Orientation diagnostique devant une toux chronique Pr Michael FAYON CHU de Bordeaux
Objectifs pédagogiques 1. Questions à poser devant une toux 2. Eléments de l examen clinique? 3. Etiologies : prise en charge en urgence 4. Etiologies < 1an 1 an 6 ans > 6 ans 5. Quand évoquer une toux liée à un RGO 6. Pathologies à évoquer devant une toux productive 7. Qu est qu un dysfonctionnement laryngé épisodique? 8. Principes du traitement d une toux chronique
DEFINITION La toux = symptôme clinique déclenché par toute agression sur les voies aériennes supérieures, moyennes ou périphériques Chronique = toux persistante, au delà de % des enfants d âge préscolaire!
DEFINITION La toux = symptôme clinique déclenché par toute agression sur les voies aériennes supérieures, moyennes ou périphériques Chronique = toux persistante, au delà de 4 semaines 35 % des enfants d âge préscolaire!
CAT : INTERROGATOIRE - Caractères de la toux: Ancienneté, caractère saisonnier, origine, continu ou non, horaires, insomniante, facteurs déclenchants, retentissement sur les activités. Diurne? Aboyante? Productive? En quintes? - Antécédents atopiques personnels et familiaux: Eczéma, rhinite, épisodes de sibilances +++ - Autres antécédents: fréquence des épisodes infectieux ORL, notion de RGO, antécédents néo-nataux -Traitements antérieurs? : Nature (B D,corticoïdes, ATB, etc ), efficacité Vaccinations -Environnement Tabagisme passif, etc
CAT : EXAMEN CLINIQUE - Aspect général - Croissance staturo-pondérale - Développement psychomoteur - Hippocratisme digital - Fièvre - SpO 2 - Signes d encombrement (ORL, VRI) - Position des bruits du cœur - Examen complet
Retentissement familial?
Démarche diagnostique Abou Taam R, Pneumologie pédiatrique Med-Sci, Flammarion
Démarche diagnostique Abou Taam R, Pneumologie pédiatrique Med-Sci, Flammarion
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - Toux s intégrant dans un contexte clinique inquiétant avec anomalies radiologiques Service spécialisé - Toux bénignes avec radiographie normale 2 cas 1 - Orientation diagnostique 2 - Pas d orientation diagnostique Donato. Arch Pediatr 2001; 8 suppl 3.
Causes de la toux HRB, Allergie, RGO, MCV Delaisi 2010
Toux chronique : orientation étiologique selon l âge < 1 an 1 à 6 ans > 6 ans Infections néonatales Etiologies infectieuses Allergies respiratoires (Chlamydiae trachomatis) ORL Toux eq.asthme Bronchiolite aiguë virale Coqueluche RGO Coqueluche Rhinosinusite, HVA ORL TBBC TBBC ORL CE inhalé Psychogène MCV Asthme du NRS DDB RGO MCV Tumeur médiastinale DCP RGO MCV DCP DCP Malformation Br-Pulm Anomalies des arcs aortiques Trachéomalacie Fistule oesotrachéale Kyste bronchogénique carénaire Troubles de déglutition Tabagisme passif Tabagisme passif Tabagisme passif
CAUSES CLASSIQUES DE TOUX CHRONIQUE Grands enfants - Pathologie ORL (Rhinopharyngites à répétition, sinusites) - Asthme - Reflux gastro-oesophagien (AGE MOYEN 5 ans) F. Brémont et al. Arch Pédiatr 2001 ; 8 Supp13 : 645-9
AUTRES CAUSES DE TOUX CHRONIQUE - Pathologies favorisant la stase et/ou les surinfections: - Mucoviscidose - Dilatation des bronches - Déficit Immunitaire - Dyskinésie ciliaire primitive - Pathologies obstructives des voies aériennes inférieures: - Corps étranger - Sténose laryngée ou trachéale - Trachéobronchomalacie - Tuberculose (adénopathie) - Infections ( Bactéries, C. pneumoniae, M. pneumoniae, B. pertussis, Tuberculose) - Médicaments et polluants (Tabagisme, ß bloquants, IEC) - Toux psychogène Dutau. Arch Pediatr 2001; 8 suppl 3. Irwin. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165.
108 enfants, age médian 2,6 ans (25-75e P : 1,2-6,9 ans) Majorité = toux grasse (> 3 sem) Vus dans un hôpital tertiaire TOUX CHRONIQUE préscolaire JM Marchant et al., 2006
Toux chronique : orientation étiologique selon les SC Sifflements Productive? A tout âge Asthme Sifflements d origine virale RGO Bronchiolite oblitérante Insuffisance cardiaque CE inhalé Double arc aortique Mvs environnement Chez les nrs Trachéobrochomalacie DBP Malformations Oui A tout âge DDB CE inhalé MCV Chez les nrs Déf immunitaire DCP TBBC Malformations Troubles de déglutition A tout âge Non Asthme (CV) RGO ORL (Sinusites > 5 ans) Post-viral Ins cardiaque Toux psychogène Coqueluche Tumeurs médiastin
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE PLUS POUSSEE 1 - Orientation diagnostique Demande mesurée d examens complémentaires Confirmation de l orientation diagnostique initiale - RxP ++++ - Consultation ORL Incontournables - Hémogramme -Tests cutanés allergologiques - Explorations fonctionnelles respiratoires 2 ème intention - Test de la sueur - ph métrie / TOGD Spécialisés - Biologie moléculaire MCV - Bilan immunitaire - Scanner thoracique Bush.Pulm Pharmacol Ther 2002; 15. - Fibroscopie bronchique
Repères cliniques - La toux des corps étrangers des voies respiratoires Débute de façon brutale, sans facteur infectieux évident Variable dans le temps, souvent en quintes Souvent explosive et invalidante S accompagne souvent d un wheezing unilatéral évocateur - La toux psychogène Elle prédomine le jour et disparaît la nuit De timbre très particulier (explosif) S exagère en présence des parents ou d un tiers Résiste à tout type de traitement Surtout chez le grand enfant
Repères cliniques - La toux du reflux gastro-oesophagien Secondaire à des micro-aspirations du contenu gastrique Elle peut être également déclenchée par la mise en jeu de récepteurs du bas œsophage Prédomine la nuit (dès le coucher) et en décubitus - La toux de l asthmatique Peut représenter le signe principal de la maladie (toux équivalent asthmatique ) Caractère irritatif, en quintes, prédominance nocturne Exacerbée à l effort, au rire Peut s accompagner de vomissements chez le petit enfant Calmée par les bronchodilatateurs et les corticoïdes S accompagne ou non de la perception de sibilances Lors de la crise dyspnéique elle est d abord sèche en quintes, puis devient grasse en fin d accès
Tableau X.X. Orientation clinique en cas de toux chronique Caractéristiques de la toux Sèche Accès de 3-4 sem Sèche Accès de 3-4 sem Prédominance en 2 ème partie de nuit Rauque, Exclusivement diurne Déclenchable à la demande Sèche Quinteuse Majoration nocturne Grasse Avec expectoration Grasse Avec expectoration Antécédents Signes associés Diagnostic probable Examens complémentaires (hormis radio de thorax) Aucun Atopie personnelle ou familiale Saisonnalité nette, rythmée par viroses Wheezing Saisonnalité nette, rythmée par viroses Bonne réponse aux 2 Hyperréactivité bronchique post-virale Asthme ± EFR EFR, exploration allergologique Terrain anxieux Aucun Toux psychogène Psychologue, ± orthophoniste Contage (entourage) Vaccination incomplète ; Durée de 3 à 6 sem Coqueluche (cf chap XX) Début précoce Cassure pondérale Selles graisseuses Hippocratisme digital Mucoviscidose Début précoce Souvent peu marqués Dilatation des bronches (hors mucoviscidose) Séquelles de corps étranger BPCO de l enfant Infection ORL chronique Grasse Aucun Jetage postérieur Obstruction nasale Variable Début précoce Fausses-routes Rythmés par alimentaires alimentation ± Cyanose Variable Majorée par décubitus Aucun ± Malaise ± Douleurs abdominales ± Pyrosis ± Infections ORL Pathologie laryngée Fistule oeso-trachéale RGO PCR coqueluche Test de la sueur Explorations en milieu spécialisé Exploration ORL Explorations en milieu spécialisé PH-métrie ou traitement d épreuve
Tableau X.X. Orientation clinique en cas de toux chronique Caractéristiques de la toux Sèche Accès de 3-4 sem Sèche Accès de 3-4 sem Prédominance en 2 ème partie de nuit Rauque, Exclusivement diurne Déclenchable à la demande Sèche Quinteuse Majoration nocturne Grasse Avec expectoration Grasse Avec expectoration Antécédents Signes associés Diagnostic probable Examens complémentaires (hormis radio de thorax) Aucun Atopie personnelle ou familiale Saisonnalité nette, rythmée par viroses Wheezing Saisonnalité nette, rythmée par viroses Bonne réponse aux 2 Hyperréactivité bronchique post-virale Asthme ± EFR EFR, exploration allergologique Terrain anxieux Aucun Toux psychogène Psychologue, ± orthophoniste Contage (entourage) Vaccination incomplète ; Durée de 3 à 6 sem Coqueluche (cf chap XX) Début précoce Cassure pondérale Selles graisseuses Hippocratisme digital Mucoviscidose Début précoce Souvent peu marqués Dilatation des bronches (hors mucoviscidose) Séquelles de corps étranger BPCO de l enfant Infection ORL chronique Grasse Aucun Jetage postérieur Obstruction nasale Variable Début précoce Fausses-routes Rythmés par alimentaires alimentation ± Cyanose Variable Majorée par décubitus Aucun ± Malaise ± Douleurs abdominales ± Pyrosis ± Infections ORL Pathologie laryngée Fistule oeso-trachéale RGO PCR coqueluche Test de la sueur Explorations en milieu spécialisé Exploration ORL Explorations en milieu spécialisé PH-métrie ou traitement d épreuve
Quand faire appel au senior? Suspicion de pathologie grave sous-jacente Si l on envisage de demander des examens spécialisés, voire des examens de 2 e intention (durée longue, couteux, irradiant (scanner thoracique), invasifs (FB))
Pièges à éviter Banaliser une toux grasse (productive) Ne pas diagnostiquer une pathologie grave sous-jacente Banaliser le retentissement sur la vie personnelle et familiale