Dr BOUHELO-PAM Kevin P.B. Médecin résident Chirurgie traumato-orthopédique
Qu est ce que c est? Le syndrome du canal carpien est un ensemble de signes fonctionnels et physiques liés à la souffrance du nerf médian au niveau du poignet. Il est secondaire à la compression ou à l'irritation du nerf médian dans le canal ostéo-fibreux situé à la face antérieure du carpe. Le sujet atteint ressent des douleurs (compression, irritation, traction, etc.), des paresthésies (engourdissements, fourmillements, décharges), et/ou de troubles sensitifs (sensibilité exagérée ou diminuée) dans le territoire du nerf médian. Pourquoi en parler? Il s'agit de l'atteinte la plus répandue en France en médecine du travail parmi les troubles musculo-squelettiques. Il est le plus fréquent des syndromes canalaires : 400 cas pour 100 000 habitants aux États-Unis (dont un tiers se fait opérer), et 6 % des femmes adultes en Hollande. La pathogénie dans la plupart des cas n est pas connue, dite idiopathique. L'histoire naturelle non plus n est pas démontrée, rendant l'approche thérapeutique tâtonnante et l'appréciation des résultats difficile. La compression du nerf médian passerait à la chronicité (arrêts de travail en série) avec handicap avéré dans 5 à 10 % des cas. La prise en charge est médico-chirurgicale. 2
C est quoi le canal carpien? Il s agit d un canal ostéofibreux composé : - d un plancher qui est une gouttière osseuse formée par les huit os du carpe. Les deux berges externe et interne sont saillantes du fait de l'avancée en dehors des apophyses du scaphoïde et du trapèze et en dedans du pisiforme et de l'apophyse de l'os crochu. - et d un toit : le canal est fermé en avant par un épais ligament annulaire antérieur s'étendant sur environ 3,5 cm à partir du pli palmaire distal du poignet. Ce canal, ainsi formé, contient neuf tendons fléchisseurs et leur gaine synoviale, entourant le nerf médian. Le nerf est situé en avant du fléchisseur superficiel de l'index et sur le versant radial de celui du médius. Quels sont les mécanismes, les causes et les facteurs favorisants? L étirement lors des mouvements d'hyper-extension du poignet est un mécanisme possible, mais c'est la compression qui a est la cause la plus retenue. La compression est due à : l augmentation du volume des tendons : sollicitations importantes, gestes répétitifs, inflammation (tendinite) ; la diminution du diamètre du canal carpien (appui sur une surface de la face antérieure du poignet, frappes régulières avec la paume de la main, poignet en hyper-extension). Certains os du carpe vont glisser vers l'avant couplé au fait que le ligament annulaire se tend faisant comme la corde d'un arc, diminuant ainsi le diamètre du canal, et comprimant le nerf médian et les tendons sur les os du carpe. 3
Cette compression du nerf médian dans un canal inextensible est responsable de deux mécanismes : - l'un direct, mécanique, endommageant la gaine de myéline ou l'axone luimême ; - et l'autre indirect, agissant par le biais de la compression des vaisseaux du nerf. Bien que le nerf soit doté d'un abondant tissu de soutien qui lui confère élasticité longitudinale, résistance à la pression et nutrition vasculaire, l'œdème et l'ischémie constituent les mécanismes les plus souvent en cause. Les pressions sont le plus souvent modérées, mais appliquées de façon prolongée. L'augmentation de la pression intra-canalaire varie en fonction de la position du poignet. Toutes les fibres ne sont cependant pas sensibles de la même façon à la pression. Les fibres myélinisées sont les premières intéressées, de même que celles situées plus superficiellement. Les fibres plus tardivement altérées par l'hyperpression, mais les plus sensibles à l'ischémie, sont les fibres C de très faible diamètre, responsables des sensations douloureuses et thermiques. Il existe de multiples facteurs favorisants connus et décrits mais relativement rares. - La femme est plus exposée en raison des modifications hormonales (ménopause, grossesse). En effet, les hormones vont modifier le volume des tendons qui vont alors grossir et comprimer davantage le nerf médian. - Les anomalies osseuses saillantes dans le canal, ou chez les sujets à poignet mince au regard de la longueur de la main. - Certaines professions sont plus exposées que d'autres : travaux pénibles, répétitifs et en force (Caissières, ouvriers sur une chaîne de montage, etc), travail au froid, ergonomie du poste de travail. - Le surpoids et l'obésité, le manque d'activité physique, - La dialyse rénale et certaines maladies comme diabète, hypothyroïdie, myélome, polyarthrite, sarcoïdose, augmentent les risques Il semble exister également une prédisposition génétique. 4
Comment poser le diagnostic? L atteinte peut concerner une main ou les deux. L interrogatoire - Il est dominé par l'existence de paresthésies limitées dans le territoire du nerf médian : face palmaire des trois premiers doigts de la main et parfois de l'annulaire. Elles sont décrites comme des fourmillements, picotements, engourdissements, décharges électriques, etc. Elles sont fréquemment associées à des douleurs irradiant à l'avantbras, au coude ou à l'épaule. D'apparition insidieuse, ces symptômes évoluent généralement par intermittence. Ils prédominent classiquement la nuit (entraînant le réveil). La nuit, la main reste au repos et le sang circule moins bien. La journée, les symptômes sont déclenchés ou majorés par une activité manuelle inhabituelle durant la journée. Ils peuvent également survenir de façon occasionnelle durant la journée au cours de certaines activités (maintien d'un journal ou du téléphone, couture, tricot, conduite...). - La résolution des symptômes est fréquemment obtenue en secouant la main (flick sign de Pryse-Phillips). - Une diminution de la force de serrage (11 %) et du mouvement d'opposition et d'antépulsion du pouce, un œdème matinal et une intolérance au froid peuvent également être notés. - Au fur et à mesure que la compression nerveuse évolue, les paresthésies deviennent permanentes, entraînant une maladresse. Dans les formes sévères, apparaissent des troubles de la sensibilité gênant les activités fines (boutonnage, couture). A ce stade, il n'est pas rare de constater une atrophie thénarienne évidente mais inconstamment accompagnée d'un trouble de l'antépulsion du pouce du fait des suppléances par le nerf cubital. 5
L'examen clinique comporte plusieurs manœuvres qui sont le plus souvent chronométrées. Elles déclenchent des paresthésies dans le territoire du nerf médian, généralement en moins de 1 minute. - Mise en flexion (Phalen) ou en extension (Werner) active maximale du poignet ; - Compression manuelle au niveau du canal carpien (Paley et McMurthry, repris récemment par Durkan) ; - Gonflement lent d'un brassard pneumatique (Gilliat). - Percussion manuelle de la face palmaire du poignet entrainant parfois des «fourmillements» : pseudosigne de Tinel. - Autres signes : le test du «nerf collé» de LaBan, le test «des lombricaux» (la position poing fermé entraînant leur migration intracanalaire). La sensibilité et la spécificité de ces manœuvres sont très diversement appréciées. Un examen de la sensibilité complète l'évaluation clinique (tests de «de densité» et tests «de seuil»). Les examens complémentaires : - Electromyographie (EMG) L'EMG le plus souvent indispensable et a été recommandé par la Conférence de consensus. Il reste «l'étalon or» et pour mériter ce titre il doit être bien mené et corrélé avec les constatations cliniques. Il comprend une étape de stimulodétection et une étape de détection. Chaque laboratoire d'électromyographie a ses «fourchettes» de normalités qui doivent être indiquées. Dans les formes évoluées, les vitesses de conduction nerveuse, motrice et sensitive sont nettement diminuées au passage du canal carpien. Dans les formes modérées, seule une diminution des vitesses de conduction sensitive au canal carpien peut être observée. En revanche, dans les formes mineures et débutantes, ces explorations peuvent s'avérer normales, nécessitant la mise en œuvre de techniques plus sensibles. Ainsi, un EMG bien conduit, outre sa valeur médicolégale, permet d'affirmer le diagnostic, d'éliminer une autre pathologie, de mettre en évidence une pathologie associée, de préciser le siège unique ou multiple de la compression et d'évaluer l'intensité de l'atteinte nerveuse guidant le choix thérapeutique. La sensibilité de cet examen n'est cependant pas absolue. Ainsi, des taux de 8 à 13 % de formes dites «6
électromyographiques négatives» sont mentionnés dans la littérature. Les vitesses de conduction nerveuse sont d'ailleurs influencées par les variations anatomiques de la course du nerf, la température (qui doit être indiquée), l'âge, l'obésité, la prise de drogues (alcool, tabac, caféine...), une polyneuropathie associée, etc. - Autres examens complémentaires o L'examen radiographique (incidence de Hart et Gaynor) peut mettre en évidence une masse calcifiée ou une fracture des os du carpe. o L'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de mettre en évidence le nerf médian et ses modifications (aplatissement, œdème ou modification de l'intensité du signal) ainsi que l'aspect bombé du ligament et l'altération synoviale. o L'échographie reste plus économique que l'irm mais sa valeur reste discutée. Les ultrasons déclenchent les paresthésies. Une indication particulière de l'imagerie est représentée par le syndrome du canal carpien du sujet jeune en raison de l'existence fréquente (35 % des cas) d'une pathologie tumorale (surtout kyste synovial). Quel est le traitement? L'évolution naturelle bien que mal connue, peut se faire vers une guérison spontanée (34%). Traitement conservateur Il a sa place dans les formes de début et les formes avec altération modérée de l'emg. Les traitements sont substitutifs dans certaines étiologies. La vitaminothérapie B6 n'a pas prouvé son efficacité. Les anti-inflammatoires oraux, une corticothérapie générale, les infiltrations locales intra-canalaires, l'attelle de repos ont été proposés. L'efficacité des infiltrations locales est diverse. La technique doit en être rigoureuse pour éviter l'injection intraneurale entraînant des lésions irréversibles. Une attelle nocturne est recommandée en raison de son efficacité et de son innocuité. Cette attelle légère, sur mesure, maintient le poignet en rectitude et les doigts en position de repos. 7
Traitement chirurgical Il est indiqué dans les formes sévères (clinique et EMG), dans les formes résistant au traitement conservateur, et lors du refus du traitement conservateur par le patient. L'association à une neuropathie n'est pas une contreindication, pas plus que la présence d'une forme sévère chez le sujet âgé. Le traitement classique comporte une courte ouverture palmaire, ménageant les branches cutanées des nerfs médian et cubital, permettant la section du ligament antérieur dans sa totalité, sur son versant cubital, de façon à éviter la constitution secondaire d'un rideau cicatriciel incluant le nerf. Cette section est suivie d'une exoneurolyse du nerf médian, avec ouverture simple de l'épinèvre. L'endoneurolyse est réservée aux ré-interventions. Après exploration du canal, la fermeture de la peau termine l'intervention et une mobilisation dès le lendemain évite les risques d'adhérence du nerf, facteur de névrite secondaire par traction. Plus récemment, les techniques endoscopiques ont fait leur apparition permettant une reprise plus rapide de l'activité du fait d'une meilleure récupération de la force et d'une réduction des douleurs cicatricielles. Le plus souvent, on note en post-opératoire une disparition immédiate des paresthésies nocturnes (dans 75 à 98 % des cas). Des dysesthésies, déclenchées par l'utilisation des doigts, peuvent être notées dans les formes sévères avec repousse nerveuse ; celles-ci disparaissent lorsque le nerf a totalement récupéré. Les complications et séquelles de ce type d'intervention sont rares, lorsque la technique en est rigoureuse. La persistance de la symptomatologie post-opératoire impose de refaire un EMG : il s'agit le plus souvent d'une section incomplète du ligament ou d'une erreur de diagnostic initial. 8