EULAR 2003 Guidelines 18. - 21. Juin 2003, Lisbonne Nouvelles directives thérapeutiques dans la prise en charge de la gonarthrose PD Dr Hans-Jörg Häuselmann, Zurich
Origines multiples de la douleur Les 3 origines de la douleur «Parmi les différents tissus impliqués dans l origine de la douleur, le tissu synovial et capsulaire et/ou l os sous-chondral jouent un rôle plus important que le cartilage non-innervé.» (1, adapté par H-J. Häuselmann) Signes de douleur «mécaniques (2)» Signes de douleur «inflammatoires (3)» surviennent à l appui et à l'effort épanchement s estompent au repos et la nuit douleur nocturne d intensité variable raideur matinale de plus de 20 min raideur matinale possible < 15 min signes locaux d inflammation (1) Chevalier X. Les médicaments de l arthrose. Médecine thérapeutique 1999; 5(8):651-3 (2) Simon L et al. Rhumatologie. Masson. 5ème édition (3) Valat JP. Anti-inflammatoires non stéroïdiens versus antalgiques dans l arthrose. Rhumatologie 2002; 54(6):15-9
Recommandations européennes 2003 pour traiter la gonarthrose R1 : La prise en charge optimale de la gonarthrose repose sur la combinaison de thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques. R2 : Le traitement de la gonarthrose doit être personnalisé en fonction : de facteurs de risque locaux (obésité, facteurs mécaniques, activité physique) de facteurs de risque généraux (âge, co-morbidité, polymédication) du niveau de douleur et de gène fonctionnelle de signes d inflammation (tel un épanchement) de la localisation et de l importance des lésions structurales. Révision, juin 2003
Recommandations européennes 2003 pour traiter la gonarthrose R3 : Les moyens non pharmacologiques doivent inclure l éducation, les exercices, les aides techniques (canne, semelles) et la perte de poids. R4 : Le paracétamol est l antalgique per os de première intention, à poursuivre au long cours s il est efficace. R5 : Les topiques locaux (AINS, capsaïcine) sont efficaces et bien tolérés. Révision, juin 2003
Recommandations européennes 2003 pour traiter la gonarthrose R6 : Les AINS sont indiqués en cas d échec du paracétamol. Chez les patients dont le risque gastro-intestinal est majoré, soit AINS classiques + protecteur gastrique efficace soit coxibs. R7 : Les opiacés, ± paracétamol, sont une alternative utile au cas ou les AINS (dont les coxibs) sont contre-indiqués, inefficaces et/ou mal tolérés. R8 : Les AAAL (glucosamine sulphate, chondroitine sulphate, ASU (insaponifiables d'huile d'avocat et de soja), diacéreine, acide hyaluronique ont un effet symptomatique et pourraient être chondroprotecteurs. Révision, juin 2003
Recommandations européennes 2003 pour traiter la gonarthrose R 9 : L injection intra-articulaire d un corticoïde long retard est indiqué en cas de poussée surtout si elle s accompagne d un épanchement. R 10 : Le remplacement prothétique doit être proposé chez des malades avec arthrose Rx prouvée, qui ont une douleur réfractaire et sont handicapés. Révision, juin 2003
En pratique: un traitement individualisé à l avenir? Moyens non pharmacologiques (éducation, exercices, limiter les facteurs mécaniques délétères) ± paracétamol ± AINS topiques insuffisant AINS/coxibs Infiltration de cortisone ou opioïdes AAAL insuffisant PTG
Take Home Messages Les douleurs arthrosiques doivent être prises au sérieux! Le dosage du paracétamol doit être augmenté jusqu'à 4 g par jour! Ne pas instaurer trop vite un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien! Oser associer des mesures non pharmacologiques au traitement! Toujours inclure la périarthrite dans le diagnostic! Adresser le patient à un spécialiste si le traitement ne donne pas satisfaction!