Avenant n 1 à la CONVENTION PLURIANNUELLE D OBJECTIFS ET DE MOYENS en date du 5 décembre 2011 RELATIF A LA PHASE DE LANCEMENT DU PROJET MEDICAL DE TERRITOIRE Fiche Action n 3 «Renforcement du partenariat entre les acteurs du dispositif de psychiatrie de la personne âgée du RPSM 78 avec le conseil général en direction des personnes âgées» Entre Le Département des Yvelines, 2 place André Mignot 780112 Versailles Cedex, représenté par le Président du Conseil Général en vertu de la délibération du d une part La «Maison Départementale des Personnes Handicapées» dont le siège social est situé 21/23 rue du Refuge, 78 000 Versailles, représentée par le président de la commission exécutive du groupement d intérêt public de cet établissement par délégation, M Olivier Delaporte, ci-après dénommée «MDPH 78», Et Le Réseau de Promotion pour la Santé Mentale dans les Yvelines Sud (RPSM 78-GCS), sis 177 rue de Versailles 78 150 Le Chesnay, représenté par Monsieur Jean Ignace de Baillou, administrateur, d autre part, - Vu la convention tripartite en date du 5 décembre 2011 conclue entre le département, la MDPH 78 et le GCS-RPSM 78 fiche action 3 relative au renfoncement du dispositif de psychiatrie de la personne âgée du RPSM78 avec le Conseil Général en direction des personnes âgées- - Vu le rapport intitulé : «PROJET MEDICAL DE TERRITOIRE» «Réponse psychiatrique aux personnes âgées présentant un trouble psychique», présenté aux représentants du Conseil Général et à la DTARS le 19 janvier 2012 à Versailles Préambule La spécificité de la prise en charge psychiatrique de la personne âgée est aujourd hui reconnue et un accès à ces soins spécifiques doit être offert à l ensemble de la population. Localement, le territoire d intervention du GCS-RPSM78 situé au sud des Yvelines (secteurs de psychiatrie adulte 11 à 18 - cf. carte en annexe) du présent avenant, est en passe d atteindre environ 700 000 habitants, dont 16 % sont âgés de plus de 60 ans. Un groupe de 1
travail et une enquête auprès des EHPAD sur la question dans le territoire sud Yvelines, ont montré que : Les besoins «en réponse psychiatrique», ne sont pas couverts de manière homogène sur le territoire. La réponse psychiatrique émane des secteurs de psychiatrie générale de proximité mais tous les secteurs ne supportent pas le même poids. 80% des personnes âgées suivis en psychiatrie vivent à leur domicile. L activité des établissements spécialisés en psychiatrie ne concerne que 2 % de la population de plus de 60 ans du territoire. Un effort doit être réalisé pour s assurer de la couverture des besoins de l ensemble des personnes âgées, d autant que l on peut penser que la file active psychiatrique ne concerne que les patients psychiatriques vieillissants, c'est-à-dire les patients suivis en psychiatrie préalablement à leur soixantième année. La réponse psychiatrique actuelle à la population des personnes âgées est essentiellement généraliste. Une spécialisation de la réponse est nécessaire, articulée à cette offre généraliste, afin de faire bénéficier cette population de la compétence reconnue en «psychiatrie de la personne âgée». Le RPSM78-GCS a donc travaillé à l élaboration d un projet médical de territoire sur la question de la psychiatrie du sujet âgé, projet présenté aux représentants du Conseil Général et de la Direction territoriale de l ARS le 19 janvier 2012 (cf. annexe 1). La présente convention vise à préciser les modalités de mise en œuvre de ce projet sur le territoire sud- Yvelines. Article 1 : Objet l avenant Conformément à l article 2.3 de la convention susvisée, le présent avenant a pour objet de préciser les modalités de lancement du volet «équipes mobiles» du projet médical de territoire sur la prise en charge des troubles psychiatriques chez le sujet âgé. Article 2 : Mise en œuvre Une phase de lancement du projet médical de territoire (présenté en annexe 1 du présent avenant) vise à permettre la mise en place d un dispositif à minima, composé d 1 ETP de psychiatre et de 3 ETP d infirmière permettant de couvrir le territoire. Cette phase de lancement doit permettre : - de communiquer et de faire connaître sur le territoire le dispositif complet et la place de l équipe mobile dans ce projet, notamment auprès des médecins généralistes et des coordinations gérontologiques locales. - de mettre en place la réponse attendue de l équipe mobile dans le projet d ensemble : o o intervenir en seconde intention sur la sollicitation des différents acteurs, sanitaires, sociaux et médico-sociaux du territoire, toujours en partenariat avec le médecin généraliste ou le gériatre de la personne âgée évaluer les situations présentées et développer le soin partagé dans les projets personnalisés proposés 2
o orienter, si besoin, les patients âgés qui le nécessitent vers les dispositifs dédiés du territoire - d être un observatoire des besoins permettant d évaluer la pertinence du dispositif d ensemble porté par le Projet Médical de Territoire - d évaluer la mise en place de l articulation des différentes composantes du projet Le RPSM 78 assurera en continu l évaluation de l activité du dispositif afin de permettre une mise en adéquation des moyens déployés aux missions du projet via une commission de suivi. A l issue de cette phase de mise en œuvre sur l année 2013, les ajustements souhaitables du programme seront proposés au comité de pilotage et intégrés lors du renouvellement éventuel de la convention initiale. Article 3 : Comité de Pilotage Par dérogation à l article 5 de la convention, il est institué un comité de pilotage composé de représentants du Conseil Général, de la direction médicale du RPSM et des responsables du projet. Ce comité de pilotage se réunit bis-annuellement sur convocation du Conseil général en juin ou de la DTARS en décembre pour faire le point sur les réalisations et les orientations du programme. Article 4 : Indicateurs et évaluation L équipe du RPSM 78 assurera le suivi de la qualité et de l activité de l organisation mise en œuvre, dont elle présentera les données à l ensemble des partenaires du GCS. Pour ce faire, il est prévu que le RPSM 78 : organise le suivi de l équipe mobile de liaison par une réunion mensuelle assure le relevé d activité de cette équipe mobile assure un «relevé d information territoriale» par le recueil auprès des différents établissements et dispositifs dédiés les informations utiles au suivi de cette activité. Les indicateurs «territoriaux» Les indicateurs seront issus des rapports d activité des différents dispositifs, ambulatoires et hospitaliers, et du signalement au réseau, par les professionnels du territoire, de la survenue d évènements «non attendus». Ce signalement donnera lieu à la tenue d une commission sous la forme d une revue de morbi-mortalité ou d un chemin clinique afin de proposer des mesures de nature à prévenir la survenue des évènements signalés. La liste des indicateurs pourra être modifiée sur la demande de l un ou l autre des partenaires du dispositif après validation par la commission de suivi. Les types d indicateurs territoriaux retenus sont: - un indicateur de sur ou de sous utilisation de l une ou l autre des composantes du dispositif. Cette notion repose, pour les dispositifs ambulatoires sur une augmentation ou une baisse significative du nombre de demandes qui leur sont adressées et, pour les dispositifs hospitaliers, sur un faible taux d occupation des lits ou, au contraire sur une «sur occupation» dont témoignerait un délai d attente excessif. Un indicateur 3
supplémentaire sera renseigné : le pourcentage d occupation des lits par des patients âgés dans tous les établissements autorisés en psychiatrie du territoire. - Un indicateur de «fluidité» des circuits et d ajustement entre dispositifs. Cet indicateur vise à évaluer la facilité pour les partenaires d avoir accès à l ensemble des composantes du dispositif. Le délai d attente pour obtenir une réponse des différents dispositifs ambulatoires ou hospitaliers sera l un des indicateurs recueillis. Un registre des évènements «non attendus» sera tenu, à partir des informations transmises par les acteurs du dispositif sur l analyse des raisons de ce délai d attente. Lorsqu un dispositif hospitalier est sollicité par un acteur ambulatoire du dispositif et ne reçoit pas de réponse positive ou propose un délai d attente trop long, cela sera considéré comme un évènement «non attendu» et pourra imposer une analyse en commission de suivi afin d ajuster au mieux les indications d entrée dans la structure non adaptées à celle ci. - Un indicateur de «pertinence des parcours». Le relevé de la typologie des patients accueillis dans tel ou tel dispositif permettra de repérer l adéquation entre la population accueillie par la structure et sa mission. Indicateurs de suivi de l action de l équipe mobile : Les actions engagées donnent lieu à un suivi quantitatif et qualitatif par le RPSM 78 sur les informations suivantes, Nombre de demandes d intervention, nature de la demande et du demandeur et réponse proposée Nombre d évaluations de sujets âgés, nature du demandeur et lieu de l intervention Nombre d orientations : - vers l unité de l IMR dédiée d évaluation assurant également une première séquence thérapeutique - vers les structures de psychiatrie générale - vers les structures de psychogériatrie : Unités d Hébergement Renforcé (UHR), Unités cognitivocomportementales (UCC) Nombre de suivis partagés et nature de ce suivi Nombre d interventions en tant qu aide aux aidants naturels (ex : famille) ou professionnels (ex : EHPAD) ou institutionnels (ex : Coordinations Gérontologiques Locales). Nombre de rencontres avec les partenaires sociaux et médicosociaux impliqués dans l accompagnement des personnes âgées et nature du partenariat engagé (relevé de leurs besoins et type de réponses proposées) Article 5 : Engagement des parties Dans le cadre du présent projet : LE RPSM-GCS s engage à - Mettre en place et organiser les moyens humains et matériels nécessaires à la réalisation des objectifs du projet conformément au budget prévisionnel présenté en annexe 2 de la présente convention. Les moyens humains sont placés sous l autorité fonctionnelle du RPSM-GCS. - Mettre en place les actions d évaluation du projet : 4
- recueil des données qualitatives et quantitatives d activité - organisation des réunions de la commission «Evènements indésirables» et tenue du registre des «évènements indésirables». - Assurer le rendu des actions de l équipe mobile dans le cadre de son rapport annuel intégrant la psychiatrie du sujet âgé - Rencontrer et mettre en place un partenariat avec les Coordinations Gérontologiques Locales du territoire dans les meilleurs délais. Le Conseil Général s engage à - Effectuer un suivi régulier du projet - Soutenir financièrement la mise en œuvre du projet dans sa phase de lancement par une participation de 150 000 du projet pour l année 2013. Article 6 : Personnels concernés par l intervention Durant la phase de lancement du projet, l équipe mobile de liaison psycho-gériatrique sera composée de : - 1 ETP de Praticien Hospitalier Psychiatre en tant que chef de projet référent - 3 ETP d infirmière Ce dispositif initial est toutefois susceptible d évoluer au fil du temps en fonction de l identification des besoins qui sera menée dans la phase initiale. Article 7 : organisation logistique La mise en œuvre du projet nécessite : La location longue durée de trois véhicules de service (12 mois) L achat de : 4 ordinateurs portables de service dotés d une connexion internet 4 téléphones portables de service pour permettre une communication aisée des équipes 1 imprimante Par ailleurs une pièce sera mise à disposition de l équipe dans les locaux du Centre Hospitalier Charcot de Plaisir. Ce bureau sera équipé d une connexion internet, de l électricité et du mobilier et matériel de bureau nécessaire, (préciser ce qui, à l intérieur de cette rubrique, est acheté par le GCSM et ce qui ne l est pas). Le GCSM fait son affaire de la souscription, le cas échéant, de tous contrats d assurance des personnes et des biens, et de tous contrats de maintenance, nécessaires à l exécution de la présente convention. En cas de cessation anticipée de l action objet du présent avenant, ou du non renouvellement de celle-ci, les biens matériels acquis seront donnés à une association, ou fondation, ou structure de même nature œuvrant dans le même secteur d activité. Le Conseil général sera destinataire d une copie de cette donation. 5
Article 8 : Coût des interventions Le budget du projet pour l année 2013 s établit selon la répartition suivante. Poste budgétaire Dépenses Personnel 254 800,00 Fonctionnement 30 100,00 Communication 6 600,00 Suivi et évaluation 4 500,00 Achat de matériel 4 000,00 TOTAL 300 000,00 Un budget détaillé, est présenté en annexe 2. Article 9 : Dispositions financières 10-1 Principe de financement Le Conseil Généal. des Yvelines participe au projet à hauteur de 150 000 pour l année 2013, 150 000 étant par ailleurs financés par l Autorité Régionale de Santé. 10-2 Modalités de financement Un premier versement d un montant de 75 000.00 sera effectué à la notification du présent avenant. Un second virement de 75 000.00 sera effectué, après validation des actions réalisées par le comité de pilotage du projet prévu au mois de juin 2013. Article 10 : durée de l avenant Le présent avenant est conclu pour une durée d un an, du 1 er janvier au 31 décembre 2013. A l issue de la convention qu il complète, celle-ci fera l objet d un bilan global dans la perspective de la signature d un éventuel renouvellement de cette convention ayant pour objet de préciser les modalités de fonctionnement de l équipe mobile sur la période 2014-2015. 6
Article 11 : Divers Les dispositions de la convention non modifiées par le présent avenant demeurent applicables. Fait à Versailles en 4 exemplaires originaux, le Le président du Conseil Général Le Directeur Médical su GCS RPSM 78 Alain SCHMITZ Marie-Christine HARDY BAYLE Le Président du GIP MDPH 78 L Administrateur du GCS - RPSM 78 Olivier DELAPORTE Jean Ignace de BAILLOU 7
Annexe 1 Groupement de Coopération Sanitaire «Réseau de promotion pour la santé mentale dans les Yvelines sud» PROJET MEDICAL DE TERRITOIRE «Réponse psychiatrique aux personnes âgées présentant un trouble psychique» 2011 8
PLAN 1. Contexte général 2. Contexte local 3. La nécessaire distinction de deux parcours de santé 4. Le parcours de santé des «personnes âgées présentant un trouble psychique à l âge avancé» 5. Le parcours de santé des «patients psychiatriques vieillissants» 6. Résumé du projet territorial et conclusion 9
1. CONTEXTE GENERAL Les plans concernant l âge avancé mettent l accent sur le déclin cognitif lié à l âge et concentrent l effort à produire sur l organisation de l offre de soins gériatrique et l offre médico-sociale, comme en témoignent les perspectives ouvertes par le «Plan Alzheimer». Ces orientations nationales laissent de côté la question des réaménagements psychologiques imposés par le vieillissement et de leurs aléas et des pathologies psychiatriques de l âge avancé, problématique pourtant essentielle dans la perspective d une préservation de l autonomie des personnes vieillissantes. La spécificité de la prise en charge psychiatrique de la personne âgée est aujourd hui largement reconnue et un accès à ces soins spécifiques doit aujourd hui être offert à l ensemble de la population. 2. CONTEXTE LOCAL Le territoire Sud Yvelines est en passe d atteindre environ 700 000 habitants, dont 16 % sont âgés de plus de 60 ans. Sur le plan sanitaire, le GCS en santé mentale «RPSM 78» constitue une structure de coopération originale qui permet de penser l organisation territoriale de la réponse aux besoins de la population de ce périmètre géographique. a. Présentation rapide du RPSM 78-GCS» Le RPSM 78 est un réseau de santé territorial, constitué dans le but d organiser, d animer et de coordonner les moyens mis en commun en vue d améliorer la prévention, le soin et l insertion des personnes relevant du champ de la santé mentale. Le réseau est structuré avec une équipe de coordination médicoadministrative, un comité de pilotage soignant et son bureau. Créé en 1999, il est aujourd hui porté par un Groupement de Coopération Sanitaire. Le GCS est géré par une assemblée générale, qui a désigné en son sein un administrateur. Le réseau compte parmi ses membres : 6 établissements de santé Centre Hospitalier André Mignot de Versailles (public) Centre Hospitalier Jean-Martin Charcot de Plaisir (public spécialisé) Institut Marcel Rivière de La Verrière (ESPIC spécialisé mutualiste) Clinique d Yveline (privé spécialisé à but lucratif) Hôpital Gérontologique et Médico-Social de Plaisir-Grignon (HGMS) (public) Centre Hospitalier de Rambouillet (public) Des professionnels libéraux Médecins généralistes (MG) Psychiatres libéraux Psychologues libéraux Le RPSM 78 fonctionne comme un espace de qualité en développant des actions et recherches sur 3 axes principaux : i. La coopération ville hôpital ii. La coopération psychiatrie champs social et médico-social 10
iii. La coopération inter établissements de santé publics et privés b. La thématique «psychiatrie de la personne âgée» : organisation du travail et périmètre de la mission Les instances du GCS ont décidé de travailler sur cette problématique spécifique en 2010. Un groupe de travail composé de soignants a été constitué, composé de : ALLARD Isabelle, gériatre - CH RAMBOUILLET BASARD Patrick, psychiatre - CH CHARCOT BAZIN Nadine, psychiatre - CH VERSAILLES BEIGBEDER Jacques-Didier, psychiatre - FONDATION JOHN BOST + COTRA CASTRO-NACACHE Nathalie, gériatre - INSTITUT M. RIVIERE DE MORTAIN Dominique, gériatre - CH RAMBOUILLET FAYOLLET Catherine, psychiatre - INSTITUT M. RIVIERE HARDY-BAYLE Marie-Christine, directeur médical RPSM 78 LEFEBURE Patricia, médecin généraliste RPSM 78 MALLAT Véronique, psychiatre - CH CHARCOT PORCHE Luc, psychiatre - INSTITUT M. RIVIERE SOLEILLE Martine, gériatre - CLINIQUE PORTE VERTE SPRUNG Martine, psychiatre - CH CHARCOT TAGER Béatrice, psychiatre - HGMS PLAISIR-GRIGNON Le groupe s est réuni 4 fois. Les propositions de ce groupe ont été présentées aux directeurs des établissements concernés le 21 juillet 2011. Le projet a été présenté au comité de pilotage du RPSM 78 le 29 septembre 2011 et à l assemblée générale du RPSM 78-GCS le 11 octobre 2011. La mission du RPSM 78-GCS était de tracer les grandes lignes d un projet médical de territoire faisant consensus parmi l ensemble des acteurs de la filière de soins, après évaluation des besoins et des ressources disponibles. Cette mission ne concernait que la psychiatrie de la personne âgée et devait permettre de répondre aux attentes des dispositifs de gériatrie sans attendre l organisation de cette discipline. Quelle que soit l organisation mise en place sur le territoire par la gériatrie et le champ médico-social, le dispositif de réponse psychiatrique à la population des personnes âgées doit offrir à ces professionnels la réponse qu ils peuvent attendre de la psychiatrie. Par ailleurs, ce projet doit être suffisamment précis et opérationnel dans ses propositions pour guider leur déclinaison par les établissements porteurs pertinents. La vocation de ce projet est d argumenter auprès des tutelles les besoins du territoire, tels qu évalués par les équipes de terrain et de servir de support aux établissements partenaires ayant accepté de s engager à le mettre en œuvre. La première question à laquelle le groupe a dû répondre est celle de l âge à partir duquel il est légitime de parler de «personne âgée». Dans la population non psychiatrique, l âge de 75 ans est habituellement retenu pour qualifier cette population. De nombreux arguments plaident pour retenir l âge de 60 ans pour qualifier l âge avancé de la population des patients présentant un trouble mental sévère, au premier rang desquels leur durée de vie de 15 ans inférieure à celle de la population générale. 11
C est à partir de ce constat qu a été construite l enquête réalisée auprès des établissements autorisés en psychiatrie du territoire qui a donc inclus la population des patients de plus de 60 ans. L évaluation des besoins de la population des personnes âgées en matière de réponse psychiatrique ne peut qu être très approximative. L un des objectifs du présent projet est la mise en place, sur le territoire, d un «observatoire» des besoins afin de pouvoir anticiper au mieux la réponse à y apporter. c. L évaluation des besoins des EHPAD Une enquête a été réalisée dans le cadre de ce projet, visant à évaluer de manière indirecte les besoins «en psychiatrie» d une partie de la population des personnes âgées, celle des personnes hébergées en EHPAD. Cette enquête a concerné l intégralité des EHPAD du territoire (37). Les principaux résultats ont été les suivants (résultats plus précis en annexe) : - 2/3 des établissements acceptent, ou accepteraient, de recevoir des patients psychiatriques avec des conditions de partenariat spécifiques qui ne sont actuellement pas toujours réunies - 1/3 ne le souhaitent pas - Tous les besoins en psychiatrie des EHPAD ne sont pas couverts Lorsqu une réponse psychiatrique existe, elle émane des secteurs de proximité L effort à fournir pour répondre aux besoins des EHPAD du territoire n est pas équivalent d un secteur de psychiatrie à l autre. A titre d exemple, le secteur 16 a à répondre, sur son territoire, à l implantation de 1125 places d EHPAD alors que le secteur 11 n en a que 86. L effort des secteurs très pourvus en place d EHPAD est peu valorisé. L évaluation des besoins «en psychiatrie» des personnes âgées vivant à leur domicile n a pas été réalisée et devra l être. Il est à noter par ailleurs que 80% des personnes âgées suivies en psychiatrie (cf. enquête suivante d) vivent au domicile. Les propositions faites dans ce rapport d un cadre organisationnel territorial cohérent et lisible devraient permettre de suivre l évolution de ces besoins. d. L évaluation de la place et du poids de chaque établissement dans la réponse psychiatrique à cette population L ensemble des établissements du territoire ayant une autorisation en psychiatrie a été concerné par cette enquête, à savoir : le Centre Hospitalier Charcot, le Centre Hospitalier de Versailles, l Institut Marcel Rivière et la Clinique d Yveline. La requête portait sur l année 2009 et sur le nombre et la typologie des patients de plus de 60 ans suivis en psychiatrie, que ce soit en ambulatoire ou en hospitalisation. Les principaux résultats de cette enquête (cf. annexe) ont été les suivants : - Tous les établissements contribuent à la réponse à cette population. Ainsi, la psychiatrie générale contribue aujourd hui à l essentiel de la réponse (2119 patients de plus de 60 ans ont été suivis par les établissements en 2009 et 678 d entre eux ont été hospitalisés dans un établissement psychiatrique du territoire durant cette année). Ce résultat rejoint le constat de l enquête auprès des EHPAD qui conclue 12
que ce sont les secteurs de psychiatrie générale qui assurent la réponse, lorsqu elle existe, aux besoins psychiatriques de ces établissements. - Peu de réponses «spécialisées» existent sur le territoire. Cette spécialisation repose sur quelques professionnels du territoire ayant la double compétence de psychiatrie générale et de psychiatrie de la personne âgée. - Le seul établissement offrant une réponse spécialisée spécifique est l IMR au sein d une unité d hospitalisation dédiée de «psychiatrie de la personne âgée» de 15 lits. Cette unité a assuré l évaluation ambulatoire de 100 patients de plus de 60 ans dont 35 ont été hospitalisés durant l année 2009. e. En résumé : les principaux constats - Les besoins «en réponse psychiatrique», tels que l enquête auprès des EHPAD a pu les évaluer, ne sont pas couverts de manière homogène sur le territoire. - La réponse psychiatrique émane des secteurs de psychiatrie générale de proximité mais tous les secteurs ne supportent pas le même poids. - 80% des personnes âgées suivis en psychiatrie vivent à leur domicile. - L activité des établissements spécialisés en psychiatrie ne concerne que 2 % de la population de plus de 60 ans du territoire. Un effort doit être réalisé pour s assurer de la couverture des besoins de l ensemble des personnes âgées, d autant que l on peut penser que la file active psychiatrique ne concerne que les patients psychiatriques vieillissants, c'est-à-dire les patients suivis en psychiatrie préalablement à leur soixantième année. - La réponse psychiatrique actuelle à la population des personnes âgées est essentiellement généraliste. Une spécialisation de la réponse serait nécessaire, articulée à cette offre généraliste, afin de faire bénéficier cette population de la compétence reconnue en «psychiatrie de la personne âgée». 3. LA NECESSAIRE DISTINCTION DE DEUX PARCOURS DE SANTE Le groupe de travail, à partir de l ensemble des situations cliniques rencontrées, a pu dégager deux typologies bien différentes de parcours de santé. Ces différences portent aussi bien sur le type de population concernée que sur les réponses à y apporter et sur les modalités de partenariat à envisager. Les deux parcours de santé retenus comme heuristiques et fructueux pour permettre de penser les réponses à y apporter peuvent être décrits par population de patients spécifiques : - Les personnes âgées présentant un premier trouble psychique à l âge avancé, non connues antérieurement des circuits de suivi psychiatrique. Un effort particulier doit être réalisé en direction de cette population trop peu accessible à un recours psychiatrique pourtant souvent nécessaire. En effet, l apparition d un tableau clinique mêlant, à l âge avancé, déclin cognitif et trouble psychique, nécessite une évaluation sérieuse et difficile à réaliser pour définir les 13
modalités de suivi appropriées et éviter tout risque d une décision trop hâtive d hébergement en structure médico-sociale. Dans de nombreux cas, on peut penser qu un accompagnement de qualité, gériatrique, psychiatrique, social et médico social pourrait permettre le maintien à domicile du patient. - Les patients psychiatriques vieillissants, suivis ou non par les systèmes de soins spécialisés Sur le plan clinique cette distinction est pertinente, l essentiel des pathologies psychiatriques s exprimant avant l âge de 60 ans. Ce rapport ne concerne pas les sujets âgés présentant un déclin cognitif qui relèvent des dispositifs de gériatrie. Il ne concerne que les troubles psychiques ou psychiatriques de l âge avancé. Les situations de doute diagnostique sont envisagées et des dispositifs sont identifiés pour permettre la levée de ce doute et l orientation du patient vers le circuit de soins approprié. Dans le cas de patients présentant une co-morbidité démentielle et psychiatrique, la psychiatrie intervient en recours des dispositifs gériatriques requis pour le suivi des patients présentant un trouble de type démentiel. 4. LE PARCOURS DE SANTE DES «PERSONNES AGEES PRESENTANT UN TROUBLE PSYCHIQUE A L AGE AVANCE» Les particularités de cette population sont les suivantes : - Ils vivent à leur domicile pour la plus grande proportion d entre eux ou en EHPAD - Ils sont suivis par un MG - Les équipes mobiles de gériatrie et les dispositifs sociaux et médico sociaux de soutien au maintien au domicile interviennent préférentiellement sur cette population et, lors d un trouble psychique associé doivent pouvoir compter sur le recours facile à la psychiatrie, ce qui n est pas actuellement le cas. - Le psychiatre intervient en deuxième recours auprès du MG (du patient ou de la structure d hébergement) ou après l intervention du gériatre ou de l équipe mobile de gériatrie quand elle existe - C est pour cette population que la psychiatrie est la plus mal organisée Les besoins de cette population sont les suivants : - Possibilité d intervenir au domicile ou dans le lieu d hébergement. Ceci permet une évaluation «en situation de vie» de la personne ainsi qu une action facilitée sur l environnement direct. - Une compétence en psychiatrie de la personne âgée autant pour une évaluation de la situation que pour décider du suivi en soins partagés ou de l orientation adaptée ou d une action sur l environnement (notamment dans le cadre de l aide aux aidants naturels la famille - ou professionnels dans le cadre des EHPAD). Cette compétence sera particulièrement utile pour le repérage des patients psychiatriques vieillissants non suivis en psychiatrie ou en rupture de soins psychiatriques. - Une prise en charge coordonnée entre le MG ou le gériatre et le psychiatre. Le plus souvent, il s agit de soins partagés, le MG ou le gériatre assurant la référence de la prise en charge. L expérience du RPSM 78 en matière de collaboration MG-Psychiatre, largement diffusée au sein du territoire, est un gage de 14
réussite de ce type de coordination dans les soins appliqué à la population des personnes âgées. Les propositions : Comme l organisation gériatrique l a proposé, la constitution d équipes mobiles dédiées aux situations relevant de la «psychiatrie de la personne âgée» sur le territoire permet de répondre aux différents objectifs sus cités. Le périmètre d intervention de ces équipes mobiles doit s ajuster à leurs missions (voire ci-après), au premier rang desquelles la nécessaire coordination avec l ensemble partenaires impliqués dans le parcours de santé de cette population : MG, gériatres et champ médico-social. Afin d assurer le meilleur ajustement de la psychiatrie aux dispositifs de gériatrie et du champ médico-social, un découpage en trois sous territoires (nord, sud et centre) a été proposé, conformément à l organisation gériatrique pressentie pour le territoire. Afin d assurer la plus grande facilité d orientation vers les structures de réponses adaptées (unité d hospitalisation dédiée, psychiatrie générale ambulatoire ou en hospitalisation), les équipes en charge de ces dispositifs mobiles seront des partenaires naturels du «RPSM 78-GCS» et des équipes déjà connues de l ensemble du territoire. Enfin, cette organisation doit tenir compte de la place déjà prise par certaines équipes du territoire dans la réponse à cette population. Compte tenu de ces exigences, les propositions plus opérationnelles faites par le RPSM 78-GCS sont les suivantes : - Trois équipes mobiles dédiées à la «psychiatrie de la personne âgée» doivent être créées. Ce maillage devrait permettre de couvrir les besoins de l ensemble du territoire - Le périmètre géographique d intervention de chacune de ces équipes recouvre celui des filières gériatriques : Nord, Centre et Sud. - Les missions de ces équipes sont : Intervention sur le lieu d hébergement de la population cible : au domicile ou en EHPAD, à la demande d un soignant de «premier recours», MG ou gériatre, quel que soit le lieu de la demande (domicile, hôpital de jour gériatrique, EHPAD ) Evaluation de la situation, en partenariat avec le MG ou l équipe gériatrique par ailleurs sollicitée, afin de définir la meilleure réponse à apporter et en préservant, autant que possible, le maintien au domicile, avec l aide des services médico-sociaux d accompagnement à la personne âgée Orientation si besoin, en cas de trouble psychiatrique manifeste posant également la question d un déclin cognitif sous jacent, vers l unité de l IMR dédiée d évaluation assurant également une première séquence thérapeutique. Orientation, si besoin, vers les structures de psychiatrie générale Responsabilité des soins partagés lorsque ceux-ci s avèrent nécessaires en appui aux filières gériatriques ou au MG en charge du patient 15
Aide aux aidants naturels (famille) ou professionnels (EHPAD) - Chaque équipe devra être placée sous la responsabilité d un psychiatre ayant la compétence en «psychiatrie de la personne âgée» - La mise en place de ces dispositifs mobiles participera à l observatoire territorial de l offre de soins psychiatrique aux personnes âgées assuré par le RPSM 78 : évaluation des besoins, évaluation de la qualité des parcours de santé (facilité d accès aux structures dédiées ou aux services de psychiatrie générale, registre des évènements indésirables..), évaluation de la satisfaction des personnes et des professionnels - Les moyens nécessaires à la réalisation des différentes missions sont difficiles à évaluer précisément et cette évaluation se fera dans le temps en fonction de l activité réellement réalisée par les équipes. Il est donc proposé que ces équipes se constituent avec un ETP psychiatre et un ETP infirmier, cette modalité d organisation en binôme ayant pour d autres thématiques d intervention fait la preuve de sa pertinence pour répondre à ce type de situations. Budget prévisionnel des équipes mobiles en psychiatrie du sujet âge du territoire Sud Yvelines : 465 000.00 euros. - Un suivi de ce dispositif sera assuré par le RPSM 78 pour le compte de l ensemble des partenaires du territoire. Ce rendu permettra d assurer l adéquation entre l organisation mise en œuvre et la réponse aux besoins et la meilleure intégration de cette organisation spécifique auprès des acteurs sanitaires, sociaux et médico sociaux du territoire ainsi qu auprès des systèmes de soins spécialisés en psychiatrie dont la participation à la prise en charge de ces populations, qui restera sans aucun doute importante, sera régulièrement évaluée. La mise en place de ce dispositif permet de prédire une augmentation du nombre de demandes adressées à la psychiatrie. L enquête préalable réalisée par le RPSM 78 permettra de suivre : o le pourcentage de patients de plus de 60 ans suivis par les établissements psychiatriques du territoire et les dispositifs mis en place dans le cadre de ce projet (actuellement pour rappel de 2% de la population générale). L évolution de ce chiffre sera un repère de l effort de la psychiatrie du territoire en direction des personnes âgées et de la répartition de cet effort entre la psychiatrie générale et les dispositifs dédiés. Par ailleurs, il sera un indicateur indirect des besoins psychiatriques de cette population. o Les capacités de réponse de l unité de psychiatrie de la personne âgée de l IMR aux demandes. D ores et déjà une augmentation d activité de cette unité est prévisible. En effet, une réflexion sur les modalités d accès à cette unité est en cours dans le cadre du RPSM 78 afin d assurer une accessibilité optimale à cette offre spécialisée unique sur le territoire. Les capacités en lits de cette unité seront adaptées aux besoins que le présent projet permettra d évaluer plus précisément. o Les capacités de réponse des équipes mobiles de psychiatrie de la personne âgée proposées dans ce projet. Le choix de constituer une équipe «minimale» impose de suivre l activité de cette équipe afin d ajuster ses moyens à son activité réelle. o Les indicateurs de suivi de ces équipes sont les reflets de leurs missions : 16
Nombre de suivis partagés, durée de ces suivis Nombre d interventions auprès des patients Nombre d interventions au domicile vs nombre d interventions sur le lieu d implantation de l équipe mobile Nombre d actions d aide aux aidants (formation aux équipes, aide aux familles ) Nombre d actions de coordination auprès des partenaires impliqués : partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux Nombre et nature des interventions en EHPAD Satisfaction des partenaires et des populations suivies o La qualité et la fluidité des circuits de réponse envisagés : accessibilité et disponibilité des différentes réponses et qualité de la réponse. D ores et déjà, le Centre Hospitalier Charcot a proposé le portage de ces équipes mobiles, au moins sur les territoires Sud et Centre. 5. LE PARCOURS DE SANTE DES «PATIENTS PSYCHIATRIQUES VIEILLISSANTS» Les problèmes posés par cette population sont prioritairement : a. Le repérage de patients psychiatriques âgés non inscrits dans le système de soins spécialisés. L exemple de ce type de situation est celui de patients psychiatriques n ayant jamais été suivis ou en rupture de soins psychiatriques, vivant à leur domicile et présentant tardivement une décompensation pouvant faire penser à un tableau lié à un déclin cognitif. Ces patients doivent être repérés sous peine d une mauvaise orientation, et adressés au système de soins psychiatriques. La réponse à cette problématique, considérée par le groupe comme prioritaire, sera confiée à l équipe mobile dédiée à la psychiatrie de la personne âgée. b. La nécessité d une aide spécifique au maintien à leur domicile afin d éviter l institutionnalisation de ces patients Les patients psychiatriques vieillissants doivent pouvoir bénéficier de lieux de soins favorisant le maintien au domicile, et évitant leur institutionnalisation, comme les hôpitaux de jour dédiés. A ce jour, aucun hôpital de jour dédié n existe sur le territoire. Dans le cadre de ce projet, l IMR a proposé l ouverture de 10 places d hôpital de jour dédiées à cette population, dans l attente d une évaluation plus précise des besoins. Par ailleurs, des services d accompagnement également dédiés et formés à ce type de population, doivent pouvoir intervenir au domicile du patient en perte d autonomie. L œuvre Falret, partenaire du «RPSM 78-GCS» dans un projet d ouverture de places de SAMSAH pour les patients psychiatriques handicapés psychiques du territoire Sud Yvelines, sera sollicité dans ce cadre pour développer une offre 17
spécifique d accompagnement pour les patients psychiatriques vieillissants vivant à leur domicile. c. La perte d autonomie, souvent plus précoce que dans la population vieillissante non psychiatrique, nécessitant un hébergement médicalisé. Cette problématique pose la question des hébergements des patients psychiatriques vieillissants en EHPAD. Compte tenu de la diversité des états présentés par les patients psychiatriques vieillissants, il est apparu au groupe : - que les EHPAD pouvaient être des réponses adaptées à une perte d autonomie de cette population pour les patients ayant acquis une bonne stabilité psychiatrique et ayant pu préserver un maintien à leur domicile jusqu à un âge avancé, compatible avec l âge requis pour une admission en EHPAD - que les EHPAD ne pouvaient pas être la seule réponse offerte à cette population. En effet, un nombre, difficile à ce jour à évaluer, de patients psychiatriques vieillissants, impose un hébergement en structure spécifique. L état de ces patients (trop instable pour qu un hébergement en EHPAD «ordinaire» soit envisageable), l âge auquel ils peuvent prétendre à un hébergement «de fin de vie» (plus proche des 60 ans que des 87 ans, moyenne d âge dans les EHPAD), imposent un encadrement et une dynamique de maintien de la qualité de vie tout à fait spécifique. Afin de répondre à ce besoin émergent, l IMR a proposé l ouverture d une structure d hébergement spécifiquement dédiée à cette population. En effet, l EHPAD du Centre Gériatrique Denis Forestier MGEN dans le cadre de sa dernière Convention tripartite en janvier 2011 avec la délégation territoriale de l ARS des Yvelines et le Conseil départemental a obtenu l autorisation de réaliser la mise en place d un projet d expérimentation d une unité d EHPAD psychiatrique de 9 lits sur ses 116 lits existants. Pour cette mise en place, il a été obtenu un temps de 0.3ETP de psychologue supplémentaire. L évaluation pour l admission du résident est double : médecin somaticien et médecin psychiatre. Les résidents accueillis dans cette unité sont des personnes souffrants de troubles psychiatriques stabilisés, ne relevant pas d une prise en charge sanitaire psychiatrique plein temps, ne pouvant être maintenus au domicile classique, ne relevant pas d une EHPAD classique du fait de symptômes résiduels psychiatriques incompatibles, relevant d une prise en charge en EHPAD spécialisé adapté par ses moyens et le projet de soins proposés pour permettre le maintien au long cours dans la structure de vie. Cette unité EHPAD psychiatrique s articulera par ailleurs avec l unité d hospitalisation de réhabilitation (D3) qui permettra pour certains patients une préparation avant leur intégration au sein de l EHPAD, et elle s articulera avec l unité d hôpital de jour psychiatrique personne âgée lorsqu une prise en charge sanitaire supplémentaire en journée sera nécessaire pour le maintien de certains résidents au sein de l EHPAD psychiatrique. Pour débuter son fonctionnement au premier trimestre 2012, l Institut Marcel Rivière permet le lancement de l expérimentation avant sa valorisation par la DTARS et le département par une reconnaissance spécifique de moyens nécessaires, en allouant du temps de psychiatre et d aide médico-psychologique au sein de son pôle médicosocial et de soins de réhabilitation psycho-sociale. 18
Dans le cadre de la reconstruction de l EHPAD prévue pour 2013 sur le site unique de la Verrière MGEN regroupant le Centre Gériatrique Denis Forestier et l Institut Marcel Rivière, il sera déposé une demande d augmentation du nombre de lits de l EHPAD pour 186 lits totaux dont la création de deux unités de 16 lits chacune d EHPAD psychiatrique afin de répondre aux besoins du territoire à l égard de la population psychiatrique vieillissante nécessitant l intégration dans un lieu de vie institutionnel mais non compatible avec la prise en charge en EHPAD classique. L Hôpital Gérontologique et Médico-Social de Plaisir-Grignon (HGMS) a pour sa part également développé des structures d accueil spécifiques répondant aux besoins divers de la population handicapée psychique vieillissante. Le pôle adulte handicapé de l HGMS compte actuellement 290 places installées : 80 FO, 90 FAM, 80 MAS, 40 FAM PHV. La convention passée entre l HGMS et le RPSM 78 prévoit la continuité des soins, la prévention et la prise en charge des situations de crise, l accompagnement des professionnels par l équipe de liaison du Réseau. Dans le cadre de cette convention, 77 résidents actuellement hébergés et accompagnés dans ces structures ont été adressés par un secteur de psychiatrie et bénéficient d une convention individualisée de suivi. Cette convention, passée avec le secteur qui adresse la personne, prévoit de façon personnalisée le recours possible aux consultations, aux VAD, à des synthèses associant professionnels sociaux et sanitaires, au circuit de l urgence, à l hospitalisation lorsqu elle s avère nécessaire. Les foyers d accueil médicalisés pour personnes handicapées vieillissantes (FAM PHV) peuvent être une réponse adaptée pour héberger et accompagner les personnes présentant un handicap psychique dans la mesure où leur accueil correspond au projet de l établissement et si, par convention, la continuité des soins psychiatriques est assurée à ces personnes. Le FAM PHV comporte 40 places installées et 60 en cours de construction. Le public accueilli : une particularité importante de ce FAM PHV, par rapport à d autres structures du même type, est l accueil de résidents tous âgés de plus de 60 ans - une majorité de personnes (23) présentant un handicap mental avec pour la moitié d entre eux troubles du comportement et/ou troubles psychiques associés - des personnes présentant des troubles liés à une addiction (6) dont 4 avec complications neurologiques et 1 personne présentant des séquelles d un AVP - des personnes présentant les séquelles d un trouble envahissant du développement (3) - des personnes présentant une psychose de l adulte (7) Concernant les 60 lits à venir, la convention passée avec le Réseau permet d envisager de recevoir des personnes handicapées psychiques dans les conditions suivantes : - Personnes reconnues handicapées par la MDPH et orientées en FAM par la CDAPH - Personnes suffisamment stabilisées pour pouvoir être admises dans une structure médico-sociale 19
- Présence d un psychiatre dans cette structure - Formation initiale et continue des professionnels - Accompagnement tenant compte de la diversité des publics accueillis, de la complexité des situations, croissante avec l avancée en âge - Convention individualisée de suivi pour toute personne handicapée psychique admise passée avec le secteur qui adresse la personne - Extension à la population accueillie de l enquête, menée depuis plusieurs années, du suivi de l hébergement des personnes handicapées psychiques accueillies dans les structures médico-sociales du territoire sud Yvelines. 6. RESUME DU PROJET TERRITORIAL ET CONCLUSION Toutes les propositions d action du présent projet portent l ambition de décloisonnement entre les soins de ville, l hôpital et le secteur médico-social dont le RPSM 78 a fait la démonstration depuis plus de 10 ans. 1. Améliorer l accès aux soins de psychiatrie des personnes âgées présentant un trouble psychique à un âge avancé Création de 3 équipes mobiles (projet RPSM 78/CH Charcot/CH Mignot) sur les 3 sous-territoires correspondant aux filières gériatriques pour assurer : L intervention sur le lieu d hébergement en second recours L évaluation de la situation, en partenariat avec le MG ou l équipe gériatrique, et avec l aide des services médico-sociaux d accompagnement L orientation si besoin, en cas de trouble psychiatrique manifeste posant également la question d un déclin cognitif sous jacent, vers l unité de l IMR dédiée d évaluation assurant également une première séquence thérapeutique. L orientation, si besoin, vers les structures de psychiatrie générale La responsabilité des soins partagés en appui aux filières gériatriques ou au MG L aide aux aidants naturels (famille) ou professionnels (EHPAD) Ces dispositions ont pour objectifs : La prévention des situations d urgence psychiatrique La réduction des besoins d hospitalisation liés à un trouble psychiatrique L amélioration de la qualité de l évaluation des situations cliniques «confuses» et en conséquence des orientations de prise en charge L amélioration de l adaptation et du maintien de son hébergement à la situation de la personne Le recueil de données quantitatives et qualitatives sur les besoins et les réponses apportées 2. Garantir un hébergement adapté aux patients psychiatriques vieillissants 20
Aide au maintien à domicile par l ouverture de places d hospitalisation de jour spécialisées (projet IMR) Aide au maintien à domicile par l ouverture de places d accompagnement type SAMSAH (projet RPSM 78/CH Charcot/Œuvre Falret/Conseil Général) Expérimentation et développement des prises en charge en EHPAD «spécialisé» (projet IMR) Ces dispositions ont pour objectifs : De favoriser aussi longtemps que possible le maintien à domicile des patients suivis D expérimenter et développer l accueil spécifique des personnes psychiatriques vieillissantes en EHPAD De recueillir des données quantitatives et qualitatives sur les besoins et les réponses apportées Ce rapport a pour finalité d être présenté aux tutelles pour avis et soutien, et d être un support pour les établissements porteurs des évolutions de l organisation préconisées par les partenaires du «RPSM 78-GCS». Le suivi de la mise en œuvre des propositions faites dans le cadre du GCS sera assuré, pour le compte des partenaires du territoire, par l équipe du RPSM 78. L équipe du RPSM 78 assurera par ailleurs le suivi de la qualité et de l activité de l organisation mise en œuvre, dont elle présentera annuellement les données à l ensemble des partenaires du GCS. Ce rendu permettra d assurer l adéquation entre l organisation mise en œuvre et la réponse aux besoins et la meilleure intégration de cette organisation spécifique auprès des partenaires gériatres, MG et médicosociaux du territoire et auprès des systèmes de soins spécialisés en psychiatrie dont la participation à la prise en charge de ces populations, qui restera sans aucun doute importante, sera régulièrement évaluée. Pour ce faire, il est envisagé que le RPSM 78 : - mette en place une commission territoriale de suivi de cette organisation - assure un «relevé d information territoriale» par le recueil auprès des différents établissements et dispositifs dédiés des informations utiles au suivi de cette activité. - assure la qualité de l organisation préconisée par le suivi d indicateurs de qualité définis consensuellement dans le GCS. Les indicateurs seront issus des rapports d activité des différents dispositifs, ambulatoires et hospitaliers, et du signalement au réseau, par les professionnels du territoire, de la survenue d évènements «non attendus». Ce signalement donnera lieu à la tenue d une commission de suivi, sous la forme d une revue de morbimortalité ou d un chemin clinique. Les indicateurs retenus (cette liste pourra être modifiée sur la demande de l un ou l autre des partenaires du dispositif après validation par la commission de suivi) sont, pour l heure : - un indicateur de sous-utilisation de l une ou l autre des composantes du dispositif. Cette notion de sous utilisation repose, pour les dispositifs ambulatoires sur une baisse significative du nombre de demandes qui leur sont adressées et, pour les dispositifs hospitaliers, sur un faible taux 21
d occupation des lits. Un indicateur supplémentaire sera renseigné : le pourcentage d occupation des lits dédiés aux patients du territoire. - Un indicateur de «fluidité» des circuits et d ajustement entre dispositifs. Cet indicateur vise à évaluer la facilité pour les partenaires d avoir accès à l ensemble des composantes du dispositif. A titre d exemple, lorsqu un dispositif hospitalier est sollicité par un acteur ambulatoire du dispositif et ne reçoit pas de réponse positive ou propose un délai d attente trop long, cela sera considéré comme un évènement «non attendu» et pourra imposer une analyse en commission de suivi. Le délai d attente pour obtenir une réponse des différents dispositifs ambulatoires ou hospitaliers sera l un des indicateurs recueillis. Un registre des évènements «non attendus» sera tenu, à partir des informations transmises par les acteurs du dispositif. - Un indicateur de «pertinence des parcours». Le relevé de la typologie des patients accueillis dans tel ou tel dispositif permettra de repérer l adéquation entre la population accueillie par la structure et sa mission. 22