2 avril - 1 er juillet 2002

U.F.R. IDIST DESS Stratégies de l Information et de la Documentation Administration générale Délégation Qualité et Prévention des Risques Emilie CAMINADE Organisation du partage de l Information dans le cadre de la gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" au Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille 2 avril - 1 er juillet 2002 Maître de stage M. Bernard GOSSET, Directeur Délégation Qualité et Prévention des Risques Enseignant tuteur Mme Marie DESPRES-LONNET, profeseur à l Université Charles-de-Gaulle Lille 3 DESS SID Septembre 2002

J'adresse mes sincères remerciements à tous les membres de la Délégation Qualité et Prévention des Risques du CHRU de Lille pour leur accueil chaleureux et leur disponibilité, et plus particulièrement au Dr Agnès Perrin, médecin coordonnateur des Vigilances et de la Prévention des Risques pour l'intérêt et le soutien apportés à mon travail ainsi qu'à M. Bernard Gosset, mon maître de stage, dont les conseils m'ont été une aide précieuse. Je remercie également M. Joël Bunnens, correspondant qualité du laboratoire d'hématologie de l'hôpital Roger Salengro pour son investissement et son aide ainsi que les membres du personnel soignant et administratif ayant accepté de me recevoir dans le cadre des entretiens d'audit. 2

TABLE DES SIGLES A.N.A.E.S. Agence Nationale d'accréditation des Etablissements de Santé A.R.H. Agence Régionale d'hospitalisation A.S.H. Agent de Service Hospitalier C.H.R.U. Centre Hospitalier Régional Universitaire D.I.T. Direction Informatique et Technique U.S.N. Unité de Soins Normalisée E.I. Evénement Indésirable F.E.I. Fiche d'evénement Indésirable H.L.D. Hospitalisation Longue Durée P.A.Q. Plan d'assurance Qualité Q.P.R. Qualité et Prévention des Risques R.A.Q Responsable Assurance Qualité U.F. Unité Fonctionnelle 3

INTRODUCTION Devant la complexité croisante des techniques hospitalières, l évolution du financement des soins et une demande de santé des patients toujours plus exigeante, les hôpitaux français se sont résolument engagés depuis plusieurs années dans des démarches qualité*, visant à assurer les meilleurs soins au meilleurs coûts. Cette démarche les a conduit à mettre à plat leurs modes de fonctionnement, à examiner leurs pratiques. Partout en France, des systèmes de gestion des prestations internes se mettent en place, fondés sur leur valorisation et leur contractualisation. De plus en plus, les directions hospitalières tendent à développer des techniques de gestion proches de celes employées dans les entreprises privées, afin d aboutir à une certaine rationalisation des pratiques et à une réduction des coûts d hospitalisation. Par ailleurs, suite à la loi de réforme de l hospitalisation de 1996, les établisements de soins, publics et privés, doivent se soumetre à une procédure d accréditation*, encadrée par l A.N.A.E.S. (Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé). Au delà du manuel d accréditation de l A.N.A.E.S., de plus en plus d établisements s intéresent aux normes relatives au système de management de la qualité*, parmi lesquelles la nouvelle norme internationale ISO 9000: 2000, déjà largement utilisée dans l industrie. Le management de la qualité vise à la satisfaction du client, en se conformant ou en allant au-delà des exigences du client, par l'amélioration continue et par la prévention des non-conformités*. C est dans ce contexte que, peu à peu, la notion de relation "client - fournisseur ", par ailleurs bien connue de nombreux secteurs de l activité économique, s insinue dans les esprits des professionnels de la gestion hospitalière. Dans ce système, tous les services d un établisement (en majorité des unités de soins) sont conçues comme des consommateurs (clients) réguliers de différentes prestations et produits, qui leur sont fournis par des entités faisant partie intégrante de l établisement (fournisseurs internes). Comme dans toute relation client - fournisseur "classique", ces services sont alors en droit d exiger de leurs fourniseurs, sur la base de contrats de prestations, des services et/ou produits conformes à leurs attentes et aux normes qualité en vigueur. Dans le cas de non-conformités de ces prestations et/ou produits, les clients doivent avoir à leur disposition un moyen d informer le fournisseur concerné du dysfonctionnement constaté, afin que celui-ci engage des actions correctives* et/ou préventives*. C est un double constat qui a amené la direction de la Délégation Qualité et Prévention des Risques du C.H.R.U. de Lille à se lancer dans un projet de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" : 4

Les personnels soignants des différents établissements du C.H.R.U. doivent quotidiennement faire face à des dysfonctionnements engendrés par des non-conformités de prestations internes. Le circuit actuel de déclaration, couplé à celui des événements indésirables*, via des cadres gestionnaires ou des chargés de clientèle de leur établisement, n est pas adapté et surtout n implique pas sufisamment les prestataires concernés. C est donc dans le cadre de la mise en œuvre de ce projet de gestion des réclamations "clients - fourniseurs internes" sur l ensemble des établisements du C.H.R.U. que mon stage s est inscrit. Après s être limitée dans un premier temps aux relations entre les services de soins et les laboratoires, ma mission a, pour les besoins du stage, été élargie à l ensemble des fourniseurs internes du C.H.R.U. (laboratoires, imagerie médicale, pharmacie, achats, informatique, restauration, blanchiserie ). Pour commencer, j ai fait le choix de me rendre «sur le terrain», dans des unités de soins, afin deréaliser des entretiens avec les cadres infirmiers de ces services (phase d audit*). Le but visé était de recueillir «à la source» des informations relatives aux dysfonctionnements les plus fréquemment observés dans le cadre des relations "clients - fourniseurs internes". Il s agisait de cerner la nature de ces non-conformités, mais aussi leurs causes et leurs effets. A partir des informations rassemblées, je me suis concentrée sur la question suivante : Comment organiser de façon optimale le partage des informations échangées entre "clients" et fournisseurs internes lors des situations de dysfonctionnements? Il m est en efet apparu que le succès d une bonne gestion des réclamations pasait nécesairement par la mise en œuvre d un bon outil de communication. Au moment où je commençais mon analyse, un stagiaire informaticien était occupé à la construction de celui-ci : une base de données Access, calquée sur celle qui existait déjà pour la déclaration des événements indésirables*. Mon rôle dans l élaboration du programme a donc consisté à définir quels types d informations devaient figurer ou non dans la base. Il m est apparu que les informations qui y seraient contenues devaient avant tout répondre au besoin suivant : aider les déclarants à formaliser la non-conformité à signaler. Pour ce faire, le système du menu déroulant présentant les différents types de dysfonctionnements susceptibles de se produire m a semblé constituer une bonne solution pour répondre à ce besoin. J ai donc, à partir des informations recueillies lors des entretiens, construit pour chaque fournisseur, des ébauches de typologies de réclamations. Toujours dans le but d organiser au mieux le partage de l information entre "clients" d une part et fourniseurs d autre part, j ai fait l analyse des causes les plus fréquentes de dysfonctionnements, mis en évidence toutes celles relatives à des problèmes de communication, 5

d échange d informations, et enfin proposé des grands niveaux de solutions envisageables à court, moyen ou long terme. Enfin, je me suis penchée sur l organisation des flux d information dans le système à venir de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes". La première partie expose le cadre du projet, avec pour commencer un brève présentation du C.H.R.U. de Lille, un zoom sur la Délégation Qualité et Prévention des Risques et enfin un exposé de l historique, du concept et des outils du projet. Dans une seconde partie, je justifie la méthode employée, cele de l audit, avant de présenter une synthèse des entretiens et de dégager des grands niveaux de solutions. Enfin, la troisième partie de mon rapport est destinée à exposer les différentes étapes de la mise en place d un projet de cete dimension en insistant sur la tâche délicate consistant à obtenir l adhésion des fourniseurs à un projet resenti parfois comme une mise en cause violente de leurs compétences. 6

LE CADRE DU PROJET 1- LE CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LILLE : UNE "VILLE DANS LA VILLE" 1.1- Le C.H.R.U. en quelques chiffres 7

Le Centre Hospitalier Universitaire de Lile est au service des 4 milions d habitants que compte la région Nord-Pas-de-Calais. Site d une dimension exceptionnele entièrement dédié à la santé, le C.H.R.U. de Lile s ouvre sur l environnement de l agglomération liloise, métropole européenne d un milion et demi d habitants. Le C.H.R.U. de Lille, c est: - 170 hectares dédiés à la santé - 10 établissements de soins organisés autour de plateaux techniques performants - 103 services médicaux - 11 463 professionnels, dont 2 626 médecins, internes et étudiants en médecine et 8 837 professionnels non médicaux - le 1 er C.H.R.U. du Nord de l Europe et le 4 ème C.H.R.U. de France - un budget total d environ 557 M (3 655 MF) 1.2- Accueillir : un engagement, une vocation Les Hôpitaux de Lile se consacrent depuis 777 ans à l accueil des malades et des démunis: depuis leur fondation par Jeanne de Constantinople au début du XIII ème siècle, ils maintiennent et assurent 24 heures sur 24 l accueil et le traitement des malades en situation de détrese ou de soufrance. La permanence, la continuité et l égalité sont le fondement même de l action de l hôpital public. Aujourd hui, avec le développement d une médecine de plus en plus complexe, de plateaux techniques lourds et coûteux, le C.H.R.U. de Lille intègre de fortes contraintes d organisation pour une adaptabilité permanente. Outre ses services d accueil et d urgence, le C.H.R.U. - qui reçoit plus de 813 140 malades chaque année - s appuie à Lile sur un réseau de soins auquel participent les asociations pour l accueil des démunis et la prise en charge dans les quartiers. Le C.H.R.U. de Lile contribue ainsi au lien social et à la solidarité au cœur même de la cité. 1.3- Organisation générale du C.H.R.U. 1.3.1- Structure de l équipe de Direction 8

Equipe Equipe de de direction direction Direction Direction générale générale Conseil Conseil d administration d administration Conseil de suivi Conseil de suivi de politique de politique Commision médicale Commision médicale d établissement d établissement Direction générale adjointe et délégation au conseil Direction générale adjointe et délégation au conseil Délégation à Délégation à la Communication la Communication Délégation à Délégation à la Qualité la Qualité Affaires juridiques Affaires etcontentieux, juridiques Maîtrise etcontentieux, des risques Maîtrise des risques Délégation à Délégation à la Sécurité la Sécurité Maîtrise d ouvrage du Maîtrise d ouvrage du Système d Information Système d Information Contrôle de gestion et Contrôle de gestion et Audit organisationnel Audit organisationnel Service Social Service Social des Patients des Patients Coopération Coopération Internationale Internationale Coopération Coopération interhospitalière interhospitalière Délégation à l urgence Délégation - SAMU à - Centre l urgence antipoison - SAMU - Centre antipoison Ressources Ressources oprérationnelles oprérationnelles Budget et Comptabilité Budget analytique et Comptabilité analytique Contrôle Contrôle des marchés des marchés Système Système d Information d Information Direction médico-technique (Laboratoire Direction médico-technique - Imagerie - (Laboratoire Pharmacie) - Imagerie - Pharmacie) Ressources Ressources Biomédicales Biomédicales RessourcesHumaines, RessourcesHumaines, Formation et Soins Formation Infirmiers et Soins Infirmiers Groupe Groupe Infrastructures Infrastructures Ingénierie Ingénierie du patrimoine du patrimoine Direction des Direction des prestations hôtelières prestations hôtelières Environnement Environnement Direction du Direction du domaine privé domaine privé Groupe Hospitalier Groupe Hospitalier Cardio-Calmette Cardio-Calmette Groupes Groupes hospitaliers hospitaliers Groupe Hospitalier Groupe Hospitalier Huriez-Swynghedaauw Huriez-Swynghedaauw Groupe Hospitalier Groupe Hospitalier Salengro Salengro Groupe Jeanne de Flandres Groupe Jeanne de Flandres Les Bateliers Les Bateliers Groupe Hospitalier Groupe Hospitalier Cliniques Fontan, Linquette, La Charité Cliniques Fontan, Linquette, La Charité 1.3.2- Onze établissements répartis sur 170 hectares 9

L hôpital Albert Calmete L hôpital a accueili ses premiers malades en novembre 1936. Sa vocation première était l accueil des malades ateints de tuberculose. Après la fermeture de l hôpital Saint-Sauveur, la guerre de 1939-1945 et le recul de la tuberculose, il s ouvre à d autres disciplines. Aujourd hui, les vocations principales de l établisement sont: - la pneumologie, - la néphrologie, - l hémodialyse, - la chirurgie, - les transplantations (rein, foie, poumon, moelle), - la réanimation respiratoire. L hôpital Calmete comprend 254 lits. L hôpital Cardiologique Ouvert en 1978, l hôpital cardiologique est un établissement spécialisé mettant à la disposition de la population une haute technicité et un personnel compétent. Il assure 24 heures sur 24 les consultations, les examens de diagnostic, les traitements et l hébergement nécesaire pour les patients présentant des pathologies cardiaques ou vasculaires qu eles soient du resort médical ou chirurgical. Il est le seul établissement au nord de Paris à pratiquer les greffes cardiaques. Sa capacité est de 324 lits répartis en chambres à un ou deux lits. On y réalise chaque année en moyenne : - 25 000 consultations, - 11 000 hospitalisations. L hôpital Claude Huriez Claude Huriez, dermatologue de renommée internationale, a œuvré pour que la "Cité Hospitalière" de Lille prenne toute sa dimension régionale et universitaire. C est en souvenir de son action que cet établisement du C.H.R.U. porte aujourd hui son nom. Construit à partir de 1936, inauguré en 1953, il a été desiné par l architecte Jean Walter. Cet établisement était 10

conçu à l époque pour héberger l ensemble des disciplines médicales et chirurgicales, en étroite liaison avec les Facultés. Il se concentre aujourd hui, avec une capacité de 552 lits, sur les spécialités suivantes: - la chirurgie viscérale et digestive, - le laser, - la chirurgie endocrinienne, - la médecine interne, - la chirurgie vasculaire, - l ophtalmologie - la dermatologie, - l oto-rhino-laryngologie, - l hépato-gastro-entérologie, - l urologie, - l hématologie. L hôpital Jeanne de Flandres Etablissement neuf, dernier-né du C.H.R.U., cet établissement est centré sur la prise en charge des pathologies de la femme, de la mère et de l enfant. L hôpital Jeanne de Flandres ofre sur un même site l activité de gynécologie, d obstétrique et de pédiatrie. Sa capacité d accueil est de 441 lits. Ses spécialités sont : - la gynécologie, - l obstétrique, - la néonatalogie, - la pédiatrie, - la chirurgie pédiatrique. L hôpital Roger Salengro C est dans le cadre d un plan d extension du C.H.R.U. de Lile qu ont démaré en juin 1978 les premiers travaux de construction de l hôpital qui a ouvert ses portes en mars 1983 sous l appelation d "hôpital B". Il a été rebaptisé Hôpital Roger Salengro en 1995, par décision du Conseil d Administration, en hommage au Député-Maire de Lilleà l origine de la création de la "Cité Hospitalière". 11

L hôpital Roger Salengro ofre 693 lits d hospitalisation complète ou incomplète. Il regroupe des services médicaux, chirurgicaux et médico-techniques centrés sur les affections : - du cerveau, - des os et articulations, - ainsi qu un nombre important de spécialités médicales et chirurgicales. Il a par aileurs une vocation d accueil et de traitement des Urgences du C.H.R.U. (à l exception des urgences spécialisées: cardiaques, respiratoires et obstétricales), et assure la prise en charge de tous types d urgences adultes et enfants et les soins liés à l activité d urgence: Centre des Brûlés, consultation de médecine légale. L hôpital Roger Salengro est doté d un plateau technique de pointe: 2 IRM, 2 scanners, 2 angiographes à imagerie numérisée, 5 gamma caméras, 1 appareil de neuronavigation, 40 sales d électroencéphalographie numérisée L hôpital Pierre Swynghedauw Ouvert en 1966 autour de services médicaux gériatriques et de Pavillons de retraite, il a été transformé en 1995, en Centre de Rééducation et de Réadaptation. D une capacité de 103 lits, il regroupe les spécialités suivantes: - la Rééducation et Convalescence Neurologiques, - la Rééducation et Réadaptation Fonctionnelles, - les Soins de Suite Polyvalents. L hôpital gériatrique Les Bateliers Le Centre de Soins pour personnes âgées se situant rue des Bateliers - en dehors du site principal du C.H.R.U., dans le Vieux Lille - a été baptisé du même nom. Ce centre a été conçu afin d accueilir les personnes de plus de 60 ans ayant besoin d une convalescence, de soins et de rééducation en vue d un retour à domicile. Aujourd hui, les vocations principales de cet établisement sont: - la médecine gériatrique, - le moyen séjour, - le long séjour. L hôpital gériatrique Les Bateliers a une capacité d accueil de 400 lits. 12

Les clinique Michel Fontan et Marc Linquette Ouvertes en 1977, les Unités de Soins Normalisées (U.S.N.) ont été rebaptisées : Clinique Marc Linquette et Michel Fontan. Les activités de la clinique Marc Linquette sont réparties en trois principaux secteurs d activité: - Endocrinologie générale et Métabolisme, - Endocrinologie de la Reproduction, - Diabétologie. Outre leur mision de soin et d enseignement, ces trois secteurs d activité comportent des activités de recherche clinique, soutenues par les instances de recherche locales, régionales et nationales. La clinique Marc Linquete comporte 79 lits répartis en 38 lits d hospitalisation traditionnele, 35 lits d H.P.D.D. et 6 lits d hôpital de jour. La clinique Michel Fontan regroupe les services suivants : - Unité Psycho-pathologie et Alcoologie, - Psychiatrie générale, - Psychiatrie infanto-juvénile, - Centre d information et de traitement des dépendances. La capacité de la clinique Michel Fontan est de 98 lits dont 15 lits d enfants. Le centre Albert Caumartin Le Centre Abel Caumartin est un centre de soins, d enseignement et de recherche dentaire. Il permet d asurer à la fois les soins dentaires à la population et la formation clinique des étudiants en collaboration étroite avec les structures universitaires. Ses spécialités sont : - la chirurgie buccale, - l implantologie, - l occlusodontie, - l odontologie conservatrice, - l orthopédie dento-faciale, 13

- l orthophonie, - la parodontologie. 2- LA DELEGATION QUALITE ET PREVENTION DES RISQUES 2.1- Composition La Délégation Qualité et Prévention des Risques se situe au niveau de l Administration Générale au 2 ème étage. Elle se compose de : NOM Bernard GOSSET Agnès PERRIN Jean-Marc OSCARI Geneviève FENDELER Olivier DAUPTAIN Laurence DARRAS Isabelle DELARUE Valérie LANNOYE FONCTION Directeur Délégation Qualité Médecin Coordonnateur des Vigilances et de la Prévention des risques Consultant en Assurance Qualité* et Prévention des Risques Consultant Ergonome Consultant Qualité Informatique Chargée de mission Qualité Hôpital Salengro/Direction Médico-Technique Chargée de mission Questionnaire et base de données Qualité Chargée de mission Qualité 14

Lucie DURAND Catherine GALLET Gisèle HALAS Direction des Prestations Hôtelières/Consultant Qualité "suivi du P.A.Q. " Assistante Gestionnaire en Qualité/ Chargée de mission Qualité Huriez-Swynghedauw Chargée de mission Qualité/ Cardio-Calmette Opératrice de saisie 2.2- Missions Les missions principales de la Délégation Qualité et Prévention des Risques sont les suivantes : Participer à l élaboration de la politique qualité* du C.H.R.U.: - en informant les instances de Direction sur l organisation du C.H.R.U. en matière qualité - en participant aux réunions qualité au niveau des établissements et des directions fonctionnelles - en communiquant sur la politique de qualité du C.H.R.U. Conseiller la Direction Générale pour la mise en place des dispositions relatives à la sécurité sanitaire - en organisant la veille réglementaire "sécurité sanitaire" - en assurant la maîtrise des informations échangées dans le cadre des vigilances - en assurant et en consolidant les dispositions relatives à la sécurité sanitaire Evaluer l image de marque du C.H.R.U. dans son basin de vie - en organisant des enquêtes - en traitant les réponses - en discutant et en diffusant les résultats des enquêtes - en communiquant sur les résultats des enquêtes Metre en œuvre desmoyens de mesure de la satisfaction des patients - en organisant des enquêtes - en concevant des questionnaires et leurs modalités de traitement - en collectant et en traitant les réponses - en discutant et en diffusant les résultats des enquêtes - en communiquant sur les résultats des enquêtes Former aux outils et concepts de la qualité - en diffusant la culture qualité au sein du C.H.R.U. - en organisant des actions de formation spécifiques dans le cadre des chantiers qualité - en formant les intervenants aux différents outils de vérification 15

Conseiler les directions pour la mise en place de l asurance qualité dans l établisement ou dans la fonction - en participant à l élaboration des référentiels de l établisement ou du service - en suivant la miseen place des dispositifs d asurance qualité dans l établisement ou le service - en communiquant sur l avancement des travaux de mise en place de l asurance qualité Vérifier le niveau de maîtrise des activités et des processus ayant un impact sur la qualité - en organisant les vérifications - en analysant les résultats des vérifications et en préconisant des solutions Accompagner les changements et les développements d activités ayant un impact sur la qualité - en participant à des groupes de travail sur des améliorations de processus - en participant à la conception des nouvelles installations - en conseilant pour l élaboration de cahier des charges pour de nouveles instalations ou des nouveaux produits - en conseillant pour la qualification de nouveaux matériels et la validation de nouveaux processus Préparer l ensemble du C.H.R.U. à l accréditation* (cf. infra p. 18) - en informant la Direction Générale sur l évolution des modalités de l accréditation - en informant l ensemble du personnel sur les modalités de l accréditation - en asurant les contacts avec l Agence Nationale d Accréditation des Etablisements de Santé (A.N.A.E.S.) et en participant aux mises aux points et esais de la procédure* d accréditation 2.3- La qualité* : un objectif permanent Les progrès techniques et les connaissances médicales permettent désormais de garantir un niveau de qualité de plus en plus élevé dans la prise en charge de chaque malade. Cette double exigence - sécurité et qualité des soins et de l accueil - mobilise en permanence les équipes sur les protocoles de soins et l évaluation des résultats. Ce profesionnalisme, dû à la grande qualification des métiers de l hôpital, exige de chacun des profesionnels un efort constant de rigueur et de formation ainsi qu une disponibilité relationnelle pour accueillir chaque malade tout au long de son séjour. Aujourd hui le malade est ausi un client. Ses droits sont garantis par la Charte du Malade, qui lui assure : - l accès à des soins de qualité, - la qualité de l information qui lui est transmise, - la liberté de choix, - la liberté individuelle, - le respect de sa personne et de son intimité, - le droit à la vie privée et à la confidentialité, 16

- l accès à son dosier médical, - l information quant aux voies de recours. 2.4- L accréditation au C.H.R.U. 2.4.1- L accréditation: définition Depuis l ordonnance du 24 avril 1996, tous les établisements de santé, publics ou privés, doivent s engager dans une démarche d amélioration de la qualité et de la sécurité. L accréditation est une procédure qui s inscrit dans cete démarche. Ele consiste à faire un point d étape, un constat des améliorations qui ont déjà été faites et celles qui restent à faire dans les établissements du C.H.R.U. Ce dernier a commencé en 2000 avec le groupe cardiologique de l hôpital Calmete. 2.4.2- Comment ça marche? Ele se pase toujours en en deux temps. Tout d abord la phase d auto-évaluation (ou d'autocontrôle*) puis la visite d accréditation. Lors de la première phase, dix groupes de travail d une quinzaine de personnes travailent, guidé par le Manuel d Accréditation des Etablisements de Santé 1, sur les dix grands domaines où se joue la qualité dans un hôpital. Les domaines vont du droit et de l information du patient à la prévention des infections en passant par la qualité des prestations hôtelières. Pour chaque domaine, ces groupes évaluent les points forts et les points faibles. Au C.H.R.U. de Lille, le groupe cardiologique de l hôpital Calmete a débuté son auto-évaluation en avril 2000 et plus de 900 personnes ont été sensibilisées à cette démarche. Ce travail a mobilisé et motivé une grande partie du personnel. Une fois l auto-évaluation terminée, le travail est synthétisé et communiqué à l A.N.A.E.S. Cet organisme diligente alors un groupe d experts qui viennent vérifier sur le terain la réalité des observations. A l isue de ces deux étapes, l A.N.A.E.S. fait savoir si l hôpital satisfait aux exigences pour l accréditation. La procédure d accréditation sert donc à recevoir un regard d expert, extérieur au C.H.R.U., et à établir en quelque sorte un état des lieux. C est un champ de vision très large qui indique aux établissements ou services concernés où ils se situent par rapport à la conformité aux normes en vigueur, mais aussi par rapport à la satisfaction de leurs patients. Dans tous les cas, c est un tremplin pour l amélioration des organisations et les bénéficiaires en sont l institution, le personnel et bien sûr les patients. Le C.H.R.U. de Lille inscrit résolument son projet d établisement dans la perspective de l amélioration de la qualité. Il entend conforter son rôle de recours et sa vocation d excelence. Cete 1 Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé/Direction de l accréditation. Manuel d accréditation des Etablisements de Santé. Février 1999. 17

ambition est partagée au niveau de toute la région Nord-Pas-de-Calais puisque le C.H.R.U. s est engagé, avecl appui de l Agence Régionale de l Hospitalisation (A.R.H.), dans la constitution d un Groupement d Intérêt Public "RéseauSantéQualité". 3- LA GESTION DES RECLAMATIONS "CLIENTS - FOURNISSEURS INTERNES" : CONCEPT ET OUTILS 3.1- Un élément de la stratégie globale de maîtrise des situations à risque La prise en compte des dysfonctionnements au plus près de leur apparition permet d en limiter les conséquences. Elle est également un outil de management et de responsabilisation des profesionnels concernés. C est pour ces raisons que le C.H.R.U. de Lile s atache à metre en œuvre une stratégie globale de maîtrise des situations à risques. Afin de mieux les appréhender, les dysfonctionnements ont été scindés en cinq grands niveaux de risques. Chaque niveau peut être associé à une gestion des informations garantissant une prise en charge optimale. Le schéma ci-après (document 1) donne un aperçu des liens existants entre les diférentes situations et les risques asociés. Plus on s élève dans la pyramide, plus le niveau de risque est important, c est à dire plus la conséquence est grave. Les non-conformités de produit ou de prestation, ou l insatisfaction par rapport à un service rendu dans le cadre d une relation "client- fournisseur interne" constituent le deuxième niveau de risques en partant de la base de la pyramide. Ces non-conformités* se situent en général à un niveau de gravité majeur car elles nécessitent au minimum de "refaire" ou de "réparer". Les conséquences négatives chez le client interne* doivent faire l objet d un traitement conjoint avec le fourniseur interne. Si les actions engagées s avèrent ineficaces, le niveau de risque peut évoluer vers le haut de la pyramide. Afin de permettre le traitement des dysfonctionnements, des outils spécifiques de partage de l information doivent être utilisés. 18

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3.2- Répondre aux exigences du Manuel d Accréditation La maîtrise des situations à risque au sein du C.H.R.U. fait partie des exigences du Manuel d Accréditation desetablissements de Santé. La gestion de la qualité et de la prévention des risques (Q.P.R.) y est présentée en ces termes : «L eficacité et la complexité des pratiques au sein des établisements s'accompagnent d une multitude de causes potentieles de dysfonctionnements pouvant empêcher l ateinte de résultats optimaux ou entraîner des risques pour les patients et les profesionnels. [ ] La gestion de la qualité et la prévention des risques visent à mettre en place au sein de l établisement un système opérationnel comprenant l ensemble des moyens humains, techniques et organisationnels pour répondre au besoin des patients, améliorer la qualité des prestations et prévenir les risques liés aux procédures de soins.» 2 Les non-conformités de produit ou de prestation font partie de ces causes potentielles de dysfonctionnements. C est pourquoi leur gestion constitue, de même que pour les quatre autres niveaux de risques (anomalies au quotidien, événements indésirables, vigilances sanitaires et accidents graves) l une des obligations du C.H.R.U. en matière de qualité et de prévention des risques. L article Q.P.R. 2.d. du manuel précise sur ce point : «Un système de gestion des réclamations et/ou plaintes est en place et permet leur analyse et la mise en œuvre des mesures d améliorations appropriées.» 3 Cet article exige donc la mise en place d un outil spécifique, dédié à la gestion de toutes les réclamations et/ou plaintes émises au sein de l établissement de santé, que ce soit par un patient, un membre du personnel médical ou toute autre personne exerçant un activité dans l établisement. 3.3- A l origine du projet: les Fiches d Evénements Indésirables (version initiale) Au C.H.R.U. de Lille, un outil de recensement des réclamations et/ou plaintes était utilisé dans les unités de soins depuis 1999, date de sa création. Il s agisait d une fiche de déclaration de ce qui, en terme de démarche qualité* et de prévention des risques, est appelé événement indésirable* (document 2). Cette expression désigne tout ce qui occasionne un préjudice sur une personne (patient, famile ou membre du personnel). Trois grandes catégories d événements (A- complications, B- activités hospitalières, C- Autres) susceptibles de se produire étaient proposées au déclarant qui devait 2 Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé/Direction de l accréditation. Manuel d accréditation des Etablisements de Santé. Février 1999, (Q.P.R. Introduction). 3 Idem, Q.P.R. 2.d. 20

cocher la case correspondant le mieux aux faits observés. Dans chaque catégorie, une case "autre" avait été prévue pour tous les cas où l événement ou le type d événement ne figurait pas dans la liste. La fiche une fois remplie était transmise au correspondant E.I. (événements indésirables) du pôle, de la clinique ou du service concerné, qui la faisait parvenir au coordonnateur E.I.* de l établisement. Fin 2000, la gestion de ces déclarations a été facilitée par la mise en place d'une base de données informatisée sous Access. La saisie des informations contenues dans ces fiches était asurée par le coordonnateur E.I. Notons que cela risquait d introduire un délai pouvant ateindre plusieurs jours voire plusieurs semaines après la date des faits. En effet, cette activité de coordination des E.I. ne représentait la plupart du temps pour ele qu une activité annexe à ses fonctions principales, réalisée lorsque son emploi du temps le permetait. De ce fait, l exploitation des statistiques 4 des fiches d'événements indésirables - lorsqu ele était réalisée - ne permettait pas de produire des analyses en temps réel. Aussi la base de données Access était-elle essentiellement employée comme un outil de recensement des événements indésirables. Dans tous les cas, aucune analyse des statistiques produites par le logiciel n était efectuée, du fait de sa mise en place récente. Les unités de soins se plaignaient - et se plaignent encore (cf. Audit des unités de soins), et à juste titre, de n avoir aucun retour d informations quant aux événements déclarés. Malgré les F.E.I. transmises, beaucoup trop de dysfonctionnements continuaient d'être observés en dépit de tentatives d'actions correctives. En effet, ces dernières n'étaient pas suffisamment importantes et structurelles pour une amélioration visible, en particulier quand cela impliquait des prestations de fournisseurs. 4 Le programme Access comportait un module permettant de produire des statistiques à partir des différents champs de la base. 21

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C est donc pour remédier à cete situation, ainsi que pour répondre aux exigences du Manuel d Accréditation en matière de prévention des risques à l hôpital, qu il fut décidé, au niveau de la Délégation Qualité, de lancer un vaste programme de maîtrise des situations à risque par le biais du recensement, de l analyse et du traitement des dysfonctionnements générés dans le cadre des activités du C.H.R.U. A partir des fiches d événements indésirables, deux grands types bien distincts de dysfonctionnements furent dégagés : les événements indésirables au sens strict du terme, à savoir les événements impliquant une victime humaine de manière directe, les réclamations des unités de soins vis à vis de leurs différents fournisseurs internes 5, appelées réclamations "clients - fournisseurs internes". A ce stade, la Délégation Qualité décida qu il était nécesaire de faire la distinction entre ces deux catégories de réclamations dans la mesure où la première impliquait nécessairement une victime humaine tandis que la seconde concernait plus des problèmes de types organisationnels (prestations de service non assurées ou non conformes) et n était pas nécesairement asociée à une victime humaine. Cete disociation était apparue comme indispensable à la lecture des fiches d événements indésirables. En efet, à chaque fois que la déclaration était en relation avec la prestation d un fourniseur interne (laboratoires par exemple), c est la case "autre" qui était utilisée par le déclarant. Au vu du nombre de déclarations exprimées par le biais de cette case, il apparu progressivement indispensable d établir une séparation entre les événements indésirables à proprement parler et les réclamations "clients - fourniseurs internes". C est donc dans cete optique que furent conçues deux maquettes de formulaires de déclaration différents, un pour chaque grand type de dysfonctionnement. Outre ces deux types de dysfonctionnement, la Délégation Qualité devait également intégrer les vols et malveillances à son projet de maîtrise des situations à risque. Un formulaire de déclaration des vols et malveillances existait déjà. Dans le but de ne pas multiplier les supports de déclaration, il fut décidé de regrouper les trois formulaires (événements indésirables, réclamations "clients - fournisseurs internes" et vols et malveillances ) sur une seule et unique fiche imprimée recto-verso. Voici comment cette nouvelle fiche (document 3) se présente. Au recto, ont été fusionnés le formulaire de déclaration des événements indésirables et celui de déclaration des réclamations "clients - fournisseurs internes". Cette fusion a été rendue possible grâce : - d une part à la mise en commun de plusieurs champs des deux formulaires originaux ; - d autre part à la création d un bandeau central se divisant en deux parties bien distinctes en fonction de la nature de la déclaration : 5 La relation sera par la suite renversée, et les réclamations des fournisseurs envers les unités de soins prises en compte. Mais à ce stade du projet, la réversibilité de la relation "client - fourniseur interne" n a pas encore été envisagée. 23

- à gauche, sur fond bleu, les typologies d événements indésirables (pour la plupart déjà présentes sur l ancienne fiche jaune d événement indésirable), - à droite, sur fond orange, la liste des fournisseurs internes du C.H.R.U., classés en sept grandes catégories 6 (médico-technique, unité de soins, brancardage, logistique, infrastructures, prestations hôtelières, informatique). Le déclarant remplit donc le recto de la feuile soit pour la déclaration d un événement indésirable, soit pour une réclamation "client - fournisseur interne", mais en aucun cas pour les deux. C est donc au verso qu a été placé le formulaire de déclaration de vol ou malveilance. Là ausi, la fiche ne peut en aucun cas être utilisée à la fois pour la déclaration d un vol (verso) et cele par exemple d un événement indésirable (recto), ce d'autant que les circuits ne sont pas les mêmes. Les fiches de vols et malveillances sont gérées par la Délégation à la Sécurité. Ce support unique a été choisi dans le but de ne pas augmenter le nombre déjà élevé de documents en circulation dans les services du C.H.R.U. et il est déjà bien apprécié par les utilisateurs pour cela. 6 A noter que la réversibilité de la relation "client - fournisseur interne" a été prise en compte puisque les unités de soins figurent dans la liste des fournisseurs. 24

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3.4- Le choix de l outil informatique pour un traitement optimal des réclamations Afin de permettre un traitement optimal des déclarations recueillies via cette nouvelle fiche, il fut naturelement décidé d utiliser l outil informatique. Comme nous l avons vu (cf. supra, p. 22), une base de données Access était déjà utilisée par les coordonnateurs E.I. pour la saisie des anciennes fiches d événements indésirables. Cete première version du programme de recensement des E.I. fonctionnait, mais elle comportait cependant quelques imperfections (graphiques parfois difficilement lisibles, redondance de données, enregistrements fantômes, boutons de contrôle non désirés, manque d encadrement des actions des utilisateurs ). En outre, ele ne corespondait plus exactement au nouveau formulaire papier de recensement des événements indésirables. Enfin, le programme n était pas sufisamment pertinent et complet en termes de statistiques produites. L ofre de statistiques devait donc également être revue. Aussi la Délégation Qualité décida-t-elle de faire appel fin 2001 - début 2002 à un stagiaire informaticien et le chargea de réaliser une nouvele version du programme. L objectif visé avec la version 2 du programme Access de recensement des événements indésirables était : de faciliter le travail des coordonnateurs E.I. des différents établissements ; d ofrir des statistiques claires et précises afin d aider les personnes concernées à cibler les facteurs de risques et à metre en œuvre les actions corectives* et/ou préventives* appropriées. Puis, début avril 2002, deux autres étudiants en informatique furent recrutés par la Délégation Qualité afin de réaliser chacun un "clone" de cette nouvelle version du programme de recensement des événements indésirables : l un dédié au recensement et à la gestion des vols et malveilances ; l autre à celui des réclamations "clients - fournisseurs internes". La charte graphique devait être identique pour chacun des "clones". Cependant, certains champs durent être modifiés ou supprimés, d autres ajoutés, afin de s adapter à la problématique spécifique du cas considéré. C est dans l adaptation du programme de recensement des événements indésirables aux réclamations "clients - fourniseurs internes" qu une partie de ma mision se situe. En effet, sur le formulaire papier, le déclarant décrit dans une zone de texte libre (rubrique "Décrivez les faits"), et donc dans ses propres termes, la nature du dysfonctionnement constaté dans le cadre d une relation "client - fournisseur interne", ce après avoir coché la case corespondant au fourniseur concerné par sa déclaration. Cela implique qu il est très difficile, voire impossible, de faire une exploitation statistique des informations contenues dans cette zone de texte libre. Aussi est-il nécessaire de classer ces informations en construisant des typologies de réclamations pour chaque fournisseur. La version "clonée" du programme de recensement des événements indésirables (document 4) comporte donc des champs supplémentaires se présentant sous la forme de menus déroulants : 26

le menu Type de réclamation, qui présente pour chaque fournisseur une liste de grandes catégories de réclamations ; le menu Evénement, qui fournit pour chaque catégorie la liste des dysfonctionnements susceptibles de se produire, tout en conservant à l utilisateur la posibilité de cliquer sur autre la fin de la première des listes. Dans ce cas, l utilisateur entre en texte libre la description de sa réclamation dans un champ Description. Le but recherché par le biais de cette catégorisation des réclamations "clients - fournisseurs internes" est de permettre une formalisation des informations contenues dans la zone de texte du formulaire papier, et par là même un traitement statistique de celles-ci. En effet, si le choix avait été fait de reproduire strictement la structure du formulaire papier en conservant le champ texte sur le logiciel, de nombreuses données précieuses pour l analyse des réclamations et la mise en œuvre d actions corectives et/ou préventives auraient alors été perdues. Cependant, il faut noter que durant une période intermédiaire les formulaires seront centralisés par les coordonnateurs E.I. des établisements qui les archiveront jusqu à ce que le logiciel soit totalement opérationnel, c est à dire jusqu à ce que chaque fourniseur ait nommé son correspondant réclamations 7 et construit sa propre grille (listede grandes catégories de dysfonctionnements et liste d événements corespondante). A chaque fois qu une nouvele grile sera construite et validée par un fourniseur, en accord avec les unités de soins et la Délégation Qualité, elle sera alors insérée dans le programme. Toutefois, ces grilles ne seront mises à profit que lorsque le logiciel sera installé chez chaque fournisseur. C'est aux correspondants réclamations des fourniseurs que reviendra la tâche de lire et d analyser les données de la zone de description des formulaires papier qu ils recevront avant de décider dans quele catégorie du champ Type de réclamation s inscrit la réclamation et, dans la mesure du posible, à quel événement répertorié elle correspond. 7 Le " correspondant réclamations" est la personne chargée de réceptionner les réclamations. Ses fonctions sont décrites dans la procédure générale de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" (PG/DQA/022) (cf. annexe n 7). 27

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Ainsi la gestation de ce projet de traitement des réclamations "clients - fournisseurs internes" a-t-elle été longue. Ce sont l'écoute des plaintes répétées des personnels des services cliniques, l'analyse des informations contenues dans les F.E.I. et la volonté de la Délégation à la Qualité et à la Prévention des Risques d'améliorer la satisfaction du "client", objectif central des nouvelles normes qualité ISO 9000 : 2000 qui ont progressivement fait émerger l'idée suivante : il était nécessaire de mettre en place un véritable traitement des réclamations, selon un circuit propre impliquant le "prestataire" concerné. Cete démarche était en efet loin d être évidente dans la mesure où très peu d établisements hospitaliers l ont eue jusqu à présent. Quelques expériences similaires ont certes vu le jour en France, mais à une échelle moindre que celle du C.H.R.U. de Lille. Aussi peut-on dire que ce projet représente une "première" en France avec toutes les incertitudes que cela implique concernant sa réussite. 29

L'AUDIT DES UNITES DE SOINS 31

Afin d'explorer le domaine des réclamations "clients - fournisseurs internes", j'ai décidé de me rendre sur le terrain, autrement dit dans les unités de soins du C.H.R.U. Dans la mesure où rien n'avait été produit jusqu'alors sur le sujet, la méthode de l'audit s'est imposée d'elle-même. Les entretiens ont été menés sur une période de cinq semaines (23 avril - 30 mai 2002), à raison de deux à trois entretiens par semaine. Les objectifs principaux de cet audit étaient : de recueillir à la source la nature des informations professionnelles échangées dans les situations de dysfonctionnements liés à une relation "client - fournisseur interne" ; de repérer les modalités de cet échange ; d'analyser les informations recueillies afin de construire des typologies de réclamations adaptées aux activités de chaque fournisseur. Le projet de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" étant totalement inconnu du personnel du C.H.R.U., j'ai donc au préalable décidé de rédiger, en collaboration avec le Directeur de la Délégation Qualité, M. Gosset, une lettre d'information à destination des services "clients" (unités de soins) afin de leur présenter le projet de manière très générale et de leur expliquer la raison de ma venue dans certains des services (document 5). Dans cette lettre, les unités de soins étaient sollicitées par ce dernier pour "[m'] accueillir" afin de "[me] présent[er] les situations de réclamations les plus courantes et les plus pénalisantes avec l'ensemble de [leurs] prestataires (laboratoires, imagerie, achats, informatique, restauration, blanchiserie etc. )" 1. Destinée à l'origine à être diffusée à l'ensemble des unités de soins du C.H.R.U., cette lettre d'information ne fut finalement transmise, via la messagerie Outlook, qu'aux seules personnes avec lesquelles je me suis entretenue. La démarche suivie était toujours la même : lors d'un premier contact téléphonique, je présentais brièvement le projet à mon interlocuteur avant de l'inviter à lire la lettre d'information envoyée sur sa messagerie. Cette lettre permettait aux personnes contactées de mieux saisir la nature et l'intérêt du projet, ces informations étant relativement difficiles à faire passer durant un entretien téléphonique quelque peu inattendu pour les personnes contactées. 1 Cf. document 5, p. 33 32

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1- LA METHODE EMPLOYEE : ENTRETIENS AUPRES DE 12 UNITES DE SOINS (cf. annexe n 2) 1.1- Présentation de la grille d'entretien La première tâche de la phase d'audit consista à élaborer une grille d'entretien avec les unités de soins (document 6). Composée de huit questions, elle visait à répondre à cinq attentes essentielles : recueillir le maximum d'informations quant aux dysfonctionnements quotidiens de la relation "client - fournisseur interne" observés par les personnels soignants dans leurs services (question 1) ; cerner les types de méthodes employées par les "clients" pour résoudre - ou tenter de résoudre - ces problèmes (questions 2, 3, 4 et 5) ; repérer les fournisseurs causant le plus de - ou les plus graves - difficultés aux unités de soins (question 6) ; analyser les conséquences de ses dysfonctionnements, notamment sur les patients (question 7) ; obtenir l'opinion des personnes interrogées quant à la mise en place du projet (question 8). Notons qu'outre ces douze unités de soins, deux surveillantes-chefs de l hôpital Cardiologique Calmete et trois coordonnateurs E.I* d établisement (Salengro, Jeanne de Flandres, Huriez) ont également fait l objet d un entretien. La grile d entretien dût être quelque peu modifiée afin de s'adapter à la vision particulière de ces derniers sur les problèmes relatifs aux relations "clients - fournisseurs internes". Dans cette nouvelle version de la grille (document 7), ceux-ci sont interrogés sur ce qu'ils ont pu observer au cours de leur activité de saisie des F.E.I. Il leur est donc ici demandé de se positionner en tant qu'observateur privilégié des réclamations des services de soins. Leur audit m'a permis d'avoir une vision sans doute plus générale, plus neutre et également plus synthétique des problèmes rencontrés par les personnels des unités de soins (cf. annexe n 3). 34

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2.2- Le choix des services visités : représenter au mieux la diversité des établissements et des services du C.H.R.U. Parmi la centaine d'unités de soins que compte le C.H.R.U. de Lille, il a naturellement fallu opérer une sélection. Il m'a semblé important de me rendre dans l'ensemble des établissements du C.H.R.U., sans négliger de petites unités telles que les U.S.N. A et B (Cliniques Linquette et Fontan). En effet, en raison de leur forte spécialisation, ces établissements de plus petite envergure ont permis de dégager des problèmes relatifs à certains fournisseurs n'apparaissant pas nécessairement dans les établissements plus généralistes. De la même manière, il m'a semblé nécessaire de me rendre dans différents types de services (services de consultation, services d'hospitalisation longue durée (H.L.D.), services d'urgences, services de chirurgie etc. ). En efet, là ausi les problèmes qui se posent avec les fourniseurs ne sont pas de la même nature lorsque l'on travaille dans un service d'urgence ou dans un service d'h.l.d. Aux urgences, le respect des délais de transmission d'examens biologiques est bien entendu primordial, voire parfois vital pour le patient, alors qu'en H.L.D. il est relativement peu mis en cause par les soignant(e)s. On trouvera ci-dessous la liste des douze services de soins visités : Urgences Respiratoires de Réanimation Médicale et de Médecine hyperbare (U.R.M.M.) (Hôpital Calmette) Soins intensifs (Hôpital Cardiologique Calmette) Explorations Fonctionnelles Vasculaires (E.F.V.) (Hôpital Cardiologique Calmette) Service d'ophtalmologie (Hôpital Huriez) Service de Rythmologie (Hôpital Cardiologique Calmette) Bloc de Neurochirurgie (Hôpital Salengro) Service de Gynécologie (Hôpital Jeanne de Flandres) Urgences (Hôpital Salengro) Service de Médecine Physique et de Réadaptation (Hôpital Swynghedauw) Service de Psychiatrie Générale (Clinique Fontan) Service d'endocrinologie-diabétologie (Clinique Linquette) Service de Rééducation (Hôpital Gériatrique Les Bateliers) 2.3- Prise de notes versus enregistrement Concernant la technique de recueil des témoignages, il a été préféré que les personnes interrogées ne soient pas enregistrées. En effet, le dictaphone était potentiellement susceptible de metre mal à l aise certaines personnes et par conséquent d inhiber la spontanéité de leurs propos. Il faut ici bien garder à l esprit le climat de méfiance et de suspicion entourant le projet. En efet, certains craignaient que leurs dires ne soient rapportés au(x) fournisseur(s) concerné(s). L enregistrement des entretiens aurait donc pour les personnes interogées pu être perçu comme le désir de conserver la preuve matériele de leurs critiques à l égard des fourniseurs. 37

Enregistrer les entretiens et les retranscrire de manière classique m'aurait cependant permis de n avoir aucune perte d information. En efet, la prise de notes mobilisant mon atention, il m'était difficile de me faire expliquer, dans le même temps, certains termes relativement techniques pourtant nécessaires à une compréhension optimale des propos tenus. Pour pallier ces inconvénients de la prise de notes par rapport à l enregistrement, j ai donc souvent été amenée, surtout durant les premières entrevues, à me faire répéter ou expliquer certains termes, certaines procédures en vigueur au C.H.R.U. afin de poursuivre utilement l entretien. C est pour ces raisons que les transcriptions des entretiens se présentent sous forme de notes abrégées au lieu de phrases reprenant textuellement les paroles de la personne interviewée. 2- SYNTHESE DES ENTRETIENS 2.1- Ebauches de typologies de dysfonctionnements La synthèse des entretiens avec les unités de soins et les coordonnateurs E.I. a dans un premier temps était réalisée dans le but de produire une ébauche de typologie de dysfonctionnements pour chaque fournisseur. Rappelons que le but recherché par le biais de cette catégorisation des réclamations "clients - fournisseurs internes" était de permettre une formalisation des informations contenues dans la zone de texte libre du formulaire papier, et par-là même un traitement statistique de celles-ci. Ces typologies de dysfonctionnements établies sur la base des entretiens réalisés sont cependant très incomplètes et donc destinées à servir de base de travail aux fournisseurs lorsqu ils souhaiteront adhérer au projet. Elles leur permettront également de se faire une idée des récriminations le plus fréquemment faites à leur égard par les services de soins, ainsi que du langage (langage "client") dans lequel elles sont exprimées. La typologie élaborée pour les laboratoires a d ores et déjà était utilisée dans un groupe de travail pour l élaboration d une grile commune à l ensemble des laboratoires du C.H.R.U., ceux-ci ayant été les premiers à s engager oficielement dans le projet de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes". Toutes les grilles sont présentées en annexe (cf. annexe n 4). Nous reviendrons plus particulièrement sur celle des laboratoires dans la troisième partie de notre rapport. 2.2- Quatre niveaux de solutions pour sept catégories transversales de dysfonctionnements La synthèse des entretiens avec les unités de soins et les coordonnateurs E.I. a dans un second temps permis de dégager sept grandes catégories transversales de dysfonctionnements, réparties dans quatre niveaux de solution en fonction de leur degré de solvabilité : Dysfonctionnements solvables à court terme (moins de six mois) Dysfonctionnements solvables à moyen terme (entre six mois et deux ans) 38

Dysfonctionnements solvables à long terme (supérieur à deux ans) Dysfonctionnements non solvables (sauf changement profond de la politique hospitalière, soit au niveau du CHRU, soit au niveau national) Tous les types de dysfonctionnements - au nombre de 71 - relevés durant la phase d audit ontété reclassés dans un tableau (cf. document 8, p. 45-48) selon la catégorie transversale de dysfonctionnement ainsi que le niveau de solution auxquels ils correspondent. 2.2.1- Un manque important de communication entre "clients" et fournisseurs Le premier grand type de dysfonctionnements mis en évidence grâce à l audit est celui d un manque voire d une absence de communication relativement important entre "clients" et fournisseurs. Ce type de problème a été évoqué par la presque totalité des personnes interrogées. Il concerne également à quelques exceptions près l ensemble des fourniseurs. Prenons l exemple des laboratoires. Voici une situation dans laquele la communication avec les services de soins, si elle avait été meilleure, aurait pu éviter au patient de subir à deux reprises des examens douloureux et aurait permis d accélérer la pose d un diagnostic et par conséquent la mise en route d un traitement. Il est 18 heures. Un service de soins ayant transmis en urgence à 16 h 30 des prélèvements au laboratoire X s inquiète ne pas avoir encore reçu les résultats. Il téléphone au laboratoire X et tombe sur une mesagerie l informant qu à partir de 16 h 00, les prélèvements doivent être transmis au laboratoire Y qui assure le service de garde. Les coursiers ont donc déposé les prélèvements au laboratoire X comme demandé sans s inquiéter de savoir si celui-ci était encore ouvert ou non - ce qui ne relève de toute façon pas de leurs fonctions. La conséquence de cela, outre la perte de temps, est que le patient pour lequel les analyses avaient été demandées doit être "repiqué". Celui-ci, mécontent, est alors susceptible de déposer une plainte auprès de l hôpital pour la mauvaise qualité de la prestation. Pourtant la solution est ici relativement facile à mettre en œuvre. Il sufit que les laboratoires communiquent la liste, régulièrement mise à jour, de leurs périodes de garde afin que leurs clients sachent toujours quel laboratoire est de garde et quel laboratoire ne l est pas. Notons qu ici l information sur les périodes de garde des laboratoires existait puisqu ele était spécifiée dans le mesage d accueil en absence du laboratoire x. C est le canal choisi pour difuser cete information qui s est ici avéré peu adapté par rapport à l activité des services.en effet, les soignants n ont pas nécesairement l idée ni le temps d appeler le laboratoire avant de déposer leurs prélèvements dans les chariots pour qu ils soient acheminés par les coursiers. Un planning des gardes, affiché dans le bureau de la surveillante par exemple, et régulièrement mis à jour, serait sans doute plus utile pour les infirmières qui pourraient alors le consulter facilement sans avoir besoin de téléphoner. 39

Cette première catégorie regroupe une part importante des dysfonctionnements relevés durant la phase d audit. Il s agit de problèmes relativement faciles à résoudre à condition que "clients" et fourniseurs fasent preuve d un réel désir de rompre leur isolement et de se metre à l écoute les uns des autres. 2.2.2- Un manque d information sur les prestations proposées par les fournisseurs La deuxième grande catégorie de dysfonctionnements concerne des problèmes dus à un manque d information du "client" par le fourniseur (ou du fourniseur par le "client"). Dans l exemple ci-dessous, c est le manque d information sur les modalités d un acte de prélèvement qui est en cause. Une infirmière utilise pour prélever un patient un tube ne permettant pas au laboratoire de réaliser les analyses demandées de manière à obtenir des résultats fiables à cent pour cent. L infirmière, débordée par le nombre de patients à s occuper, n a pas trouvé dans le catalogue des analyses 2 l information concernant le type de tube à utiliser pour ce genre d analyse. Le problème ici est celui de l absence de mises à jour régulières du catalogue des analyses. Les informations contenues dans celui-ci sont souvent incomplètes ou erronées, parfois même manquantes. La solution ici est également relativement simple et aisée à mettre en place à condition toutefois que leslaboratoires s impliquent en liaison avec la Direction Informatique et Technique (D.I.T.) - pour le catalogue en ligne - dans des groupes de travail destinés à réaliser ces mises à jours. Il s agit donc de les sensibiliser et de les responsabiliser vis à vis de leurs clients. Leur intérêt ici est d améliorer la communication avec les laboratoires et, conséquence directe, d améliorer la qualité du service rendu au patient. Comme dans le cas précédent, la conséquence de ce dysfonctionnement pour le patient aété ici la réalisation d un nouveau prélèvement. Les problèmes que regroupe cette deuxième catégorie de dysfonctionnements sont également relativement simples à résoudre. Pour ce faire, des réunions de concertation entre les deux parties doivent être organisées afin de s'accorder sur les informations devant être connues par les uns et par les autres, toujours dans le but de mieux travailler ensemble. Ces deux premières grandes catégories transversales de dysfonctionnements sont, me semble-t-il, très représentatives des problèmes que rencontrent très régulièrement les services de soins du C.H.R.U. de Lile dans les relations avec leurs fourniseurs. Ils sont d aileurs retrouvés dans la majorité des établissements de soins. Tous ces dysfonctionnements liés à une mauvaise ou à une absence de communication entre "clients" et fournisseurs internes peuvent être résolus à 2 Le catalogue des analyses biologiques regroupe l ensemble des procédures devant être mise en œuvre pour les prélèvements biologiques réalisés par les personnels soignants. Il existe également une version électronique et en ligne de ce catalogue (OTALIA). Il est accessible dans certains services sur le poste de la surveillante. 40

court terme, à savoir en moins de six mois. Le premier niveau de solution répond à ces deux premières grandes catégories de dysfonctionnements (cf. document 8, p. 45-48). 2.2.3- Une mauvaise qualité de la prestation du fournisseur La troisième grande catégorie de dysfonctionnements concerne des problèmes dus à une mauvaise qualité de la prestation du fournisseur. En voici un exemple. Un service de soins utilise de nombreux équipements médico-techniques nécesitant d être régulièrement contrôlé afin de ne pas tomber en panne. En effet, si un problème survient avec un appareil alors qu il est en train d être utilisé sur un patient, les conséquences peuvent être très graves (ex : respirateur). Certes, il reste toujours la possibilité de se procurer un appareil identique (ou équivalent) auprès d un autre service mais le nombre des équipements est calculé au plus juste du fait de contraintes budgétaires, et souvent la totalité des machines est utilisée. Dans ces conditions, on comprend bien que chaque appareil doive être entretenu soigneusement par les ingénieurs biomédicaux. Or, lors de plusieurs entretiens, les personnes interviewées ont fait part de leur inquiétude quant à l absence, dans leur unité, de maintenance préventive biomédicale. Dans l entretien avec la surveilante du bloc de Neurochirurgie de l hôpital Salengro, cele-ci déplore l absence de planning de maintenance biomédicale*. Ce constat a également été fait dans d autres services visités. Plus rares, ces types de dysfonctionnements peuvent être facilement résolus sur le moyen terme (entre six mois et deux ans). Il s agit dans un premier temps pour les fourniseurs de s éveiler aux problématiques qualitéet de se rendre compte de leur intérêt à s engager dans une démarche qualité. Dans un second temps, les fournisseurs motivés, soutenus par des professionnels de la qualité, doivent mettre en place des groupes de travail afin de discuter des procédures à établir pour améliorer la qualité de leurs prestations. Le deuxième niveau de solution répond à cette troisième catégorie de dysfonctionnements (cf. document 8, p. 45-48). 2.2.4- Une mauvaise organisation du travail côté fournisseur La quatrième grande catégorie de dysfonctionnements concerne des problèmes liés à une mauvaise organisation du travail côté fournisseur. Ces dysfonctionnements sont un peu plus difficiles à résoudre dans la mesure où cela implique de repenser tout ou partie de l organisation du travail en place chez le fournisseur (répartitions des tâches, horaires de travail, responsabilités etc. ). Un problème récurrent dont se sont plaints à peu près tous les services visités concerne les livraisons en tout genre (médicaments, dispositifs médicaux, fluides médicaux ). Il arive par exemple assez souvent que les commandes ne soient pas acheminées vers le bon service. La cause peut être une erreur de transcription du code U.F. 3 par le service des livraisons. Il arrive également 3 Chaque unité fonctionnelle du C.H.R.U. possède un code unique à quatre chiffres, appelé " code U.F.". 41

que la commande soit incomplète ou qu ele ne coresponde pas à la demande du service. Dans ce cas, il peut s agir d une rupture de stocks chez le fourniseur (en l occurence les achats). Celui-ci connaît peut-être mal l état de la demande pour un produit donné et ne l a donc pas sufisamment anticipée. Il est par ailleurs lié à des fournisseurs externes, qui sont parfois eux-mêmes en rupture de stock. Dans ce cas, il est dans l incapacité d honorer la demande avant x temps, c'est à dire avant d avoir été réapprovisionné par ses propres fournisseurs. Tous ces problèmes exigent de revoir l organisation du travail, notamment des temps de travail. En efet, le flux des navetes de coursiers qui acheminent les commandes sur l ensemble du C.H.R.U. semble être mal réglé. Le nombre, les horaires, mais aussi les circuits de ces navettes doivent donc être réévalués afin de mieux corespondre à la spécificité des besoins de chaque service. C est le troisième niveau de solution qui répond à cette catégorie de problèmes. 2.2.5- Le manque de personnel La cinquième grande catégorie transversale de dysfonctionnements est relative à la faiblesse des efectifs chez bon nombre de fourniseurs. Il s agit là de problèmes structurels dificiles à résoudre et la mise en place imposée des 35 heures aggrave encore la situation. Car la volonté de la Direction du CHRU de procéder à des recrutements importants ne suffit pas. Elle est dépendante des moyens budgétaires aloués par l Agence régionale de l Hospitalisation. Prenons l exemple du brancardage des patients. Bien souvent, lors des entretiens, les surveilantes ont déploré le manque de brancardiers. A certaines heures, il est parfois impossible pour elles de se procurer un brancardier. Aussi nombreux sont les services à assurer eux-mêmes leur propre brancardage, faute d efectifs sufisants. Ce sont des Agents de Services Hospitaliers (A.S.H.), voire des aides-soignants, non qualifiés pour cette tâche, qui suppléent ce manque. Ce recours au "système D" ne constitue évidemment pas une bonne solution et détourne de leurs fonctions principales des personnels aux effectifs déjà justes. Ici, la solution passe donc par un recrutement suffisamment important de brancardiers qualifiés par la direction du brancardage. Notons que la répartition de ce personnel doit également être ajustée au mieux aux besoins des différents services afin de rentabiliser ces ressources humaines. On rejoint donc ici les questions d organisation du travail présentées un peu plus haut. Ce type de problème est donc difficilement solvable sauf décision de la Direction du C.H.R.U. d accroître le budget réservé au brancardage. 2.2.6- La faiblesse des ressources matérielles La sixième catégorie de dysfonctionnements concerne les problèmes matériels rencontrés par certains fournisseurs internes. Etant le plus souvent la conséquence de contraintes budgétaires fortes, il semble difficile de résoudre ce genre de problème sans une volonté affirmée de la part de la Direction général du C.H.R.U. d augmenter les budgets alloués aux différents fournisseurs. Ces 42

problèmes, là encore de nature structurelle, se rapprochent donc de ceux causés par les problèmes d efectifs. Nombreux sont les services à s être plaints de l insufisance des dotations de linge. Décidées chaque année pour chaque service par la lingerie, eles s avèrent parfois insufisantes tant en quantité qu en qualité (ex : Aux Urgences Salengro, on dit manquer de draps et de couvertures pour les patients.). 2.2.7- Les anomalies de la réglementation nationale Le dernier ensemble de dysfonctionnements regroupe des problèmes liés à la réglementation nationale. Il s agit par exemple de toutes les dificultés rencontrées dans le cadre des appels d ofres lancés par les fourniseurs. Le surveilant du bloc d Ophtalmologie de l hôpital Huriez m a présenté le cas suivant: En raison d un appel d ofres non renouvelé en temps et en heure, il a été dans l imposibilité de commander certains articles de mobilier paramédical (pieds à perfusion, lits d examen etc.), faute de fourniseurs externes. L ereur a donc ici a été commise par le fourniseur interne, à savoir le service s occupant des achats de mobilier médical. Or, la réglementation nationale impose de passer obligatoirement par le biais du système des appels d ofres pour ce type d achat. Dans ce cas précis, la loi pourait par exemple être modifiée pour créer une procédure "desecours" permetant de se fournir "hors appel d ofre". Il s agit donc là de questions qui ne relèvent pas directement de la Directiondu C.H.R.U. de Lile puisqu eles se posent au niveau national. Ces trois dernières catégories transversales de dysfonctionnements semblent donc être difficilement solvables, à moins que des réformes profondes de la politique hospitalière, soit au niveau du C.H.R.U., soit au niveau national, ne soient opérées. Elles correspondent toutes les trois au quatrième et dernier niveau de solutions (cf. document 8, p. 45-48). 43

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L audit des unités de soins a donc permis de dégager sept grandes catégories de dysfonctionnements liés aux relations "clients - fournisseurs internes". Elles devraient logiquement se retrouver dans les formulaires de réclamations qui seront remplis dans les mois à venir par les services cliniques. Cete typologie, qui n a pas un caractère d exhaustivité mais qui corespond à ce que vivent quotidiennement les personnels soignants du C.H.R.U. de Lille, est susceptible de servir de base de travail aux diférents fourniseurs désireux de s impliquer dans le projet. D ores et déjà, ils ont la posibilité avec ce document d engager une réflexion autour de ce que leurs clients leur "reprochent" et dece qu ils peuvent, sans employer de moyens supplémentaires, rapidement améliorer ou rectifier dans les prestations et/ou produits qu ils fournisent à leurs clients. Mais surtout, cet audit aura permis d ébaucher pour la plupart des fourniseurs des typologies de dysfonctionnements exprimés dans le langage des "clients". Ceci me semble être un point important dans la mesure où si le projet se met en place sans que les deux parties ne parlent le même langage, alors l échec sera inévitable. Des termes trop techniques risquent de rebuter les services clients et de diminuer par-là même le nombre de leurs déclarations. Comme l audit l a montré, ce sont souvent des problèmes de communication qui sont à la base de nombreux dysfonctionnements. D où l importance pour l eficacité de la gestion des réclamations de parler dès le départ le même langage. La communication a également représenté un élément très important dans le lancement du projet, auprès bien sûr d abord des fourniseurs, mais également auprès des unités de soins et des coordonnateurs E.I. C est ce que vous alez pouvoir constater dans une troisième partie. 48

LE LANCEMENT DU PROJET 50

La seconde grande phase du stage, après l audit des unités de soins, a consisté à aler à la rencontre des fournisseurs pour, dans un premier temps, leur présenter le projet de gestion des réclamations "clients - fourniseurs internes" et, dans un second temps, les convaincre d y participer. Cete partie de mon stage s est avérée beaucoup plus délicate que la première dans la mesure où il a fallu trouver les arguments pour convaincre de l utilité d adhérer à un projet risquant d'être perçu par les fournisseurs comme une remise en cause violente de leurs compétences professionnelles. 1- UNE TACHE DELICATE : OBTENIR L ADHESION DES FOURNISSEURS AU PROJET 1.1- Les arguments avancés Le premier des arguments avancés aux fourniseurs a été celui de l amélioration des rapports qu ils entretiennent avec leurs clients. En efet, en se souciant de la gestion des réclamations isues des services de soins, le fournisseur interne marque clairement son intérêt pour les activités de son client. En metant en œuvre des actions corectrices*, corectives et préventives, le fourniseur améliore son image auprès de ses clients et regagne leur confiance. En participant au projet, il permet de rétablir la communication qui avait parfois presque complètement cessé. Un dialogue ainsi que des relations de confiance s instaurent progresivement. Vu sous cet angle, l intérêt du fourniseur à s impliquer dans ce projet semble évident. Mais ces derniers ne conçoivent pas les choses de la même manière. Ce qu on leur propose leur apparaît au premier abord uniquement comme du travail supplémentaire, venant s ajouter à des tâches quotidiennes déjà lourdes. Ausi est-il nécessaire, pour les amener à entrevoir tous les aspects positifs que le projet peut leur apporter, leur fournir un deuxième argument. Celui-ci consiste à leur présenter l autre versant du projet, celui des réclamations "fourniseurs - clients". En effet, à plus ou moins long terme, il sera également possible pour les fournisseurs de remplir des feuiles de réclamations et de les adreser à leurs clients. Cete inversion de la relation s est avéré être un argument de poids pour obtenir l adhésion, notamment des laboratoires. Toutes les critiques orales formulées régulièrement à l égard des services de soins, par exemple concernant leur non respect des procédures de prélèvements, seront officiellement reconnues et prises en compte. Ce besoin de reconnaissance de la part de responsabilité qui dans certains cas incombe aux unités de soins a été ressenti lors des premiers contacts avec les laboratoires comme très important. Il a donc fallu "jouer" là-desus en metant bien en avant auprès des fourniseurs contactés l aspect bidirectionnel, et même pluridirectionnel, des relations "clients - fournisseurs internes". Le dernier argument avancé concerne la possibilité pour les fournisseurs de faire parvenir des réclamations à leurs propres "fournisseurs internes" dont ils sont les clients. En effet, le projet prend également en compte les relations qu entretiennent les fourniseurs entre eux. Par exemple, la Pharmacie Centrale est comme la plupart des services en relation avec la Direction Informatique et Technique. Avec ce système, il lui sera désormais possible de transmettre à la D.I.T. une réclamation à caractère oficiel concernant par exemple un retard d intervention de la maintenance informatique, 51

ayant entraîné des conséquences importantes sur ses activités. L aspect pluridirectionnel a donc également constitué un élément important dans la décision des laboratoires et de la Pharmacie Centrale de participer au projet. 1.2- Premiers contacts avec les fournisseurs 1.2.1- Avec les laboratoires Un laboratoire-pilote : le laboratoire d'hématologie Cellulaire et de Biologie Moléculaire Située au sein de l'hôpital Roger Salengro, cete unité du Laboratoire d Hématologie A, a en charge l étude des celules du sang et de l hématopoïèse. Outre son activité de diagnostic cytohématologique classique mise à la disposition de tous les services de soins, cete unité asure l étude et le suivi des hémopathies du service des maladies du sang et de l unité d oncohématologie pédiatrique. L unité asure deux grands domaines d activité : l Hématologie Celulaire : techniques utilisant les automates de cytométrie (numération formule, cytofluorométrie en flux) techniques à lecture microscopique (coloration panoptique, cytochimie, immunocytochimie, hybridation in situ sur étalement de cellules en interphase). la Biologie Moléculaire appliquée au diagnostic et au suivi de la maladie résiduelle en oncohématologie pour la région Nord/Pas-de-Calais (techniques de Southern, Séquençage) et au diagnostic d anomalies moléculaires de certains gènes de coagulation en pathologie thrombotique. Une grile commune à l ensemble des laboratoires du CHRU Le premier groupe de travail à s être constitué a été celui des laboratoires, à partir de l expérience pilote initiée au laboratoire Hématologie Celulaire de l hôpital Roger Salengro, au début de l année 2002, par le corespondant qualité* de ce laboratoire, très impliqué dans le projet. Avec l aide de la délégation qualité, il avait rédigé une procédure spécifique de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" adaptée aux activités de "son" laboratoire et une première grille de typologie de réclamation. Il est rapidement apparu évident pour la délégation qualité que le projet devait être étendu à tous les laboratoires et qu une grile de typologie unique faciliterait la mise en place d un outil de gestion informatique. Le médecin coordonnateur des Vigilances et de la Prévention des risques, qui encadre l ensemble du projet réclamations "clients - fourniseurs", a profité d une réunion des correspondants qualité des laboratoires, le 06/06/2002, pour présenter le nouveau formulaire de 52

déclaration des événements indésirables et des réclamations "clients - fournisseurs internes", le processus et ses enjeux, ainsi que le logiciel Access choisi comme support de recensement et de gestion furent présentés. Il fut ensuite proposé aux laboratoires de travailer à l élaboration d une grile commune de typologies de réclamations en s appuyant à la fois sur le travail réalisé par le corespondant qualité du laboratoire d Hématologie Celulaire de l'hôpital Salengro, sur mon ébauche de grille ainsi que sur les exemples de réclamations reçues et tracées par le laboratoire de Microbiologie (qui en assure la gestion depuis plusieurs années, dans le cadre de sa certification ISO 9002). Grâce aux arguments présentés plus haut, avec l aide du corespondant qualité du laboratoirepilote et celle du coordonnateur des Vigilances, biologiste de formation, connaissant un certain nombre des biologistes présents, les représentants des laboratoires acceptèrent d une part d adhérer au projet et d autre part de se réunir spécifiquement pour construire une grile commune à tous les laboratoires. C est donc lors d une réunion (27/06/2002) que des corespondants qualité des laboratoires réunis autour d une table ont travailé à la construction d une grile commune (document9). Notons que peu de laboratoires purent être présents à cette réunion. Cependant, la grille une fois finalisée leur fut transmise par mail avec la procédure générale de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" afin de recueillir leurs observations. Ainsi, dès le début du mois de juillet 2002, cette grille des typologies de réclamations fut insérée dans la base de données Access et le programme transmis au laboratoire d'hématologie Cellulaire de l'hôpital Salengro, où il fut installé sur un poste en local 1. La période estivale a été destinée à tester ce nouveau programme, sachant que durant l été, l activité de l ensemble des entités du C.H.R.U. est réduite, et que par conséquent, les réclamations ont vraisemblablement été peu nombreuses. La mise en place effective dans les différents services se fera progressivement et après accord des chefs de service. Par contre, la démarche générale a reçu l appui du directeur des services médicotechniques, dont dépendent à la fois les laboratoires, mais aussi la pharmacie, la stérilisation et les services de radiologie. 53

1 Notons que les postes des différents laboratoires ne sont pas en réseau. Pour ce fournisseur, la question de la mise en réseau ne se posera pas à l avenir puisqu un centre regroupant l ensemble des laboratoires sur un site 54

nique devrait voir le jour en 2004. 55

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1.2.2- Avec la Pharmacie Centrale Le second groupe de travail n a pu se former avant la fin de mon stage en raison de la dificulté à faire se réunir les personnes concernées à cete époque de l année. Néanmoins, la Pharmacie, par la voix de sa chef de service, a donné son accord et afirmé sa volonté d adhérer au projet.et lors d un premier entretien avec une pharmacienne responsable du secteur des dispositifs médicaux implantables, j ai eu l opportunité d exposer le concept et de fournir l ébauche dela grille de réclamations réalisée à partir des entretiens avec les unités de soins pour la Pharmacie Centrale. Elle en a conservé une copie pour la présenter, ainsi que le projet, aux bonnes volontés qu ele s est chargée de réunir pour constituer le groupe de travail. Son départ en vacances peu avant la fin de mon stage n a pas permis d avoir de retour quant à l état d avancement de la formation de ce groupe de travail. Néanmoins, la Pharmacie Centrale a donné son feu vert et le groupe de travail se formera sans nul doute après les vacances d été. Il ne s agit donc là que d une question de temps. Les laboratoires et la Pharmacie Centrale sont les seuls fourniseurs que j ai eu le temps d impliquer dans le projet durant mon stage. Il a été en outre jugéplus prudent de ne pas contacter l ensemble des fourniseurs dans le même temps afin de ne pas risquer de créer un éventuel mouvement global de rejet vis à vis du projet et surtout parce qu'il est nécessaire que la Délégation Qualité puisse encadre et aider le fournisseur dans sa démarche. Le travail considérable que cela représente à l'échelle du C.H.R.U. de Lille impose un programme séquentiel, qui sera mis en place par secteur, c'est à dire par directions. Car il est impératif d'obtenir l'appui de chacun des directeurs concernés, puis des responsables et/ou chefs de services. 2-PRESENTATION DU PROJET AUX COORDONNATEURS E.I. ET AUX UNITES DE SOINS 2.1- Les coordonnateurs E.I. face au projet C est lors d une réunion des coordonnateurs E.I. (cf. annexen 8) que la version définitive du nouveau formulaire de déclaration des événements indésirables et des réclamations "clients - fournisseurs internes" fut présenté, travail initié avec le groupe en février 2002, avec la présentation de la nouvelle classification des dysfonctionnements (cf. document 1, p. 20). La partie gauche du bandeau central du formulaire reprend à peu de choses près les mêmes catégories d événements que celes présentes sur l ancienne fiche jaune de déclaration des événements indésirables. En revanche, la partie droite du bandeau central de ce nouveau formulaire constitue une complète nouveauté. Une fois les termes de "client" et de "fournisseur interne" explicités, il ne fut pas difficile, à la mise en route du projet de nouveau formulaire de déclaration en début d'année, de leur démontrer l utilité de recenser 58

également les réclamations "clients - fourniseurs", ce qu ils faisaient déjà par le biais des anciennes FEI, du fait de son «ouverture» à d autres événements que ceux mentionnés en clair dans les rubriques. Les réactions des personnes présentes furent assez diverses, mais globalement positives, car ils sont conscients des difficultés des services de leur établissement et du nombre de réclamations qu ils reçoivent, en tant qu intermédiaires. Toutefois, une inquiétude fut émise concernant le surcroît de travail potentiel (saisie des réclamations dans le logiciel Access). Ils furent rassurés sur ce point, car la saisie incombera au correspondant réclamations de chaque fournisseur concerné. Les 4000 exemplaires du nouveau formulaire furent donc remis aux coordonnateurs E.I. présents lors de cette réunion. Ils furent transmis aux absents les jours suivants. Chaque coordonnateur E.I. se vit attribué la tâche de distribuer ces fiches dans les unités de soins de son établissement. Par la suite, ces formulaires seront directement commandés par les surveillantes (et non plus diffusés via les coordonnateurs E.I.). Durant toute une période intermédiaire de mise en place progressive de la gestion des réclamations chez tous les fournisseurs, les coordonnateurs E.I. seront des personnes-clés de ce système, puisque ce sont eles qui auront la charge de colecter, de faire suivre et d archiver les réclamations reçues en attendant que les fournisseurs concernés dispose d un correspondant réclamations. 2.2- Les unités de soins face au projet La communication en direction des unités de soins s est déroulée en deux temps. Pour commencer, le projet fut exposé durant la phase de d audit de manière plus ou moins informelle aux quelques surveilant(e)s, via la letre d information notamment. Mais cete première information sur le projet resta très réduite par rapport à l ampleur des dimensions du C.H.R.U. C est au cours des séances de présentation du nouveau formulaire, organisées par la Délégation Qualité dans le cadre des réunions de cadres infirmiers des établissements, que le projet fit véritablement son entrée dans les services. Les surveillantes furent invitées à transmettre leurs remarques sur la nouvelle fiche, ce qu eles ne manquèrent pas de faire lors des diférentes réunions. La distribution des 4000 formulaires par les coordonnateurs E.I. une fois achevée (fin avril 2002), le processus de recensement des réclamations "clients - fournisseurs internes" pouvait commencer. Il démarra cependant beaucoup plus lentement que prévu. En effet, dans certains services, le nouveau formulaire fut rejeté et l on refusa de le remplir. Durant les entretiens, certaines surveillantes avaient déjà exprimé leur refus de remplir des formulaires pour la déclaration des réclamations auprès des fournisseurs. Déçues par les promesses sans cesse renouvelées et par la non exploitation des anciennes F.E.I., nombreuses furent celles à se montrer très dubitatives face à la mise en place de ce nouveau projet. C est pourquoi, entre la fin du mois d avril et la fin de mon stage (deux mois) très peu de réclamations furent transmises aux coordonnateurs EI chargés de les centraliser. 59

Une autre raison à la faible utilisation durant ces deux mois de la partie réclamations du formulaire est que, celle-ci n étant pas encore fonctionnele (sauf pour le laboratoire-pilote), les personnels soignants ne virent pas l utilité de prendre sur leur temps de travail pour la remplir. Dernière raison, certain(e)s soignant(e)s prétextèrent le caractère dense et compact de la fiche pour ne pas la remplir. Une critique fréquente faite à l égard de cete fiche fut en efet la taile des caractères et leur manque de lisibilité. Mais la raison principale est bien celle du caractère encore balbutiant du projet. Les services hésitent encore à remplir le formulaire sachant que personne ne traitera leurs réclamations du côté des fournisseurs dans la mesure où la plupart de ceux-ci n ont pas encore mis en place leur propre système de gestion des réclamations. Notons cependant que les réclamations collectées durant la période intermédiaire par les coordonnateurs E.I. ne restent pas lettres mortes. Elles continuent à être transmises aux directions ou aux responsables concernés, au moins pour information. Elles seront en effet prises en compte rétroactivement dans les statistiques, même si la mise en place de mesures corectrices immédiates reste plus dificile pour l instant. 3- LA PROCEDURE GENERALE DE GESTION DES RECLAMATIONS "CLIENTS - FOURNISSEURS INTERNES" En partant de la procédure spécifique de gestion des réclamations réalisée par le correspondant qualité du laboratoire d'hématologie Celulaire de l'hôpital Salengro, j ai travailé durant la dernière partie de mon stage à l élaboration de la procédure générale, en colaboration avec le coordonnateur des Vigilances, et l ai fait validée par le directeur de la Délégation Qualité. Une fois approuvée, ce document a été transmis à l ensemble des laboratoires pour information. Il constituera à l avenir le document de référence en matière de gestion des réclamations. Chaque nouveau fournisseur entrant dans le projet se verra remettre cette procédure. Des procédures spécifiques restent cependant à rédiger, semble-t-il, par les Responsables Assurance Qualité* (R.A.Q.) au moment de la mise en route du processus de gestion chez les fournisseurs, pour préciser les spécificités de la mise en place dans leur propre organisation. 3.1- Quelques définitions préalables Action correctrice Action entreprise pour réparer les effets d un dysfonctionnement et permetre l utilisation d un produit ou le bénéfice d un service. Une action correctrice doit être : -décidée par l autorité du fourniseur, -vérifiée par des moyens supplémentaires, 60

-enregistrée. Action corrective Action entreprise pour éliminer les causes d un dysfonctionnement avéré ou pour empêcher son renouvellement. Une action corrective doit être : -décidée (par une autorité), -organisée (nomination d un chef deprojet, qui en sera le responsable), -limitée dans le temps (limitation a priori), -pilotée par le responsable qui s adjoint le concours d experts, -validée (les termes de la validation doivent être définis a priori). Action préventive Action entreprise pour éliminer les causes d un dysfonctionnement potentiel ou pour éviter qu il ne se produise. Une action préventive doit être : -décidée (par une autorité), -organisée (nomination d un chef de projet, qui en sera le responsable), -limitée dans le temps (limitation a priori), -pilotée par le responsable qui s adjoint le concours d experts, -validée (les termes de la validation doivent être définis a priori). 3.2- Présentation L objet de cete procédure est de décrire l organisation pour la gestion des réclamations faisant suite à un dysfonctionnement généré par les activités d un fourniseur interne au C.H.R.U. de Lile. Ele comprend la déclaration, l enregistrement, l analyse, le traitement et la mise en place d'actions correctrices, correctives et/ou de mesures préventives. Ele s'inscrit dans le projet d établisement du C.H.R.U. qui, comme nous l avons vu, place la contractualisation interne et les conventions de prestations au premier rang des principes de management des activités. Les résultats attendus sont une meilleure efficience des organisations et une responsabilisation des acteurs à tous les niveaux. Le principe de gestion des dysfonctionnements proposé dans cette procédure - qui s intègre à la procédure générale de maîtrise des situations à risque (cf. annexe n 6) repose sur : l existence d un support de déclaration unique en place chez le client (le nouveau formulaire de déclaration des événements indésirables et des réclamations "clients - fournisseurs internes" ; la communication des informations relatives à une situation de dysfonctionnement au fourniseur, qui a la charge d apporter une réponse et de mener une action corective et/ou préventive ; 61

la gestion informatisée des réclamations par le fournisseur, afin de conduire des actions correctives et/ou préventives sur la base des statistiques de réclamations. Le recensement et le traitement des réclamations contribuent à : élargir la communication par le partage de l information; assurer la traçabilité nécessaire à une exploitation régulière ; l amélioration de la qualité grâce à la mise en œuvre d actions corectives et préventives. L utilisation d une base de données Access comme support de recensement permet de : d augmenter la précision des informations; de simplifier l exploitationstatistique ; d harmoniser et de partager l information. 3.3- Domaine d application La procédure s applique à toutes les unités de soins, aux services médico-techniques et à tous les services, directions et entités du C.H.R.U. fournissant des prestations, réalisant entre eux des relations "clients - fournisseurs internes". Ces dispositions s appliqueront progresivement à l'ensemble des prestations des services internes, qu eles aient fait ou non l objet d une convention formalisée. Cette procédure ne s applique pas aux dysfonctionnements ou anomalies de fonctionnement au quotidien dans une entité, aux événements indésirables impliquant une victime humaine, aux dysfonctionnements pris en compte dans le cadre des vigilances sanitaires, ni aux situations de crise grave (cf. document 1, p. 20). 3.4- Autorités - Responsabilités C est à l autorité du fourniseur que revient la décision de metre en application les dispositions décrites dans cete procédure ainsi que de metre en place l organisation capable de répondre aux réclamations de ses clients. Les professionnels des deux parties ont la responsabilité de l exhaustivité et de l exactitude des informations échangées afin de garantir un traitement optimal des réclamations. La fonction déclarant : (côté client) -Déclarer et formaliser la réclamation. -Informer et transmetre le formulaire à son autorité directe, c est à dire au "corespondant de l unité fonctionnelle" concernée. La fonction correspondant de l U.F.: (côté client) -Aider le déclarant à la formalisation de la réclamation. -Transmettre le formulaire papier au "correspondant des réclamations" du fournisseur concerné. 62

-Assurer la traçabilité des réclamations envoyées. La fonction cadre de l U.F.: -Assurer le suivi des réclamations. -Archiver les accusés de réception ainsi que les mesages d avis d actions corectrices et correctives/préventives dans un dossier Outlook spécifique et/ou dans un classeur "Réclamations". La fonction correspondant des réclamations du fournisseur : -Assurer la traçabilité des réclamations reçues. -Etre l interlocuteur central de l U.F. (réception des formulaires de réclamations et envoi des accusés de réception ). -Saisir les réclamations reçues, quelque soit le support, dans le logiciel Access. -Gérer la base de données. -Produire et transmettre les statistiques au responsable assurance qualité. -Enregistrer dans le logiciel les actions correctrices ainsi que les actions correctives/préventives (lorsqu'elles sont possibles). -Informer rapidement le déclarant des actions correctrices réalisées par le fournisseur (message Outlook standardisé). -Informer ultérieurement le cadre de l U.F. et (éventuelement) le déclarant (mesage standardisé via Outlook) des actions correctives/préventives envisagées. La fonction Responsable Assurance Qualité du fournisseur : -Analyser les réclamations -Proposer des actions corectrices et/ou corectives/préventives à l autorité du fourniseur. -Clôturer les réclamations en cas d absence d actions corectives/préventives posibles à court ou moyen terme. -S asurer de l enregistrement dans le logiciel des actions corectrices et corectives/préventives (lorsqu eles sont posibles). -Organiser la mise en œuvre des actions corectrices et corectives/préventives décidées. La fonction autorité du fournisseur* : -Proposer des actions correctrices et/ou correctives/préventives. -Participer à l analyse de la situation et au choix des mesures corectrices et corectives/préventives à metre en œuvre en liaison avec le responsable asurance qualité. -Informer le personnel de son service/secteur des actions correctrices et correctives/préventives décidées. - Fournir au R.A.Q. les moyens de leurs mises en œuvre. -S engager à fournir à ses clients et à la Délégation Qualité des bilans de gestion des réclamations (si posible semestriels), directement ou via une difusion par l Intranet "Vigilances et Prévention des Risques". 63

3.5- Déroulement des activités Les activités des différentes personnes impliquées dans la gestion des réclamations se déroulent selon les étapes suivantes : Formalisation de la réclamation par le déclarant : La déclaration circonstanciée du dysfonctionnement subi par le client (le déclarant) est consignée sur un formulaire papier prévu à cet efet, avec l aide (si nécesaire) du correspondant E.I. de l unité fonctionnele. Une copie de ce formulaire est produite et archivée par le cadre de l U.F. dans un classeur réservé à cet usage. Transmission du formulaire : Le corespondant de l U.F. transmet la déclaration au "corespondant réclamations" du fournisseur par courrier ou par fax, éventuellement après en avoir transmis une copie au coordonnateur E.I. de son bâtiment/clinique. Transmission de la réclamation : Le correspondant réclamations transmet immédiatement la réclamation au R.A.Q., ou à l autorité en l absence du R.A.Q. Mise en place des actions correctrices : Le R.A.Q. émet des propositions d actions corectrices validées, s il y a lieu, par l autorité du fourniseur. L autorité du fourniseur, relayé par le R.A.Q., (s il existe) fait metre en application l action corectrice décidée. Saisie informatique de la réclamation : Le correspondant réclamations saisit les informations du formulaire dans le logiciel Access ainsi que l action corectrice immédiate mise en œuvre (s il y a lieu). Accusé de réception : Le corespondant réclamations envoie au cadre de l unité fonctionnele un mesage Outlook standardisé indiquant la réception d une déclaration émanant de son unité. Ce mesage (sur lequel figure le numéro de la réclamation fourni par le logiciel lors de la saisie) signifie sa prise en charge efective par le fourniseur. De plus, il décrit (s il y a lieu) l action corectrice mise en œuvre. Le cadre l unité fonctionnele archive le mesage, avec la copie du formulaire initial, dans le dossier ou classeur réservé à cet usage. 64

Analyse des réclamations : Le R.A.Q. fait l analyse des synthèses produites par le logiciel. Il émet des propositions d actions corectives/préventives (quand il en existe) validées par l autorité du fournisseur. En l absence d actions corectives/préventives réalisables à court ou moyen terme, le R.A.Q. clôture la réclamation et en informe le cadre de l U.F. à l origine de cele-ci. Validation des actions correctives/préventives : Après examen, l autorité du fourniseur valide ou non les propositions d actions correctives/préventives émises par le responsable assurance qualité. Il a la possibilité de les accepter, de les modifier ou d en proposer d autres. Traitement de la réclamation : Une fois l étape de validation efectuée, le R.A.Q. (ou le corespondant réclamations) saisit dans le logiciel les conclusions de l analyse et les mesures corectives et/ou préventives envisagées. Mise en œuvre des actions correctives/préventives décidée par l autorité du secteur du fournisseur : L autorité du fourniseur, relayé par le R.A.Q. (s il existe) informe le personnel des actions corectives/préventives décidées et s asure de leurs mises en œuvre. Difusion de l information: Via un message Outlook standardisé, le correspondant réclamations transmet au cadre du service à l origine de la réclamation les résultats de l analyse ainsi que les mesures corectives et/ou préventives éventueles décidées par l autorité du fourniseur. Archivage de l information : Le cadre de l unité fonctionnele archive le mesage reçu avec le formulaire initial et l accusé de réception dans le classeur réservé à cet usage. Suivi des réclamations : A tout moment, le cadre de l U.F. peut demander au corespondant réclamations du fournisseur concerné des informations concernant le suivi de ses propres réclamations en lui communiquant le numéro de fiche (inscrit sur l accusé de réception). Elaboration de bilans de gestion des réclamations : Avec l aide du corespondant réclamations, le R.A.Q. élabore périodiquement (chaque semestre si possible) un bilan de la gestion des réclamations traitées par son service/secteur. Après approbation par l autorité du fourniseur, il les transmet à ses clients et à la Délégation Qualité, directement ou via une difusion par l Intranet "Vigilances et Préventions des Risques". Mesure de l eficacité des actions engagées: 65

Des audits d eficacité internes seront réalisés par le fourniseur. De même, des audits d eficacité pourront être effectués par un consultant de la Délégation Qualité, sur demande du fournisseur. 3.6- Schéma de la gestion des réclamations Le schéma ci-après (cf. document10), réalisé d après la méthode OSSAD, synthétise le processus de gestion des réclamations et en donne une vue d ensemble. 66

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Au terme de mon stage, le projet de gestion des réclamations a donc été amorcé et semble bien engagé. Les laboratoires ont d ores et déjà construit leur grille de réclamations et le logiciel est en cours d instalation chez la plupart. La Pharmacie Centrale a donné son accord pour participer au projet même si ele n a pas encore eu le temps, en raison de la période estivale, de constituerun groupe de travail pour construire sa grille de réclamations. Mais il faudra sans doute encore plusieurs mois, si ce n est plusieurs années, pour que la gestion des réclamations ne devienne une réalité pour l ensemble des fourniseurs du C.H.R.U. Les services cliniques ont quant à eux tous été informés de la mise en place progressive de ce projet au C.H.R.U. de Lille, grâce aux réunions de surveillantes organisées par la Délégation Qualité, mais aussi et surtout grâce à la distribution des nouveaux formulaires qui ont remplacé les anciennes F.E.I. et qui sont d ores et déjà utilisés dans la plupart des services. Nombreux sont cependant les unités de soins à émetre des doutes quant à la réele incidence de leurs déclarations sur l amélioration des prestations de leurs fournisseurs. C est précisément pour cete raison que la procédure générale de gestion des réclamations "clients - fourniseurs internes" accorde une place importante au retour d information vers les services concernant le traitement que le fournisseur fait de leurs réclamations. Il est important que les déclarants sentent que leurs déclarations sont prises au sérieux et qu il existe du côté du fourniseur une réele volonté d améliorer la qualité de leurs prestations. 69

CONCLUSION Le projet de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" est désormais lancé. A partir de maintenant, il va se développer progresivement jusqu à ce que idéalement l ensemble des fournisseurs internes du C.H.R.U. de Lille y aient adhéré. Durant les mois à venir, ceux-ci seront, les uns après les autres, contactés par la Délégation Qualité qui, s ils acceptent, leur demandera de constituer des groupes de travail. Leur rôle consistera dans un premier temps à construire leurs propres grilles de réclamations, spécifiques à leurs activités, en s appuyant sur mes ébauches de typologies puis, dans un second temps, à déterminer leur mode d organisation quant au traitement des réclamations de leurs clients. Pour ce faire, ils devront s appuyer sur le document de référence en la matière, à savoir la procédure générale de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" (PG/DQA/022), qui définit très précisément les autorités ayant un rôle à jouer dans cette gestion ainsi que les différentes étapes à respecter. Il est très important que chaque fournisseur respecte le plus posible cete procédure car ele a été conçue dans le but d asurer un partage optimal de l information entre clients et fourniseurs. Les pasages relatifs à la difusion de l information, à son archivage et au suivi des réclamations par les services cliniques doivent être me semble-t-il impérativement bien respectés par les fourniseurs dans l organisation de leur système de gestion des réclamations. Car le succès du projet repose pour beaucoup sur une bonne communication entre les deux parties. Les services de soins exigent d avoir un droit de regard sur le traitement que leurs fournisseurs accordent à leurs réclamations. Si le retour d information vers le client n a pas lieu, alors fort est à parier que progressivement ce dernier renoncera à remplir les formulaires. Il est primordial qu il se sente écouté et pris au sérieux. De son côté, les services de soins doivent jouer le jeu également, et accepter de prendre un peu sur leur temps de travail pour remplir correctement les formulaires de réclamations. C est à cete seulecondition que les statistiques produites par le programme Access pourront être utilement exploitées par les responsables assurance qualité des fournisseurs. Les premiers résultats de cette gestion des réclamations n apparaîtront pas avant plusieurs mois. Il sera alors intéressant de voir quels bénéfices les services cliniques auront tirés des actions correctives/préventives mises en place par leurs fournisseurs en allant à nouveau interroger les surveillantes. Notons que les fournisseurs ont tout intérêt à associer dès le départ leurs clients - par le biais des correspondants qualité des U.F. par exemple - aux groupes de travail créés pour mettre en place leur système de gestion des réclamations. Cela leur permettra de comprendre les attentes des services cliniques à leur égard et renouera un lien parfois rompu depuis longtemps. Ainsi ce projet ambitieux n en est-il qu à ses tout débuts. Il semble cependant bien engagé. Tout dépend maintenant de la motivation dont feront preuve - ou pas - les différents fournisseurs. D où l importance de leur présenter dès le début toutes les retombées positives que cela aura pour eux, s ils décident de s y investir sérieusement. Le manque d expériences similairesen France ne permet pas au jour d aujourd hui de dire combien de temps il faudra pour que le système ateigne sa vitese de 71

croisière et combien de temps surtout il faudra attendre avant que des améliorations sensibles ne soient enregistrées côté "clients". Mais ce concept de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" semble être promis à un bel avenir et, dans la mesure où elle fait partie des exigences du Manuel d Accréditation des Etablisements de Santé, elle risque de devenir au cours des dix ou vingt prochaines années un élément incontournable en matière de démarche qualitépour l ensemble des grands centres hospitaliers français. 72

GLOSSAIRE des termes suivis d'un astérisque dans le texte (lors de la première occurrence uniquement) Accréditation Procédure dont l'objectif est d'évaluer un établissement de soins et de susciter sa reconnaissance externe. Cette accréditation émane de professionnels qui procèdent à l'examen du fonctionnement et des pratiques au sein de l'organisme. Action corrective Action entreprise pour éliminer les causes d un dysfonctionnement avéré ou pour empêcher son renouvellement. Action correctrice Action entreprise pour réparer les effets d un dysfonctionnement et permetre l utilisation d un produit ou le bénéfice d un service. Action préventive Action entreprise pour éliminer les causes d un dysfonctionnement potentiel ou pour éviter qu il ne se produise. Amélioration de la qualité Actions entreprises dans tout organisme en vue d'accroître l'efficacité et le rendement des activités et des processus de l'organisation. L'objectif est l'accroissement des avantages à la fois pour l'organisme (augmenter la capacité à satisfaire aux exigences) et pour ses clients. Amélioration continue de la qualité (ACQ) Activité régulière d'une entreprise permettant d'améliorer constamment ses opérations, ses processus et ses activités en vue de satisfaire les besoins de ses clients, d'une manière efficace, régulière et rentable. Assurance Qualité Ensemble des opérations préétablies et systématiques pour donner la confiance appropriée en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à la qualité. Audit L'audit est un instrument d'évaluation de la conformité de l'établissement aux exigences des normes retenues. 73

Audit Qualité Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et les résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective et sont aptes à atteindre les objectifs. Audit interne ou Autocontrôle Contrôle par l'exécutant lui-même du travail accompli (ex : le fournisseur interne), suivant des règles spécifiées. Autorité du fournisseur Personne responsable d un procesus, d un secteur, d une activité du fourniseur. Certification Acte demandé par une entreprise pour être reconnue conforme à un référentiel défini. Client interne Personne ou service bénéficiant des activités d'une autre personne ou d'un autre service (produit, service ou information) au sein d'une organisation. Coordonnateur E.I. Personne chargée de centraliser les fiches d'événements indésirables, de les saisir dans une base de données Access et de transmettre les statistiques produites par le logiciel à la Délégation Qualité et Prévention des Risques. Il existe environ un(e) coordonnateur(trice) E.I. par établissement du CHRU. Correspondant qualité Interlocuteur privilégié de la Délégation Qualité et Prévention des Risques pour toutes les questions relatives au respect de l'assurance qualité dans une entité donnée (ex : un laboratoire). Démarche Qualité Ensemble des actions qui même l'entreprise à se développer pour la satisfaction de ses clients. Evénement indésirable Evénement qui occasionne un préjudice sur une personne (patient, famille ou membre du personnel). C est à ce niveau que l on trouve les accidents aux conséquences limitées, les plaintes, les vols et malveillances. 74

Maintenance biomédicale La maintenance préventive est une maintenance permettant de réduire la probabilité de défaillance ou de dégradation d un équipement ou de sa fonction. Management de la qualité Activités coordonnées permettant d'orienter et de contrôler un organisme en matière de qualité. Note : L'orientation et le contrôle d'un organisme en matière de qualité incluent généralement l'établissement d'une politique qualité et d'objectifs qualité, la planification de la qualité, l'assurance de la qualité et l'amélioration de la qualité. Manuel Qualité Document énonçant les dispositions générales (la politique qualité) prises par l'entreprise pour obtenir la qualité de ses produits ou services. Non-conformité Non-satisfaction à une exigence spécifiée. Politique qualité Orientations et objectifs généraux d'un organisme concernant la qualité tels qu'ils sont exprimés formellement par la direction au plus haut niveau. Procédure Manière spécifiée d'accomplir une activité. Qualité Ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui confère l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites. Responsable Assurance Qualité Professionnel chargé de la mise enœuvrede l'assurance qualité dans une entité donnée. Vols et malveillances Les vols et malveillances regroupent toutes les situations portant atteinte aux biens ou à la sécurité d un patient, d un membre du personnel, d un consultant ou d un visiteur. 75

TABLE DES DOCUMENTS Document 1: Pyramide de gestion des dysfonctionnemments.20 Document 2: Ancienne fiche d événement indésirable 23 Document 3 : Formulaire de déclaration des événements indésirables & réclamations "clients - fourniseurs internes" (EQ/DQA/030).26 Document 4 : Note explicative du programme de recensement des réclamations "clients - fournisseurs internes" 29 Document 5: Letre d information sur le projet de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" à destination des unités de soins.33 Document 6: Grile d entretien avec les unités de soins.35 Document 7: Grile d entretien avec les coordonnateurs E.I.. 36 Document 8: Tableau des niveaux de solution. 45 Document 9: Grile des typologies de réclamations commune à l ensemble des laboratoires.55 Document 10 : Schéma de la gestion des réclamations.68 77

SOMMAIRE REMERCIEMENTS 2 TABLES DES SIGLES.3 INTRODUCTION.4 LE CADRE DU PROJET 1- LE CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LILLE : UNE "VILLE DANS LA VILLE".8 1.1- Le C.H.R.U. en quelques chifres.8 1.2- Accueillir: un engagement, une vocation 1.3- Organisation générale du C.H.R.U.. 1.3.2- Structure de l équipe de direction 1.3.2- Onze établisements répartis sur 170 hectares L hôpital Albert Calmete. L hôpital Cardiologique L hôpital Claude Huriez L hôpital Jeanne de Flandres L hôpital Roger Salengro. L hôpital Piere Swynghedauw L hôpital gériatrique les Bateliers Les cliniques Fontan et Linquete. Le centre Albert Caumartin.. 2- LA DELEGATION QUALITE ET PREVENTION DES RISQUES. 2.1- Composition 2.2-Misions. 2.3- La qualité: un objectif permanent 2.4- L accréditation au C.H.R.U.. 2.4.1- L accréditation: définition 2.4.2- Comment ça marche?. 3- LA GESTION DES RECLAMATIONS "CLIENTS - FOURNISSEURS INTERNES" : CONCEPT ET OUTILS. 78

3.1- Un élément de la stratégie globale de maîtrise des situations à risques. 3.2- Répondre aux exigences du Manuel d Accréditation 3.2.1- A l origine du projet: les fiches d événements indésirables (version initiale). 3.2.2- Le choix de l outil informatique pour un traitement optimal des réclamations L AUDIT DES UNITES DE SOINS 1- LA METHODE EMPLOYEE : ENTRETIENS AUPRES DE DOUZE UNITES DE SOINS 1.1- Présentation de la grile d entretien 1.2- Le choix des services visités : représenter au mieux la diversité des établissements et des services du C.H.R.U.. 1.3- Prise de notes vs enregistrement. 2- SYNTHESE DES ENTRETIENS. 2.1- Ebauches de typologies de dysfonctionnements. 2.2- Quatre niveaux de solutions pour sept catégories transversales de dysfonctionnements. 2.2.1- Un manque important de communication. 2.2.2- Un manque d information sur les prestations proposées par les fournisseurs 2.2.3- Une mauvaise qualité de la prestation du fourniseur. 2.2.4- Une mauvaise organisation du travail côté fourniseur. 2.2.5- Le manque de personnel 2.2.6- La faiblese des resources matérieles 2.2.7- Les anomalies de la réglementation nationale LE LANCEMENT DU PROJET 1- UNE TACHE DELICATE : OBTENIR L ADHESION DES FOURNISSEURS AU PROJET 1.1- Les arguments avancés. 1.2- Premiers contacts avec les fourniseurs. 79

1.2.1- Avec les laboratoires. Un laboratoire-pilote: le laboratoire d Hématologie Celulaire et de Biologie Moléculaire Une grile commune à l ensemble des laboratoires du C.H.R.U.. 1.2.2- Avec la Pharmacie Centrale. 2- PRESENTATION DU PROJET AUX COORDONNATEURS E.I. ET AUX UNITES DE SOINS. 2.1- Les coordonnateurse.i. face au projet 2.2- Les unités de soins face au projet. 3- LA PROCEDURE GENERALE DE GESTION DES RECLAMATIONS "CLIENTS - FOURNISSEURS INTERNES" 3.1- Quelques définitions préalables. 3.2- Présentation 3.3- Domaine d application. 3.4- Autorités - responsabilités 3.5- Déroulement des activités 3.6- Schéma de la gestion des réclamations...67 CONCLUSION...71 GLOSSAIRE 73 TABLE DES DOCUMENTS...77 SOMMAIRE 78 80