La Ventilation Non Invasive. Dr Laurent KEDZIORA (Denain)

La Ventilation Non Invasive Dr Laurent KEDZIORA (Denain)

PLAN : 1/ Introduction 2/ Objectifs/Indications/Contre-Indications 3/ Bases théoriques 4/ Modes ventilatoires 5/ Mise en route 6/ Conclusion

Epidémiologie : 30000 IRC (56% BPCO), prévalence VNI = 20/10 5 hab.. (75% IR type restrictif) Nette amélioration matériel (ventilateurs & masques ++) Arme thérapeutique supplémentaire (IRC( = OLD ++)

Objectifs : Diminuer symptômes cliniques Améliorer les gaz du sang Améliorer la survie Diminuer la fréquence des décompensations Sevrage progressif Améliorer la qualité de vie (Strumpf ARRD 1991, Meecham-Jones AJRCCM 1995)

Indications : Insuffisance Respiratoire (C/A) Déformations thoraco-vertébrales Maladies neuro-musculaires BPCO BPCO (Hypoventilation alvéolaire nocturne+instabilité ventilatoire+hypercapnie>55 mmhg+échec OLD)

Contre-indications : Refus du patient Absence de coopération Altération sévère des fonctions supérieures Dépendance totale d une ventilation assistée Chirurgie oesogastroduodénale récente Sténose trachéale Anomalie anatomique de la face

v Inspiration spontanée=pression alvéolaire négative débit inspiratoire Ventilation=Pression bouche>pression alvéolaire débit inspiratoire Expiration passive dans les 2 cas v EM : EMA+EMa EMa Vt (ml) = Vd+Va (500=150+350) v Vd =Vd Vd+70(F)+45(R)+15(r)+200( +70(F)+45(R)+15(r)+200(Mf) Vt VNI=10 à 15 ml/kg

v 3 modes : 1/ contrôlés (VC( VC,, PC) 2/ assistés (VAC( VAC,, PAC, VACI, PACI) 3/ spontanés (VSAI( VSAI) v 2 techniques : Volume / Pression Consigne=Volume Pression Consigne=Pression Volume v 3 phases : 1=déclenchement ; 2=variable contrôle 3=cyclage

Déclenchement (1 ère phase) = Trigger inspiratoire - débit - pression (Ve( Ve<Vi) Pression Trigger inspiratoire

Variable contrôle (2 ème phase) - Volume / Débit - Pression Pression

Cyclage (3 ème Phase) - Ti/Te Pression Trigger inspiratoire

. Pression Temps Débit Temps

n VVC/VPC V.N.I.

n VAC Consigne=VOLUME en ml Déclenchement inspiratoire Fréquence respiratoire (minimale) Ti/Te FiO2 (% ou l/mn mn) PEP QuickTime et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. PRESSION

n PAC Consigne=PRESSION en cm d eaud Déclenchement inspiratoire Fréquence respiratoire (minimale) Ti/Te FiO2 (% ou l/mn mn) PEP (cm d eau) d QuickTime et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. VOLUME

V.N.I. n PAC (suite) «Bipap» (BiPAP ) í Circuits à fuites (S=AI/ST=AI+FR/T=PC) í à valve expiratoire (VSAI/PAC/PC) Pertinence clinique?

V.N.I. n n Ü Ü Ü Ü Ü VACI/PACI ØØØ VSAI ++ Pression cm d d eau (spontané (spontané) Trigger Pente Fio2 Fré Fréquence de sé sécurité curité (alarme+) à Vt & FREQUENCE

V.N.I. n Modes hybrides (AIVt) Ü Pression donné donnée (consigne) mais volume garanti soit par un allongement du temps inspiratoire soit par une variation de pression

n VS+PEEP (CPAP) Niveau de pression constant à l inspiration et à l expiration sans assistance respiratoire ( ( mode ventilatoire mais W muscles) n Relaxateur de Pression Kinésith sithérapie pour recrutement des zones pulmonaires atélectasi lectasiées es = débitd insufflé jusqu à ce que la pression atteigne la valeur programmée.

5/Mise en route n n n n Sélection patient (Indication théorique/clinique/faisabilité) Rôle du Pneumologue (ventilateur/interface/mode V etc.) Organiser la mise en route (préparation du patient) Encadrer le retour au domicile

5/ Mise en route (suite) V.N.I. Exemple de mise en route d une d ventilation non invasive Patient 50 ans, séquelles s BK, VEMS 700cc,, 60 kg, PAO2 54mmHg, PACO2 55 mmhg,, ph 7,36 Ventilation à fuites mode S + oxygène 1,5 l/mn - EPAP 4 hpa (+1 hpa), - IPAP 10 hpa=ai 6 hpa (+2 hpa/10 mn) ) Max 25 hpa - Pente 0 (modifier si débit d trop élevé) - FR min 12/mn (FR si désaturations nocturnes) - Ti min 0,3 s - Ti max 1,5 s Oxymètre de surveillance, gazométrie de contrôle, oxymétrie nocturne sous VNI/O2 O2.

5/ Mise en route (suite) V.N.I. Succès Echec Cs à 1 mois puis à 3 mois changement mode de ventilation Ventilation à valve mode VSAI + oxygène 1,5 l/mn - AI 7-10 hpa (+ 2 hpa/10mn max 25 hpa) - PEP 4 hpa (+1 hpa si difficultés s déclencher d cycle) - FR min nulle sauf si désaturation nocturne - Trigger insp pression 1 ( 1 si auto-déclenchement) - Vt sécurité non - Ti min/max 0,3 sec/1,5 sec - Pente 0 - Alarmes +/- FR élevée, e, Vt mini, Vt maxi

5/ Mise en route (suite) V.N.I. Succès Echec Cs à 1 mois puis à 3 mois changement mode de ventilation Ventilation à valve mode VAC (ou PAC) + oxygène 1,5 l/mn - Vt 10 ml/kg ( 0,05 l) - PEP 3 hpa ( si difficultés s pour déclencher d cycle) - FR 12-16 cycles / mn ( ou 2 / mn) - T insp 1 sec ( si inconfort) - Trigger 1 ( de 1 si inconfort) - Pente de débit d décélérantd - Alarmes Hte pression/basse pression (Test débranch.)/.)/fmaxi non

5/ Mise en route (suite) V.N.I. 1er Jour : 1ère séance = 1h Réglages initiaux 2ème séance =1h= Adaptation réglages 2ème jour : 3ème séance =2h= Adaptation réglages 4ème séance = 2h Adaptation réglages Nuit : ESSAI 3ème jour : Patient+Entourage =2x2h= Formation 4ème jour : Patient+Entourage =2x2h= Formation Nuit : Oxymétrie+GdS fin de nuit sous machine 5ème jour : Sortie domicile (SaO2( SaO2>90%; PaCO2<45 IRCR/<55 IRCO trachéo <45) ŁPrestataire/Médecin traitant/kiné/infirmière/pneumologue Taux d échec?

5/ Mise en route (suite) V.N.I. Problème majeur : Asynchronisme patient / ventilateur ++ = Modifications constantes de la demande ventilatoire et de la mécanique respiratoires (ventilateur parfait n existe pas!) Défaut de concordance Ventilateur/Patient (désadapté) 1/ Synchronisme de phase Passage expiration inspiration(trigger) DUREE INSPIRATION Passage inspiration expiration(cyclage cyclage) DUREE EXPIRATION 2/ Synchronisme de débit d entre patient et son ventilateur Mauvais réglage = tolérance et du confort W ventilatoire et morbidité

5/ Mise en route (suite) V.N.I. QUESTIONS SIMPLES 1/ Est-ce que ça souffle trop fort? Pente/Vt Vt/Pinsp 2/ Est-ce que c est dur de prendre l air? Trigger/Pep 3/ Est-ce que la machine va trop vite? FR 4/ Est-ce que la machine souffle trop longtemps? Variable de cycle 5/ Est-ce que c est dur de souffler dans le circuit? Valve expi défectueuse

5/ Mise en route (suite) V.N.I. Causes des échecs Interface Circuit patient Réglages ventilateur inadaptés Complications liés débit / pression

q Respirateurs Volumétriques Home 1 & 2 (AIROX( AIROX) Eole 3, XL,, Pep, XO, XO Pedia Eole 3 S, XLS, XLS Pedia (SAIME) PV501 (BREAS) PLV100 (RESPIRONICS) Monnal D, DDC (TAEMA) q Respirateurs Barométriques à 2 niveaux de pression Quantum PSV (AIROX( AIROX) SmartAir ST (AIROX( AIROX) Quest BiLevel (AIROX) Respicare ST/CV (DR( DRÄGER) PV102 (BREAS) Eclipse Delta (TAEMA( TAEMA) DP95 (TAEMA) Duo (TYCO( HEALTHCARE) VPAPII ST/ ST LCD/STA (RESMED) BiPAP ST, STD30 (RESPIRONICS) Harmony ST (RESPIRONICS( RESPIRONICS) Synchrony (RESPIRONICS) VS Serena (SAIME)

q Respirateurs Barométriques à fuite ou à valve expiratoire q Respirateurs Barométriques à valve expiratoire uniquement VS Integra (SAIME) SmartAir Plus (AIROX( AIROX) PV401 (BREAS) OnyxPlus (TYCO HEALTHCARE)

V.N.I. q Respirateurs mixtes Û TwinAir (AIROX) AIROX) LegendAir (AIROX) AIROX) PV403 (BREAS) BREAS) Hélia, lia, Hélia V2 (SAIME) SAIME) VS Ultra (SAIME (SAIME)) Neftis (TAEMA) TAEMA) Achieva, Achieva, Achieva PS (TYCO (TYCO HEALTHCARE) HEALTHCARE) Û Û Û Û Û Û

PLAN : 1/ Introduction V.N.I. 2/ Objectifs/Indications/Contre-Indications 3/ Bases théoriques 4/ Modes ventilatoires 5/ Mise en route 6/ Conclusion

CONCLUSION Arme thérapeutique supplémentaire Chronophage (pratique de la VNI+++) Optimisations des indications / amélioration du matériel (Absence de codification SS)