pediatrie-pratique.com http://www.pediatrie-pratique.com/journal/article/009078-que-faire-en-cas-de-decouverte-fortuite-dune-lymphopenie-lhemogrammechez Que faire en cas de découverte fortuite d une lymphopénie à l hémogramme chez l'enfant? E. DUMONTET*,**, J. OSMAN*, C. PICARD*,***,**** / *Centre d étude des déficits immunitaires, AP-HP, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris ; **Université de Nantes ; ***Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité ; ****Laboratoire de génétique humaine des maladies infectieuses, Inserm, U980, faculté de médecine Paris Descartes, institut Imagine, Paris L hémogramme (anciennement dénommé numération formule sanguine) est un examen biologique de routine qui apporte des informations concernant les lignées érythrocytaires, plaquettaires et leucocytaires. L appréciation de la formule leucocytaire en valeur absolue permet le diagnostic rapide de neutropénie isolée, responsable de manifestations infectieuses lorsque les polynucléaires neutrophiles sont < 500/mm 3. Cet examen peut aussi mettre en évidence une lymphopénie, trop souvent méconnue ou mal interprétée. Chez le jeune enfant, les valeurs lymphocytaires doivent impérativement être interprétées en fonction des normes pédiatriques (tableau 1) (1). Après avoir éliminé les causes les plus fréquentes de lymphopénies secondaires, il conviendra de rechercher l existence d un possible déficit immunitaire héréditaire. Le but de cet article est de guider le pédiatre dans la démarche diagnostique face à une découverte fortuite de lymphopénie à l hémogramme. Causes fréquentes : les lymphopénies acquises Les causes acquises de lymphopénie sont de loin plus fréquentes que les étiologies constitutionnelles Elles résultent schématiquement de deux mécanismes : un défaut de production ou un excès de catabolisme. Défaut de production La cause principale du défaut de production acquise des lymphocytes est la malnutrition et, plus particulièrement, la carence en zinc (2). La lymphopénie peut être associée à des lésions cutanées et à un retard à la cicatrisation dans les formes sévères. En outre, il existe une carence en zinc en cas de maladie rénale
chronique, une brûlure étendue et une pathologie gastro-intestinale chronique. Excès de catabolisme Causes infectieuses Devant toute lymphopénie, il faut évoquer une possible infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH). Elle se caractérise par une déplétion sélective des lymphocytes T CD4+ dans le sang périphérique. Le VIH pénètre dans les lymphocytes CD4+ grâce à l interaction de sa protéine de membrane gp120 et le récepteur CD4. La lymphopénie T CD4 est ensuite induite pour partie par un effet cytopathogène propre au virus et par l action cytotoxique des lymphocytes T CD8+ ciblant les lymphocytes T CD4+ infectés. Par ailleurs, il est à noter qu une lymphopénie parfois profonde peut être observée à la phase aiguë d une infection virale (exemple : rougeole, CMV, VRS) ou mycobactérienne. Il faut alors contrôler la lymphopénie après la phase aiguë de l infection. Maladies auto-immunes et inflammatoires Une lymphopénie est présente dans 75 % des cas de lupus érythémateux systémique (3). Elle est majoritairement due à des défauts de régulation de l apoptose lymphocytaire. Par ailleurs, les maladies inflammatoires cryptogénétiques intestinales (MICI) sévères peuvent s accompagner d une lymphopénie qui pourrait être la conséquence associée d un excès de TNF et de pertes digestives. Enfin, dans les très rares cas pédiatriques de sarcoïdose ou de granulomatose de Wegener, on retrouve une lymphopénie T CD4+ induite par redistribution tissulaire. Il convient alors de rechercher des signes cliniques et/ou biologiques en faveur de ces diagnostics. Pertes digestives ou séreuses Une lymphopénie peut être la conséquence de pertes de lymphocyte au niveau du tube digestif ou des séreuses comme dans les chylothorax traumatiques ou les lymphangiectasies intestinales primitives. Au cours des entéropathies exsudatives, le mécanisme est probablement mixte : excès de perte et dénutrition. Causes iatrogènes Une lymphopénie peut également être secondaire en cas de traitements médicamenteux, en particulier par des anticancéreux et par des immunosuppresseurs. La toxicité de ces traitements touche principalement les lymphocytes T CD4+. L usage thérapeutique des anticorps monoclonaux entraîne des lymphopénies sélectives : lymphopénie B pour les anti-cd20, lymphopénie T pour les anti-cd3 et le sérum antilymphocytaire, et lymphopénie globale pour les anticd52. La correction des lymphopénies à l arrêt de ces traitements survient, selon les drogues, entre quelques jours et plusieurs mois, voire plusieurs années. Enfin, l administration de corticoïdes engendre classiquement une lymphopénie précoce et maximale dans les 4 heures suivant la prise, qui se corrige dans les 24 heures. Cette lymphopénie prédomine sur les lymphocytes T et met en jeu des phénomènes de redistribution entre le secteur vasculaire et les organes lymphoïdes. Causes rares : les lymphopénies constitutionnelles
Absence de lymphocytes T En cas d absence de lymphocytes T, il s agit d un déficit immunitaire combiné sévère (DICS, 1/75 000 naissances). Les patients atteints présentent des infections récurrentes à tout type de pathogènes, notamment opportunistes, dès les premières semaines de vie. Ces enfants doivent être rapidement orientés vers un service d immunologie pédiatrique pour être isolés et pris en charge. Les vaccins vivants, par exemple le BCG, sont responsables d infections disséminées et sont strictement contre-indiqués chez ces enfants. Le dosage des immunoglobulines sériques (Ig) est généralement abaissé. Il existe plusieurs causes génétiques à l origine d un DICS : la majorité est de transmission autosomique récessive, une est X-récessive. Dans le syndrôme Di George complet (absence totale de thymus), les patients présentent également une absence de lymphocyte T. Il existe deux situations où les enfants atteints de DICS conservent des lymphocytes circulants : la réaction du greffon contre l hôte materno-fœtale et le syndrome d Omenn. Une érythrodermie et une augmentation des proportions des lymphocytes T mémoires, avec une quasi-absence de lymphocytes T naïfs, orienteront vers ces diagnostics. Lymphopénie T Devant un nombre normal ou diminué de lymphocytes T, une exploration des fonctions lymphocytaires T doit être réalisée après avoir pris contact avec un laboratoire spécialisé. Si les proliférations lymphocytaires T sont anormales, un déficit immunitaire combiné (DIC) est suspecté. Les DIC se caractérisent par des manifestations plus tardives et des défauts de production des anticorps plus ou moins francs. Une exploration complémentaire plus approfondie comprenant l étude des populations lymphocytaires T naïves (CD4+, CD45RA+, CD31+ et CD8+, CD45RA+, CCR7+) et T mémoires (CD4+, CD45RO+ et CD8+, CCR7-, CD45RO+) est de rigueur. Les tests génétiques sont orientés par la clinique et les résultats des explorations initiales. Elles comprennent la recherche des mutations hypomorphes des gènes impliqués dans les DICS, d autres défauts génétiques ou encore du syndrome de Di George lorsque le thymus est atteint. Absence de lymphocytes B, agammaglobulinémie et sérologies effondrées Le diagnostic s oriente vers une agammaglobulinémie, dont la cause la plus fréquente est la maladie de Bruton, liée au gène BTK sur le chromosome X (1/380 000 naissances). Cependant, il existe d autres mutations autosomiques récessives, plus rares, engendrant le même tableau clinique et immunologique. Défaut de production des anticorps et/ou déficit en certains isotypes d immunoglobulines Le bilan phénotypique complémentaire doit comporter un phénotypage B complet, avec étude des populations lymphocytaires naïves et mémoires (CD27+, IgD-). Si les lymphocytes B sont en nombre normal, avec un dosage des IgM normal ou augmenté, en association avec des IgG et IgA effondrées, il faut rechercher un syndrome d hyperigm (1/500 000 naissances). Si les lymphocytes B sont en nombre normal ou diminué alors que les lymphocytes T sont normaux, on s oriente vers un déficit de l immunité humoral. En cas d hypoigg associée à une hypo-iga ou une hypo-igm, on parle de déficit immunitaire combiné variable (DICV, 1/30 000 naissances) qui est une entité cliniquement et génétiquement hétérogène. Prescription des examens de biologie
En premier lieu : éliminer les causes de lymphopénie acquise Contrôle de la lymphopénie Il est nécessaire de contrôler toute lymphopénie, à quelques jours de distance, pour vérifier sa normalisation. Une lymphopénie < 3 000/mm 3 au cours de la première année de vie doit alerter le clinicien. Les examens biologiques de première intention Les examens complémentaires de biologie seront prescrits à la lumière des données cliniques et anamnestiques. Un dosage de l albumine, de la pré-albumine et du zinc plasmatique permet la mise en évidence d une carence alimentaire. Devant toute suspicion d infection par le VIH, il faut réaliser sans délai une sérologie VIH, ainsi qu un immunophénotypage lymphocytaire T (CD3, CD4 et CD8). Enfin, la recherche d anticorps antinucléaires et anti-dna natifs peut orienter vers une origine auto-immune de la lymphopénie. Dans un second temps : rechercher une cause constitutionnelle de lymphopénie Après avoir écarté un déficit immunitaire acquis, il faut rechercher un déficit immunitaire héréditaire. Pour se faire, le bilan suivant est mis en œuvre : un dosage des immunoglobulines sériques, des sérologies postvaccinales, ainsi qu un immunophénotypage T, B et NK. Ce bilan, après avis d un immunologiste et/ou d un immuno-pédiatre, pourra être complété par l étude fonctionnelle des lymphocytes T. Le dosage des immunoglobulines sériques Le dosage des immunoglobulines sériques est une aide précieuse au diagnostic des déficits immunitaires humoraux (lymphocytes B) et des déficits immunitaires combinés (lymphocytes T et B). Comme pour l hémogramme, ce dosage doit être interprété selon l âge de l enfant et la technique utilisée pour le dosage (tableau 2) (4). Par ailleurs, il conviendra de rester prudent dans l interprétation des dosages d IgG avant l âge de 46 mois car, dans cette tranche d âge, les IgG dosées sont en très large majorité d origine maternelle (passage transplacentaire pendant le 3e trimestre de la grossesse). Enfin, le dosage des sous-classes d IgG (G1 à G4) ne doit être proposé qu en seconde intention, chez un enfant de plus de 2 ans, symptomatique sur le plan infectieux, avec un dosage des IgG totales normal. Il n y a aucun bénéfice à réaliser le dosage des sous-classes IgG si le patient a déjà une hypogammaglobulinémie et s il est âgé de moins de 2 ans. Le déficit en IgA isolé est fréquent, mais rarement symptomatique (1 cas sur 600 dans la population générale). Les sérologies post-vaccinales et post-infectieuses L étude des sérologies post-vaccinales et/ou post-infectieuses permet d apprécier la capacité de production des anticorps spécifiques qui peuvent être de deux types : antiprotidiques ou antipolysaccharidiques. La production
des anticorps antiprotidiques requiert la coopération entre lymphocytes T et B. Ils sont produits après injection de vaccins conjugués (exemples : vaccin antidiphtérique, vaccin anti-haemophilus) ou après une infection virale. La production des anticorps antipolysaccharidiques mobilise une réponse lymphocytaire B, T indépendante. Ces anticorps sont produits après une infection par les bactéries encapsulées (exemple : Streptococcus pneumoniae) ou après une immunisation par des vaccins non conjugués antipneumocoque ou antiméningocoque. De même, les allo-hémagglutinines de groupe sanguin sont des IgM naturelles dirigées contre les antigènes polysaccharidiques des groupes sanguins A et/ou B. On notera que les enfants de moins de 2 ans présentent physiologiquement un défaut de production des anticorps antipolysaccharidiques. Il convient donc de ne pas en faire la recherche avant cet âge. L ensemble des sérologies est à interpréter avec prudence pendant les 6 premiers mois de vie (période de forte présence des IgG maternelles chez l enfant). En présence d un défaut de production des anticorps post-vaccinaux, il convient de revacciner l enfant et de le contrôler 3 à 6 semaines après. Le phénotypage des lymphocytes par cytométrie en flux Cet examen quantitatif permet, par l analyse de l expression des molécules membranaires de surface, de caractériser les populations lymphocytaires. La molécule CD3 est spécifique des lymphocytes T, qui se divisent en sous-populations T CD4 (auxiliaire) et T CD8 (cytotoxique). Les molécules CD19 ou CD20 sont spécifiques des lymphocytes B. Enfin, les lymphocytes NK sont caractérisés par l expression commune des molécules CD56 et CD16 (figure 1). Figure. Exemples de marquages obtenus en cytométrie en flux. Comme pour l hémogramme, l interprétation du phénotypage lymphocytaire doit se faire en valeur absolue et en fonction de l âge du patient. Il existe des variations physiologiques importantes pendant les premières années de vie (tableau 1). Cet examen permet une orientation rapide au sein des diagnostics de déficit immunitaire. L étude fonctionnelle des lymphocytes T, sur avis spécialisé L évaluation quantitative de la fonction lymphocytaire T peut être faite in vitro par le test de transformation
lymphoblastique (TTL) ou le test de prolifération lymphocytaire T. Il s agit d examen de 3 e intention, réalisé dans les laboratoires spécialisés en cas de suspicion de déficit immunitaire héréditaire combiné chez un enfant présentant des infections opportunistes et/ou une anomalie du phénotypage lymphocytaire. Ce test mesure la capacité proliférative des lymphocytes T après stimulation par des mitogènes ou des antigènes. Les mitogènes (PHA ou PMA-ionomycine) sont capables de stimuler de façon aspécifique les lymphocytes T et d induire leur prolifération. La réponse aux antigènes permet de tester la prolifération lymphocytaire T dépendant d une sensibilisation antérieure. Cette sensibilisation pouvant être acquise après une infection (ex. : candidine, VZV) ou après une vaccination (ex. : anatoxine tétanique, tuberculine). Cette réponse n est interprétable que durant les deux années qui suivent la vaccination. Un test négatif au-delà de ce délai nécessite une confirmation après un rappel vaccinal. Conclusion Repérer précocement une anomalie du nombre de lymphocytes permet en quelques examens simples d orienter rapidement le diagnostic entre lymphopénie acquise ou constitutionnelle (figure 2). Figure 2. Résumé des principales atteintes responsables d une lymphopénie et des examens complémentaires à effectuer. Bien que moins fréquent que les lymphopénies acquises, le diagnostic précoce de déficit immunitaire héréditaire ne doit pas être négligé. En effet, il permet une prise en charge efficace du patient afin de diminuer la morbidité et une mortalité iatrogène potentielle (ex. : vaccins vivants atténués). Il ne faut pas hésiter à prendre contact avec un immunologiste et/ou un immuno-pédiatre, afin d explorer les patients présentant des infections récurrentes et inhabituelles. Il pourra vous guider dans la réalisation d explorations complémentaires nécessaires.