PARTICULARITÉS DE LA MIGRAINE CHEZ L ENFANT
Migraine de l enfant Pathologie fréquente : 1ére cause de céphalée primaire récurrente de l enfant Pathologie mal connue : Facteurs psychologiques déclenchent les accès migraineux Excès d examens complémentaires et de consultations spécialisées
Épidémiologie Prévalence 5 à 10 % des enfants et 15 % des adolescents (en France, Europe et Etats-Unis) Moyenne d'âge des enfants suivis pour migraine à Trousseau : 11 ans Age moyen de début des migraines : 6,7 ans Autant de filles que de garçons avant la puberté
Critères diagnostiques Actualisation des critères DG en 2004 Différences par rapport à l adulte: Seuil de durée des crises plus court (1 h au lieu de 4 chez l adulte) Céphalée le plus souvent frontale et/ou bilatérale au lieu de unilatérale chez l adulte
Critères Dg de migraine sans aura de l IHS (2004) A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Crises d une durée de 1 à 48 heures C. La céphalée présente au moins 2 des caractéristiques suivantes: Localisation bilatérale Pulsatile Intensité modérée ou sévère Aggravation par l activité physique D. Durant la céphalée, au moins une des caractéristiques suivante est présente : Nausées ou vomissement Photophobie ou phonophobie E. Exclusion par l anamnèse, l examen clinique et neurologie, éventuellement par des examens complémentaires d une maladie organique pouvant être la cause de céphalée
Clinique Céphalées souvent sévères : La moitié des enfants pleurent pendant 1 crise 69 % des enfants évaluent la douleur au niveau maximal (échelles visuelles) 96 % restent allongés Crises souvent stéréotypées : Signes digestifs marqués Caractère pulsatile Pâleur importante avec cernes oculaires Phono et photophobies fréquentes Douleurs abdominales et vertiges fréquents Sommeil réparateur
Les auras Sont fréquentes : 30 à 40 % des cas, plus que chez l adulte Troubles visuels les plus fréquents Troubles sensitifs (paresthésies) Troubles auditifs (acouphènes ou voix familières) Souvent pendant la céphalée Sont rarement signalées spontanément et il faut les rechercher
Équivalents migraineux reconnus par l IHS Les vertiges paroxystiques bénins Crise de migraine abdominale Crises de vomissements cycliques
VERTIGE PAROXYSTIQUE BÉNIN DE L ENFANCE Description : crises vertigineuses brèves de quelques minutes à quelques heures de résolution spontanée Critères diagnostiques : A. Épisodes multiples, brefs, sporadiques de déséquilibre avec anxiété et souvent un nystagmus ou vomissements. B. Examen neurologique normal. C. Électroencéphalogramme normal.
Crise de migraine abdominale Durée : 1 à 72 h Intensité modérée à sévère Douleur médiane ou péri ombilicale ou mal localisée 2 des 4 caractéristiques suivantes : Pâleur Perte d appétit Vomissements Nausées
Crises de vomissements cycliques Accès épisodiques et stéréotypés d intenses nausées et vomissements Durée : 1 à 5 jours 4 épisodes de vomissements par heure, pendant 1 heure au moins Pas d autre manifestation entre les crises
Pronostic Suivis de cohortes : 2/3 des enfants s améliorent entre 15 et 20 ans ½ restent exempts de migraines jusqu à 40 ans
Comorbidités Mal des transports : retrouvé chez beaucoup d enfants migraineux Troubles du sommeil fréquents : sommeil agité, non réparateur, troubles de l endormissement, corrélés à l intensité et la fréquences des crises migraineuses
Qualité de vie Apparait détériorée dans tous les secteurs explorées, et surtout dans le secteur émotionnel et le fonctionnement scolaire Autant que chez les enfants porteurs de maladies chroniques d origine cancéreuse ou rhumatologique Encore pire chez les enfants qui associent migraine et céphalée chronique quotidienne Absentéisme scolaire des enfants migraineux : 7 à 14 j par an
Score Ped-MIDAS 1. Combien de jours entiers as-tu manqué à cause du mal de tête durant les 3 derniers mois? 2. Combien de ½ journées as-tu manqué à cause du mal de tête durant les 3 derniers mois? 3. Durant combien de jours as-tu eu des difficultés (moins de la moitié de tes capacités habituelles) à l école à cause du mal de tête durant les 3 derniers mois? 4. Durant combien de jours, à cause du mal de tête, n as-tu pu, à la maison, effectuer tes activités habituelles (travail scolaire, taches de la maison)? 5. Durant combien de jours as-tu été empêché de faire d autres activités à cause du mal de tête? 6. Durant combien de jours as-tu eu des difficultés pour faire ces activités extrascolaires?
Handicap lié à la migraine Questionnaire Ped MIDAS validé aux EU Score est corrélé à la sévérité de la maladie Après mise en place d un traitement: amélioration de 50 %
Anxiété et dépression Résultats controversés Trousseau : niveau d anxiété est plus élevé que la moyenne, la majorité des enfants ayant de très bons résultats scolaires La majorité des enfants ne relèvent pas d une prise en charge psychologique
Clinique Diagnostic Imagerie non systématique Indications : Enfants de moins de 6 ans Anomalie de l examen neurologique Aggravation ou modification des crises Changement d humeur Baisse des résultats scolaires Cassure de la courbe de croissance Signes d HTIC Association fréquentes à des céphalées de tension
Pièges Siège de la douleur : le plus souvent frontal, parfois autour de l œil, à la racine du nez, dans la région occipitale Associations fréquentes à des troubles visuels, digestifs, à des vertiges Sd de Panayopoulos : crises comitiales bénignes occipitales Formes spectaculaires : ataxie, hémiplégie, confusion, apraxie et migraines basilaires
Facteurs déclenchants À ne pas confondre avec la cause des migraines (génétiques) Stimulations sensorielles (chaleur, lumière vive, bruit, froid, odeurs fortes, sport ) Stimulations vestibulaires (roulades, manège, voiture) Facteurs émotionnels (excitation, colère, dispute) Hypoglycémie, manque ou excès de sommeil, fièvre
Traitements Rassurer l enfant et sa famille sur la nature bénigne de la migraine demandes les plus fréquentes : Identification d une cause Soulagement de la douleur Absence de tumeur cérébrale Rappeler que la migraine n est pas une maladie psychologie, mais des facteurs déclenchants sont souvent au premier plan tels que la contrariété
Traitements de la crise Agent Voie Posologie par prise Acide acétyle salicylique paracétamol Posologie max/24h orale 10 à 15mg/kg 25 à 50mg/kg orale rectale 15 mg/kg 30 mg/kg 60 mg/kg Ibuprofène sirop orale 10 mg/kg 30 mg/kg Diclofenac rectale 1 mg/kg 3 mg/kg Sumatriptan nasale 10 mg 20 mg
Traitement de la crise 52 % des enfants sont soulagés 2 h âpres la prise de paracétamol (action plus rapide) 68 % des enfant après une prise d ibuprofène (plus efficace) Sumatriptan : traitement de 2eme intention, AMM à partir de 12 ans À prendre le plus tôt possible L enfant doit pouvoir prendre le traitement à l école Voie rectale ou nasale en cas de vomissement Les produits comportant des opiacés sont à proscrire (risque d abus)
POINTS FORTS DES RECOMMANDATIONS ANAES (version longue) PARTICULARITES PEDIATRIQUES Traitement de la crise : En 1ère intention (accord professionnel) ibuprofène chez l enfant de plus de 6 mois Puis Diclofénac ( > 16 kg) Naproxène (> 6 ans et > 25 kg) Aspirine +/- Métoclopramide Paracétamol +/- Métoclopramide Tartrate d ergotamine (> 10 ans) Sumatriptan spray nasal (10 à 20 mg) : traitement de la crise sévère à modérée, chez l adolescent de 12 à 17 ans (GRADE A) Données de la littérature insuffisantes pour conclure à l efficacité du : - Sumatriptan spray nasal chez l enfant de 5 à 12 ans - Sumatriptan per os et injectable chez l enfant et l adolescent 24
POINTS FORTS DES RECOMMANDATIONS ANAES (version longue) PARTICULARITES PEDIATRIQUES Traitement de la crise (accord professionnel) : A prendre le plus tôt possible Voie rectale en cas de nausées/vomissements Voie per-nasale à partir de 12 ans ou > 35 kg Sumatriptan spray nasal en cas d échec du paracétamol, de l aspirine et des AINS Triptans et dérivés ergotés : pas pendant l aura 25
Traitement de fond Non pharmacologiques : Thérapies cognitivocomportementales : relaxation, hypnose, biofeedback De nombreuses études montrent que des méthodes sont supérieures aux traitements médicamenteux Nécessitent de passer du temps à décrire les facteurs déclenchants psychogènes, à évaluer le niveau de stress et d anxiété pour les faire accepter par l enfant et sa famille
Traitement de fond pharmacologiques À envisager seulement après échec des traitements non pharmacologiques Peu d études d efficacité Produits issus de la pratique chez l adulte Amitriptiline : souvent utilisée chez l enfant; en cas de troubles de l endormissement, effets secondaires fréquents : somnolence, prise de poids
POINTS FORTS DES RECOMMANDATIONS ANAES (version longue) Traitement de fond chez l enfant : Traitement non-médicamenteux : PARTICULARITES PEDIATRIQUES Relaxation, bio-feedback et les thérapies cognitives et comportementales peuvent être recommandés (GRADE B). - plus efficaces que les béta-bloquants (GRADE B) Traitement médicamenteux : Si échec des traitements non-médicamenteux (accord professionnel) Flunarizine (sibélium) (> 10 ans), Dihydroergotamine, Pizotifène (> 12 ans), Propranolol, Métoprolol, Oxétorone, Amitriptyline Pas de preuve scientifiquement établie A faible dose afin de limiter les effets indésirables, à type de sédation notamment. 28
Livret et site internet Important : bien distinguer les crises de migraines des céphalées de tension, peu intenses, qui ne gênent pas l activité, qui ne nécessitent pas de traitement Livret destiné aux enfants et à leur famille Site internet : www.migraine-enfant.org Objectifs : - Aider l enfant et sa famille à reconnaitre les signes de la migraine afin qu ils n hésitent pas à consulter - Donner à l enfant et à sa famille des informations très précises sur la maladie