La PrEP en décembre 2016 Houlgate le 8 décembre 2016 Dr J. Leporrier Service de maladies infectieuses et tropicales CHU de ROUEN jeremie.leporrier@chu-rouen.fr
Conflits d intérêt PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE LORS DE CONGRÈS: AbbVie, BMS, Gilead, Jansen, MSD, ViiV Healthcare HONORAIRES D ORATEUR LORS DE RÉUNIONS SCIENTIFIQUES : BMS, Gilead, Jansen, MSD, ViiV Healthcare PARTICIPATION À UN BOARD MÉDICAL : MSD, Gilead (terminé)
La Prévention Pré Exposition n est pas un concept neuf Médicamenteuse: la contraception orale, la prophylaxie anti palustre La vaccination est aussi une PrEP 13/12/2016 3
Le principe Prévention pré Exposition dans plusieurs populations Cadre global de santé sexuelle Réduction des risques But: diminution du nombre de contamination Renouvelle le discours de prévention 13/12/2016 4
Le traitement anti rétroviral diminue le risque d acquisition sexuel du VIH 13/12/2016 Anglemyer A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD009153. 5
L usage des ARV comme prévention PrEP PEP TasP Avant Après le contage Infection chronique
Cadre global de santé sexuelle 13/12/2016 7
Quoi Association fixe de TDF/FTC (Truvada ) AMM française avril 2007 Molécules utilisées pour le traitement des PVVIH depuis plus de 10 ans Tolérance clinique excellente (troubles digestifs à l initiation) Tolérance biologique: surveillance notamment foie, rein, os Attention aux co-médications (interactions, cumul de toxicité) 13/12/2016 8
Comment En continu: 1cp par jour L observance thérapeutique est fondamentale pour l efficacité HSH, UDVI, Transgenres, travailleuses du sexe 13/12/2016 9
Comment «A la demande» (Schéma Ipergay) 13/12/2016 10
Protection individuelle Démontrée pour plusieurs populations: HSH, Transgenres, UDVI Chez les jeunes femmes africaines, les résultats restent décevants Prévention d acquisition du VIH Jusqu à 85% de diminution du risque de contamination (Ipergay, PROUD) 13/12/2016 11
Intérêt collectif Des modèles mathématiques de coût efficacité Par exemple: Une PrEP efficace à 20% utilisée par 100% des HSH éviterait plus d infections (6893) qu une PrEP efficace à 100% mais utilisée par 20% des HSH (5818). Une PrEP utilisée par 25% des HSH à haut risque, un dépistage annuel chez 25% de HSH à haut risque sans PrEP ainsi que l utilisation du «test and treat» chez 25% des HSH diagnostiqués évite 7399 nouvelles infections d ici 2020 Impact of the CDC HIV PrEP Guidelines for MSM in the US JID2016:214 (15 dec 2016) A la vrai vie Aucune transmission dans le programme de PrEP principal de San Francisco Gibson & al Eliminating barriers to increase uptake of PrEP in a community-based clinic in San Francisco 21 st IAS 2016 (# FRAE0104) 13/12/2016 12
Intérêt collectif A San Francisco 6000 utilisateurs, diminution de 30% des nouvelles contaminations San Francisco Department of Public Health. HIV Epidemiology Annual Report 2015. September 2016. 13/12/2016 13
Autorisé USA depuis 2011 en continu Canada depuis 2011 en continu et à la demande Europe: 13/12/2016 14
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Tolérance/Effets indésirables Combinaison TDF/FTC (Truvada ) utilisé depuis 10 ans comme ARV Troubles digestifs modérés Toxicité rénale et osseuses modérées en PreP réversibles à l arrêt 13/12/2016 16
PrEP et IST Reste controversé Counselling systématiquement associé à la PreP associé à une modification des comportements et baisse des IST, dans certaines études, dans d autres non S adresse par définition à un public très à risque L augmentation des IST dans les années 2000 a largement précèdé la PrEP 13/12/2016 17
Evolution du nombre de syphilis récente en France entre 2000 et 2015 13/12/2016 18 BEH 29 novembre 2016
Evolution du nombre de gonococcies 2004-2015 13/12/2016 19 BEH 29 novembre 2016
Le cadre administratif Autorisé depuis début janvier 2016 RTU= Recommandation Temporaire d Utilisation 13/12/2016 20
Principe de la RTU Entre recherche et «la vrai vie», afin de générer des données et de se confronter aux problèmes pratiques Des données anonymisées des usagers sont remontées à l ANSM Le traitement est pris en charge à 100% La consultation et les bilans biologiques nécessaires tombent dans le cadre habituel (SS +/- mutuelle) 13/12/2016 21
Quelques chiffres Fin juin 2016: 1077 utilisateurs Fin septembre 2016 environ 2100 Combien? <=> charge de travail >95% HSH, population sans doute la mieux informée Comment attirer les autres populations concernées? (UDVI, Transgenres, travailleurs du sexes, hétérosexuels) 13/12/2016 22
Parcours de soin au CHU de Rouen Adressage : Bouche à oreille ++, association, Cegidds, médecins traitant Consultation conjointe «médecin formé aux ARV» et accompagnement communautaire Convention entre le CHU et l association AIDES de Rouen Créneau de consultation fixe avec 3 médecins en rotation 13/12/2016 23
Au 6 décembre 2016 25 personnes suivies 2 Non indications 96% HSH 13/12/2016 24
Déroulement 1 ère Consultation : PrEp indiquée ou non, bilan IST «fiable», bilan pré thérapeutique Explication du cadre et du principe Proposition systématique de compléter le counselling par l accompagnateur communautaire Pas de prescription 2 ème Consultation: traitement des IST éventuelles et 1 ère prescription de 1 mois 3 ème consultation à M1 obserance/tolérance Puis prescription tous les 3 mois (RTU), biologie de surveillance tolérance et bilan IST 13/12/2016 25
Ce que l on constate Nombreuses questions pratiques non abordées par les essais Recrutement essentiellement par le bouche à oreille >95% HSH Forte adhésion/appropriation Espace de dialogue sur la sexualité/santé sexuelle/pratiques inédit Effet réflexif: les usagers s interrogent sur leurs pratiques 13/12/2016 26
Nouveaux outils de PrEP? Faites votre choix (Bientôt) ARV en comprimé: générique du Truvada pour 2017, études en cours aves son sucesseur Gel microbicide vaginal/rectal Anneau vaginal imprégné d ARV ARV injectables 13/12/2016 27
La PrEP est un changement de paradigme Emergence d une offre de santé et de prévention sexuelle Parcours individuel avec utilisation de différents outils en fonction sexe, âge, pratiques Renouvelle le discours de prévention (enfin) 13/12/2016 28
Une combinaison de prévention unique pour chacun(e)s? 13/12/2016 29
Challenges Amener à la PrEP l ensemble des populations qui peuvent en bénéficier Améliorer l accessibilité Acquérir de l expérience pour gérer toutes les situations Mieux évaluer le «risque substantiel» (cf OMS) 13/12/2016 30
Prise de RV/Information Associations AIDES/ENIPSE Cegidds de la région Consultation de MIT du CHU de Rouen Consultation de MIT du CHU de Caen. 13/12/2016 31
Merci! 13/12/2016 32