2x effectué ou supervisé par un adulte Quantité de dentifrice Un petit pois ou une petite quantité à dents D AUTRES MOYENS POSSIBLES D ADMINISTRATION DU FLUOR Fluoration de l'eau de distribution La fréquence des caries diminue si la teneur en fluor de l eau de distribution est voisine de 1mg/l. Il s agit d une très bonne méthode préventive puisqu elle permet un apport régulier de faibles concentrations de fluorures en contact avec la dent. Elle permet d atteindre la majorité des membres d une grande communauté, y compris les plus défavorisés et son rapport coût/efficacité est très favorable. Il s agit d une très bonne méthode de santé publique qui n est actuellement pas utilisée en Belgique rellement très riche en fluor. Localité Teneur de l eau en Fluor (mg/l) Bruxelles et autres zones que celles citées 0,0-0,3 Mouscron-Luigne-Herseaux 0,7 Limal 0,7 Perwez 0,7 0,7 Orroir-Amougies-Ruissegnies 0,5-1,5 Mont de l Enclus (très variable) Strépy-Bracquenies 0,3-0,7 0,3-0,7 Saint-Martin, Balâtre, Velaine 0,3-0,7 Yvoir 0,3-0,7 Huy 0,3-0,7 Chevron 0,3-0,7 117
Allaitement Maternel Annexe 2 6 APPORT DE FLUOR PAR LES EAUX DE TABLES Le contenu en fluor des eaux embouteillées, commercialisées sous le vocable «eaux de table» c est-à-dire eaux plates, non gazeuses, varie le plus souvent selon leur minéralisation. Nom Résidu sec (mg/l) Concentration de Fluor (mg/l) Chaudfontaine 385 0,4 Chevron entre 100 et 300 0,1 Evian entre 100 et 300 0,1 Montjoie 100 0,1 Spa Reine 100 0,1 Volvic 110 0,4 Fluoruration du sel méthode intéressante car elle est aussi efficace que la fluoruration de l eau tout en respectant la liberté individuelle. Néanmoins, elle comporte un inconvénient qui est l importante variation individuelle de consommation du sel qui est particulièrement faible chez les petits enfants. Elle ne pourrait être utilisée que chez les grands enfants et chez les adultes. (Ce moyen n est pas utilisable en Belgique en raison du retrait du marché des ajouts de Fluor à titre de complément alimentaire.) Suppléments fluorés en comprimés et en gouttes S il n existe que peu d éléments en faveur d un effet pré-éruptif favorable des suppléments fluorés, ces derniers constituent cependant un facteur de risque de fluorose dentaire tant dans gions non fluorées. Plusieurs études montrent un effet post-éruptif positif chez les enfants en âge scolaire surtout lorsque sous surveillance, les comprimés sont sucés et maintenus en bouche avant d être avalés. Dans ces conditions, cette méthode est difficile à utiliser comme moyen de santé publique. 118
Allaitement Maternel 6 Annexe 3 Dr M. WINKLER CONSEILS ALIMENTAIRES Diminuer la consommation d aliments et boissons sucrés (volume et fréquence). Limiter leur ingestion au moment des repas 0-6 mois Conseils diététiques : éviter d accoutumer l enfant à des saveurs sucrées :ne pas mettre de miel ou de sucre sur la sucette ; éviter l usage d eau sucrée, lait sucré, lait concentré sucré, tisanes sucrées, grenadine, ne jamais laisser l enfant s endormir avec un biberon contenant du lait ou une boisson sucrée ; ne pas ajouter de sucre dans les biberons de lait, dans les fruits ou dans les autres repas. 1-3 ans favoriser l arrêt progressif de l alimentation au biberon entre 1 et 2 ans ; éviter les boissons sucrées (lait sucré, jus de fruits sucrés, grenadine) surtout en dehors des repas, jamais après le repas du soir si l enfant a soif : donnez-lui de l eau pure. pas de «biberon-promenade» avec du lait ou une boisson sucrée ; éviter les bonbons, chocolat, chewinggum sucrés, biscuits, sucettes et autres sucreries en dehors des repas et jamais après le repas du soir ; attention au sucre ajouté dans les préparations ; éviter les dattes, figues et raisins secs entre les repas ; favoriser une alimentation solide dès que possible ; favoriser l arrêt progressif de l usage de la tétine. 6 mois-1 an Conseils diététiques (Cfr 0-6 mois) : éviter de donner à l enfant des biscuits entre les repas ; ne pas sucrer les fruits, les bouillies, les jus de fruits ; éviter de mixer les aliments trop finement pour encourager les enfants à mâcher ; apprendre à boire au gobelet dès que possible ; limiter l usage de la tétine aux moments d endormissement. 3-6 ans Conseils diététiques (Cfr 1-3 ans) : favoriser l arrêt de la tétine au plus tard entre 3 et 4 ans ; pour les goûters et en cas de «petit creux», préférer aux sucreries, un fruit, une carotte ou une tartine au fromage ; encourager les enfants à mâcher des aliments durs comme des pommes ou des carottes. 119
Allaitement Maternel Annexe 4 6 TECHNIQUES DE BROSSAGE DES DENTS POUR LES NOURRISSONS brossage à effectuer par un adulte l enfant sera installé soit couché sur le dos sur les genoux d un parent avec sa tête contre l adulte soit sur la table à langer avec le parent placé derrière lui. Cette position offre une bonne visualisation de l intérieur de la bouche de l enfant brossage de toutes les faces des dents jusque contre la gencive POUR LES ENFANTS ENTRE 2 ET 6 ANS brossage par un adulte mais laisser l enfant jouer avec la brosse avant l enfant sera installé debout devant un miroir et le parent se placera derrière lui tout en appuyant la tête de l enfant contre sa poitrine. cette position offre une bonne visualisation de l intérieur de la bouche de l enfant brossage sur toutes les faces des dents jusque contre la gencive ÂGE 1-2 ans : 1 fois par jour, le soir 1 petit pois de dentifrice à 500-1000 ppm de Fluor. 2-6 ans : 2 fois par jour, 1 petit pois de dentifrice à 500-1000 ppm de Fluor. Brosse à dents : en nylon petite et souple à renouveler après usure modérée (plus ou moins 2-3 mois). Insister auprès des parents pour qu ils effectuent eux-mêmes le brossage des dents de leurs enfants. En effet, la motricité fine de l enfant ne permet pas un brossage correct avant au moins 8 ans. Apprendre aux enfants dès que possible à rincer et cracher après le brossage. 120
Allaitement Maternel 6 Annexe 5 Dr M. WINKLER CONSULTATIONS CHEZ LE DENTISTE 1 ÈRE CONSULTATION LA CONSULTATION DE 6 ANS C est l âge d apparition des premières molaires définitives ; On peut leur appliquer des mesures prophylactiques : scellement des puits et fissures Dès l âge de 2 ans quand la plupart des dents temporaires sont en bouche. A 3 ans au plus tard si toutes les dents temporaires ne sont pas en place, pour vérifier la raison du retard d éruption. Pour les enfants à risque de caries, 1ère consultation dès l éruption des premières dents. RYTHME DES CONSULTATIONS 2 fois par an (minimum 1 fois par an). BUT DES CONSULTATIONS Instaurer des modèles de comportements positifs dès le plus jeune âge grâce à l information, à la motivation et au renforcement positif et vérification de l efficacité des mesures préventives ; Instaurer une relation de confiance avec l enfant (en dehors de manœuvres douloureuses) ; Dépistage et soins précoces des pathologies des dents et des gencives ; Dépistage des signes précoces de dysharmonies orthodontiques ; Dépistage d anomalie des fonctions : déglutition, succion, respiration buccale persistante, succion non nutritive avec interposition des doigts 121
Allaitement Maternel Annexe 6 6 Dr M. WINKLER SYNDROME DES POLYCARIES DU NOURRISSON DEFINITION Caries sévères du tout jeune enfant (avant 2 ans) entraînant une destruction des dents de lait. CAUSE Contacts répétés et prolongés de sucres fermentescibles avec les dents par : Biberons de lait (lactose) ou de boissons sucrées (saccharose) donnés de façon répétée de jour et/ou de nuit : les biberons d endormissement, les «biberons-promenade» Associés à une hygiène bucco-dentaire insuffisante PREVENTION : CONSEILS ALIMENTAIRES (VOIR AUSSI ANNEXE 2) Ne pas multiplier inutilement les biberons, Ne pas transformer les biberons alimentaires en «biberons-promenade» ou «biberons d endormissement» Ne pas laisser l enfant s endormir avec le biberon en bouche Ne pas enduire la tétine, ni de miel, ni de confiture ni d autres produits sucrés Si l enfant a soif il faut lui donner de l eau pure Apprendre à l enfant à découvrir la saveur des nouveaux aliments (ne pas ajouter du sucre) Amélioration de l hygiène bucco- dentaire! (sans plaque, pas de carie!) SIGNES CLINIQUES 1 er stade : tâches blanches au niveau des faces visibles des incisives supérieures de lait tout près de leurs collets (parties près de la gencive), souvent rapidement après leur éruption 2 ème stade : progression des lésions : extension le long du collet ;les tâches deviennent cavitations (perte de substance visible) ; la couleur va changer ; d abord jaunâtre puis plus foncée (brun) avec bords blancs (= zone active de déminéralisation) extension des lésions d abord vers les premières molaires de lait puis vers toutes les dents de lait sur toutes leurs faces SAUF vers les incisives inférieures protégées par la langue. 122
Allaitement Maternel 6 Annexe 7 Dr M. WINKLER SUCCION NON NUTRITIVE La succion non nutritive est un phénomène réflexe présent à la naissance, parfois même in utero et se caractérise par la succion des mains ou des doigts. Pour satisfaire ce besoin de succion des nourrissons on a pris l habitude de leurs offrir des tétines. 75-80% des enfants des pays occidentaux utilisent une tétine. Au cours de la dernière décennie, de nombreuses études se sont penchées sur les conséquences de l utilisation des tétines chez les nourrissons. EFFETS BENEFIQUES chez le prématuré : Diminution de la durée du séjour en secteur néo natal ; Amélioration de la succion au biberon ; Passage plus précoce vers l alimentation au biberon. chez le nourrisson : Soulage la douleur L Académie Américaine de Pédiatrie recommande l usage de la tétine pour prévenir la douleur chez les nourrissons de 0-6mois lors d interventions traumatisantes telles que : vaccinations, prises de sang, ponction lombaire Diminue peut-être le risque de mort subite si utilisée au moment de l endormissement Hypothèses étiologiques : diminution du risque de retournement sur le ventre pendant le sommeil, augmentation des réveils nocturnes, maintient de l ouverture des voies aériennes, diminution des épisodes de reflux gas- EFFETS NEFASTES Risque d échec de l allaitement maternel si proposée très précocement. l Académie Américaine de Pédiatrie conseille de ne proposer la tétine que lorsque l allaitement maternel est bien établi. Risque de malocclusion dentaire en cas d utilisation de la tétine jusqu à 3-4 ans Selon des études la succion de la tétine ou du pouce après l âge de 4 ans serait responsable de malocclusion chez 71 % des enfants contre 32% chez ceux qui ont arrêté cette habitude entre 3 et 4 ans et 14% pour ceux qui ont cessé avant 2 ans. Les lésions les plus importantes surviennent chez les enfants qui ont conservé cette habitude à 4 ans. l Association Dentaire Américaine et l Académie Américaine de Dentisterie Pédiatrique conseille de décourager l usage de la tétine après l âge de 4 ans. Augmente risque d otites à répétition La réduction de son usage au moment de l endormissement chez 21% des enfants a entraîné une réduction des épisodes d otites moyennes aigues de 29%. l Académie Américaine de Pédiatrie recommande de ne plus utiliser la tétine dans la seconde moitié de la première année pour réduire le risque d otites à répétition. 123
Allaitement Maternel Annexe 7 6 EN CONCLUSION Il ne faut pas systématiquement décourager l usage de la tétine du moins entre 1 et 6 mois car pendant cette période elle peut avoir des effets bénéfiques.il faut cependant conseiller aux parents de limiter son usage aux moments d endormissement et de ne rien appliquer dessus, de la nettoyer et la remplacer régulièrement. A d autres moments, on peut encourager les parents à chercher d autres moyens d apaisement tels que le bercement, la musique, le massage Après 6 mois les risques dépassent les bénéfices, il est important que les parents en soient informés. De plus son statut change d objet de succion il devient objet d affection et joue un rôle important dans la sécurisation de l enfant. Sa suppression devient source d anxiété. On peut aussi conseiller de chercher d autres objets transitionnels (doudou). Parmi les méthodes de sevrage qui ont été étudiées l encouragement par le médecin semblait plus efficace que l encouragement par les parents, ou l application de produits sur la tétine ou enfin la suppression brutale. Depuis peu, les orthodontistes ont crée des outils qui peuvent aider au sevrage de la tétine. Annexe 8 6 Dr Sonck LA POSITION DES DENTS ET LES PREMIERS TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES Avant l âge de six ans, on peut diagnostiquer des problèmes de position dentaire et de croissance des mâchoires ainsi que la présence de facteurs défavorables à un bon développement facial. Une prise en charge précoce permet de réduire la complexité des traitements orthodontiques à l adolescence. La matrice fonctionnelle (mastication, déglutition, respiration, phonation, parafonctions, ) est en interrelation constante avec l unité squelettique qui la soutient: «La fonction modèle l organe» La mastication : les conditions masticatoires nécessaires à une croissance équilibrée sont : une mastication en latéralité alternée, une occlusion équilibrée et une alimentation dure et résistante. La déglutition : la déglutition infantile (interposition de la langue entre les arcades dentaires) doit disparaître vers l âge de 2 ans et faire place à une déglutition adulte. La respiration : la respiration doit être nasale, l apprentissage du mouchage est donc indispensable. Les para-fonctions : la succion du pouce ou de la tétine est fréquemment associée à la persistance d une déglutition primaire avec malposition linguale. Les forces exercées par la position haute de la langue sont indispensables à un développement harmonieux de la face. Un enfant qui ne mastique pas bien, qui respire par la bouche, qui positionne mal la langue, risque d avoir une mauvaise croissance des maxillaires. Ceci aura des répercussions sur le sommeil (troubles du sommeil, l échec scolaire, la perte de concentration et l hyperactivité), l oreille moyenne (otites séromuqueuses), le langage (défauts de prononciation) et la position des dents (avec apparition de caries dans les zones de chevauchement inaccessibles au brossage). Une prise en charge précoce des problèmes orthodontiques permet une bonne croissance des os de la face (à 8 ans, les mâchoires ont acquis 80 à 90% de leur taille adulte).une étude réalisée en France sur 1217 enfants âgés de 5 ans a montré que 43.7 % de ces enfants nécessitent une consultation en orthodontie. 124
Allaitement Maternel 6 Annexe 8 COMMENT VOIR S IL Y A UN SOUCI? Béance dentaire antérieure (S il persiste un écartement entre les dents) Le médecin évaluera l obstruction liée à l hypertrophie des amygdales, végétations, présence de freins buccaux (surtout lingual), le type de déglutition. L observation sera complétée par un examen Causes héréditaires Causes acquises Dysmorphoses dento-faciales Prévention Interception facial : respiration nasale ou buccale, bruits respiratoires, enfant cerné, pommettes effacées (faciès adénoïde). Le dépistage des problèmes orthodontiques se fait «bouche fermée», selon trois axes : transver- Normalement, les dents du haut doivent recouvrir les dents du bas comme une «boîte à camembert» : Rétrognathie (S il y a un espacement entre les dents du dessus et celles du dessous (vue antéro-postérieure)) Situations physiologique Situations pathologiques Articulé croisé 125
Allaitement Maternel Annexe 8 6 Progmathie (le maxilliaire inférieur est en avant) ÉLÉMENTS QUI FAVORISENT UNE BONNE POSITION DES DENTS L allaitement maternel (idéalement au moins 6 mois) L évitement de la succion du pouce (préférer la tétine si le bébé a besoin de sucer et progressivement limiter son emploi à l endormissement à partir de 6 mois pour arriver à ce qu il puisse s en passer au plus tard avant l âge de 4 ans) Une alimentation dure dès que possible (fruits et légumes crus ) en veillant à ce que l enfant mâche bien des deux côtés Un nez toujours bien dégagé: apprendre le mouchage dès que possible à l enfant, entretemps nettoyer son nez au sérum physiologique. S il reste bouché malgré ces soins, prévoir un examen ORL et/ou un bilan allergique. POUR EN SAVOIR PLUS La prise en charge est souvent pluridisciplinaire : L enfant entre dans cette prise en charge par l un ou l autre intervenant. Cfr : www.excellencis-one.be Chapitre fait en collaboration avec Mme Tania Vanhée et relu par Mme Anne Wettendorff, orthodontiste. Dr S. MEDIN REY, Dr V. MAHILLON, Mme NILOUFAR JAVAHÉRIAN et Mme S. Giot. 126