Imagerie des Cellulites cervico-faciales diffuses A propos de 43 cas J EL Azizi EL Alaoui, A Ayoubi*, H Hadjkacem, A Benbouzid*,M Kzadri*, N Chakir, MR EL Hassani, M Jiddane Service d imagerie médicale hôpital des spécialités Rabat Maroc *Service d ORL hôpital des spécialités Rabat Maroc
La cellulite cervico-faciale diffuse :infection grave : taux de mortalité d environ 18%. Un point de départ dentaire est retrouvé dans deux tiers des cas. Le but de cet travail est de préciser l apport de l imagerie notamment le scanner dans la prise en charge des cellulites cervico-faciales diffuses
Etude rétrospective de 43 cas colligés entre janvier 2005 et décembre 2008 l âge des patients varie entre 4-70ans avec une moyenne d âge de 29 ans Prédominance masculine Le diabète est retrouvé dans 11 cas. la cellulite était la circonstance de découverte du diabète dans 3 cas
Tabagisme :n =4. Extraction dentaire :n=4 Tentative d extraction dentaire : n=1 Mauvais état buccodentaire n= 43 Prise des AINS :n= 29 Prise d antibiotique : n= 18 Corticothérapie n= 1
Signes cliniques Nombres des cas Tuméfaction inflammatoire 43 Altération de létat l état général 4 Trismus 36 Dysphagie 6 Œdème plancher buccal 4 Fistule sous mandibulaire 3 Empâtement cervical 3 Douleur thoracique supérieure 1 Œdème palpébral 9 Crépitations sous cutanées 2
Les patient ont bénéficié d une panoramique dentaire dans 11 cas Tous les patients ont bénéficié d une TDM cervicofaciale avec coupes médiastinales sans et avec injection de produit de contraste
panoramique dentaire : Clarté périapicale n=16 Carie dentaire : n=43 Les molaires inférieures étaient atteintes avec un pourcentage de 85,7%
La TDM : Un épaississement des parties molles : n=43 Une infiltration de la graisse sous cutanée : n=8 une collection abcédée : n=20 Refoulement des axes aérodigestifs et vasculaires : n= 11 Epanchement gazeux des espaces aponévrotiques n=3
Sur le plan topographique et de l extension : une cellulite : cervico-faciale (n=18), l hémiface (n=19), cervicale (n=3) cervico-mediastinale (n= 3).
Epaississement des parties molles et infiltration de la graisse sous cutanée
Refoulement de l axe aéro-digestif et jugulo-carotidien
collections abcédées
TDM coupes axiales : Epanchement gazeux disséquant les espaces cellulo-aponévrotiques
Extension médiastinale
Bactériologie L étude bactériologique du liquide de drainage a été réalisée chez 10 patients, avait retrouvé U n streptocoque : n=4 Une klebsiella : n=2 Arcanobactérium : n=1 Une flore polymicrobienne : n=3.
Tous les malades ont été hospitalisés. Le traitement médical a reposé sur : Une antibiothérapie probabiliste par voie parentérale. Des antalgiques et des bains de bouches. Les anti-inflammatoires ont été arrêtés dans tout les cas où ils avaient été prescrits. Séjour en réanimation : n=7 Le drainage n a été nécessaire que dans 25 cas
L évolution était favorable dans 42 cas. Un patient est décédé malgré le changement de traitement et les mesures de réanimation entreprises.
La cellulite cervico-faciale diffuse est une infection rare, potentiellement grave et peut mettre en jeu le pronostic vital : taux de mortalité d environ 18%. l infection va s étendre rapidement, de façon très brutale sans tendance à la limitation spontanée, dépassant l espace anatomique de départ Un point de départ dentaire est retrouvé dans deux tiers des cas.
SEXE La prédominance masculine retrouvée dans notre série est également retrouvée dans la littérature. AGE L âge de nos patients varie entre 4 et 70 ans avec une L âge de nos patients varie entre 4 et 70 ans avec une moyenne de 29 ans. Dans la littérature, les cellulites cervico-faciales diffuses sont fréquentes dans la tranche d âge de 20 à 40 ans.
Le niveau d hygiène : Une hygiène précaire était constante dans notre série ce qui ne fait qu appuyer les données de la littérature Le diabète La littérature le classe comme le facteur de risque le plus fréquemment en cause de ces cellulites diffuses Ceci ne coïncide pas avec notre étude, puisqu on n a trouvé que seulement 11 malades étaient diabétiques parmi 43 cas.
FACTEURS FAVORISANTS Le tabagisme : Il est parmi les facteurs les moins favorisants selon les données de la littérature qui sont identiques à celles de notre étude La prise des anti-inflammatoires : ou de corticoïde est fréquemment retrouvée dans la littérature ou de corticoïde est fréquemment retrouvée dans la littérature ce qui est compatible avec les données de notre série
Les signes cliniques : Les signes locaux une tuméfaction inflammatoire est retrouvé dans la totalité de nos dossiers ce qui concorde avec la littérature Les signes associés : La fièvre : 2 ème signe retrouvé chez les patients dans notre série la fièvre est retrouvée dans la littérature comme un signe quasi constant dans les cellulites dues aux anaérobies Le trismus :Il est en rapport avec la situation des cellulites et les dents causales qui pour la majorité étaient des molaires mandibulaires ce qui est compatible avec la littérature
Le bilan radiologique prend toute sa valeur dans le diagnostique et la surveillance des cellulites cervico-faciales diffuses. L examen radiologique de choix est la TDM La TDM: facio-cervico-thoracique Acquisition hélicoïdale avec reconstructions dans les 3 plans de l espace sans et après injection de produit de contraste.
LA TDM permet de : - Confirmer le diagnostic. - Chercher Une collection. - Préciser l extension locale et à distance. - Chercher uni ou la bilatéralité des lésions. - Chercher Le retentissement sur les axe aérodigestif et vasculaire du cou. - Différencier entre les 2 formes de cellulites cervico-faciales diffuses :forme gangréneuse et pseudo-phlegmoneuse en visualisant dans les cellulites gangréneuses des épanchements gazeux disséquant les espaces cellulo-aponévrotiques. - Guide le drainage thérapeutique.
En l absence d amélioration franche de l état local ou général la TDM est réalisé à la recherche de complications : La médiastinite Les infections pleuro-pulmonaires Les complications pleuro-péricardiques La méningo-encéphalite La thrombophlébite du sinus caverneux
La médiastinite: Complication grave des cellulites cervicofaciales TDM met en évidence: infiltration de la graisse médiastinale Collections des espaces cellulo-graisseux du médiastin Bulles gazeuses disséquant les espaces anatomiques cervicofaciaux Une classification TDM de la médiastinite a été établi par Endo et col Le type 1 : les lésions ne dépassent pas la carène. Le type 2A : extension des lésions vers le médiastin inféroantérieur. Le type 2B : extension des lésions vers le médiastin postéroinférieur.
Les complications pleuro-péricardiques Ces complications peuvent être isolées ou le plus souvent associées à une extension mediastinale. Le scanner objective : Epanchement péricardique. Pleurésie. Foyers de condensations parenchymateux en rapport avec des pneumopathies. Les abcès pulmonaires.
La méningo-encéphalite Cette infection est gravissime, le taux de mortalité étant de 36 à 90% La topographie des abcès cérébraux en fréquence et par ordre décroissant est frontale, temporale, pariétale. le scanner représente un examen complémentaire de choix l abcès cérébral se présente sous la forme d une lésion hypodense, le plus souvent arrondie qui se rehausse en coque périphérique après injection de produit de contaste.
La thrombophlébite du sinus caverneux La cellulite cervico-faciale constitue sa première étiologie La thrombophlébite correspond à l atteinte inflammatoire d origine infectieuse de la paroi d une veine avec coagulation intra-vasculaire. Le scanner montre une augmentation de calibre de la veine thrombosée non opacifiée entourée d un liséré hyperdense Intérêt de l IRM surtout par sa séquence :ARM
la panoramique dentaire : a révélé une atteinte des molaires inférieures dans la majorité des cas qui ont bénéficié de cet examen. Cette fréquence élevée de lésions des molaires inférieures a été retrouvée également dans la littérature.
Si les cellulites cervico-faciales circonscrites sont connues par leur évolution souvent favorable sous un traitement adéquat, le pronostic des cellulites diffuses reste sévère et la mortalité dans les séries rapportées se situe autour de 18%. Cette mortalité est étroitement liée aux complications générales et locorégionales d une part et le terrain d autre part. En absence de traitement, les muscles et les aponévroses sont détruits, les veines sont thrombosés, l évolution est ainsi fatale. Dans notre série un patient est décédé malgré les mesures de réanimation adoptées (cellulite cervico-médiastinale) Evolution était favorable pour le reste des patients.
La cellulite cervico-faciale diffuse est une infection grave et peut mettre en jeu le pronostic vital : taux de mortalité d environ 18%. La pratique d un examen TDM en urgence est indispensable devant toute suspicion de cellulite diffuse afin de faire un bilan lésionnel précis,d adapter le protocole thérapeutique et d éviter les complications qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient.
1-PERON JM., MANGEZ JF.Cellulites et fistules d origine dentaire. EMC- Stomatologie/Odontologie, 22-033-A-10, 2002, p : 1-14 2-KARENGERA D. ET ALCellulites faciales odontogènes.actualités Odonto- Stomatologiques, 1996, 195, p: 395-407 3-ENNOURI A. ET ALLes cellulites cervico-faciales : à propos de 20 cas.la Tunisie Médicale, 1991, 69 8/9, p: 459-462 4-Cellulites cervicales diffuses : à propos de 15 cas.rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 1997, Vol 98, 4, p: 266-268 5-SUGATA T. ET ALCervical cellulitis with mediastinitis from and odontogenic infection complicated by diabetes mellitus.j. Oral. Maxillofac. Surg., 1997, Vol 55, p: 864-869 6-POTARD G. ET ALCellulites de la face et du cou: à propos de 13 cas.j. F. ORL 2000, 49, 6, p : 325-337
7-KPEMISI E.Cellulites cervico-faciales d origine bucco-dentaire :étude de 26 cas au CHU de Lomé.Rev. Laryngol. Otol. Rhinol., 1995, Vol 116, 3, p: 195-197 8-EL MOUSSAOUI R., BENCHEQROUN A.Une complication redoubtable d une cellulite cervicale après extraction dentaire : la médiastinite.jeur 2007, 20, p : 120-123 9-HAMMAKHI-JEMLI C. ET ALCellulites cervico-faciales : Intérêt du scanner.site Web http:congrés.jfrradio.cyim.com 10-Cellulites facials d origine dentaire : Diagnostic, prise en charge Site Web : http:www.sante.univ-nantes.fr 11-RIGHINI C-A. ET ALCellulites cervicales extensive et médiastinite descendante nécrosanteann. Otolaryngol. Ch. Cervicofac. 124, 2007, p : 292-300