APPORT DE L IMAGERIE DANS LES TRAUMATISMES ORBITAIRES A. Abir, N. Ech-Cherif El Kettani, M. Fikri, H. Benchaaboun, MR. El Hassani, N. Chakir, M. Jiddane. Service de Neuroradiologie. Hôpital des Spécialités. CHU Ibn Sina. Rabat. Maroc.
PLAN INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS ET DISCUSSION I- Radio-anatomie de l'orbite et de son contenu 1) Rappel anatomique 2) Techniques d'imagerie 3) Radio-anatomie normale II- Pathologie : les lésions oculo-orbitaires post-traumatiques A- Les traumatismes spécifiques de l orbite osseux et de son contenu B- Les traumatismes du globe oculaire CONCLUSION
INTRODUCTION
-Les traumatismes de l orbite constituent une pathologie fréquente, et surviennent souvent dans un contexte d AVP. -Leur prise en charge constitue une urgence, d où la nécessité d établir un bilan lésionnel précoce afin de préserver la fonction visuelle. -LaTDM hélicoïdale est largement supérieur aux techniques standards pour leur évaluation. Elle permet une analyse précise des lésions osseuses et la mise en évidence des lésions mettant en jeu le pronostic visuel et d'éventuelles lésions intracrâniennes associées. -L IRM est plus performante dans l'étude des parties molles et du nerf optique, mais est contre-indiquée en cas de corps étranger métallique. -L échographie, en tant qu outil accessible, simple, non irradiant et peu coûteux, occupe également une place dans le bilan lésionnel du globe oculaire.
MATERIELS ET METHODES
Il s agit d une étude rétrospective des traumatismes orbitaires explorés au Service de Neuroradiologie de l Hôpital des Spécialités de Rabat (Maroc) par : - Radiographie standard, - Tomodensitométrie spiralée orbito-cérébrale en coupes axiales et coronales, C-, en fenêtres osseuses et parenchymateuses, complétées par des reconstructions, - soit les deux.
RÉSULTATS ET DISCUSSION I- Radio-anatomie normale de l'orbite et de son contenu II- Pathologie : les lésions oculo-orbitaires post-traumatiques
I- Radio-anatomie normale de l'orbite et de son contenu
1) Rappel Anatomique : Les orbites sont des cavités paires et latérales situées entre la face exocrânienne de l'étage antérieur du crâne et la face supérieure du maxillaire. Il comporte 4 faces : -La face supérieure (toit) : fosse orbitaire de l'os frontal, et en arrière face inférieure de la petite aile du sphénoïde. -La face inférieure (plancher) : face orbitaire du maxillaire et apophyse orbitaire du palatin. -La face externe : face orbitaire de l'os zygomatique et face orbitaire des grandes ailes du sphénoïde. -La face interne : os lacrymal, face latérale de la masse latérale de l éthmoïde et partie antérieure de la face latérale du corps du sphénoïde. L orbite est creusée en arrière par : *Le canal optique ( nerf optique et artère ophtalmique) *La fente sphénoïdale (nerfs III, IV, VI et V1, veines ophtalmiques). *La fente sphéno-maxillaire (branches du V2, veines ophtalmiques) *La gouttière infra-orbitaire (nerf V2).
Schéma représentant les parois orbitaires et ses orifices
Le globe oculaire : Il est situé à la partie antérieure de l orbite, et comporte plusieurs segments. Schéma représentant l anatomie du globe oculaire
Le nerf optique : - Il naît au pôle postérieur du globe et se dirige vers l apex orbitaire. - Il est situé au centre du cône musculaire, dans la graisse orbitaire. - Il est en rapports étroits avec l artère ophtalmique, branche de la carotide interne, qui pénètre dans l orbite par le canal optique. Les muscles oculomoteurs : - Les muscles oculomoteurs naissent, sauf l oblique inférieur, de l anneau de Zinn, structure fibreuse accolée autour de la fissure orbitaire supérieure. - Ils s insèrent en avant sur la capsule de Tenon, qui entoure la sclère. - Cette capsule émet en arrière une expansion conique qui engaine les muscles oculomoteurs et les relie entre eux, délimitant l espace intra-conique où chemine le nerf optique, et, entourant le précédant, un espace extra-conique. - Le muscle oblique supérieur suit la paroi interne de l orbite, se réfléchit à angle droit dans la région canthale interne, son tendon passant par une poulie, puis s insère sur la partie supérieure du globe. La graisse orbitaire : Elle comble les espaces intra et extra-coniques et est traversée par des vaisseaux. Les glandes lacrymales : Elles sont symétriques, et siègent à la partie antéro-supéro-externe de l orbite.
2) Techniques d'imagerie: a) Radiographie standard : L'incidence du plancher des orbites est l'incidence la plus utilisée dans le cadre des traumatismes. b) Tomodensitométrie : - Elle se réalise en mode spiralé, avec des coupes axiales millimétriques sans injection, en double fenêtrage osseux et parenchymateux, avec des reconstructions multiplanaires coronales ± sagittales obliques dans l axe du nerf optique. - Les coupes coronales autorisent une meilleur analyse des parois supérieures et inférieures. c) Imagerie par résonance magnétique : L'IRM est la plus performante dans l'étude des parties molles et du nerf optique (Séquences FAT-SAT+++). Elle est à proscrire en cas de corps étranger ferromagnétique.
3) Radio-anatomie normale : - Les parois externe et interne de l'orbite sont au mieux explorées par les coupes réalisées dans un plan horizontal. Ce plan permet également de bien accéder aux fissures orbitaires inférieure et supérieure ainsi qu'au canal optique. - Les plans de coupe frontal et sagittal permettent de visualiser au mieux le toit et le plancher de l'orbite.
TDM en coupes axiale et sagittale, fenêtre parties molles 1- Cristallin 2- Vitré 3- Sclère 4- Papille 5- M. droit interne 6- M. droit externe 7- Nerf optique 8- M. droit supérieur 9- M. droit inférieur
TDM en coupe frontale directe, fenêtre parties molles 1- M. élévateur de la paupière supérieure 2- M. oblique inférieur 3- V. ophtalmique supérieure 4- M. oblique supérieur 5- Glande lacrymale 6- Nerf optique 7- M. droit supérieur 8- M. droit inférieur 9- M. droit médial 10- M. droit latéral
TDM orbitaire, reconstruction coronale, fenêtre osseuse 1- sinus maxillaire 2- arc zygomatique 3- fissure orbitaire inférieure 4- os zygomatique 5- os frontal 6- lame papyracée de l éthmoïde 7- os maxillaire
TDM orbitaire, reconstruction coronale, fenêtre osseuse 1- sinus maxillaire 2- os maxillaire 3- os zygomatique 4- os frontal 5- lame papyracée de l éthmoïde 6 arc zygomatique
TDM orbitaire, reconstruction coronale, fenêtre osseuse 1- canal lacrymo-nasal 2- globe oculaire 3- sinus frontal 4- lame papyracée de l éthmoïde 5- canal infra-orbitaire
TDM orbitaire, Coupes axiales, fenêtre osseuse 1- canal optique 2- grande aile du sphénoïde 3- os zygomatique 4- os frontal
TDM orbitaire, Coupes axiales, fenêtre osseuse 1- selle turcique 2- fissure orbitaire supérieure 3- grande aile du sphénoïde 4- os zygomatique 5- lame papyracée de l éthmoïde 6- cellules éthmoïdales
II- Pathologie : les lésions oculo-orbitaires post-traumatiques
La radiographie standard et surtout la TDM avec reconstructions offrent un bilan précis des lésions dans les traumatismes du cadre orbitaire permettant ainsi une conduite thérapeutique adéquate. Les traumatismes oculo-orbitaires sont fréquents surtout chez l adulte jeune. On distingue : A- LES TRAUMATISMES SPECIFIQUES DE L ORBITE OSSEUX ET DE SON CONTENU B- LES TRAUMATISMES DU GLOBE OCULAIRE
A- LES TRAUMATISMES SPECIFIQUES DE L ORBITE OSSEUX ET DE SON CONTENU 1/ Les fractures de l orbite : toutes les parois de l orbite peuvent être Intéressées de façon isolée ou associée. L'oedème et l'ecchymose palpébrale empêchent un bilan clinique précis et c'est l'imagerie qui affirmera la fracture. * Les fractures de la paroi inférieure de l'orbite : blow-out inférieures :+++ - On doit les rechercher devant une diplopie verticale associée à une limitation mécanique de l'élévation du globe oculaire. L'hémosinus est le signe quasiconstant rencontreé à la radiographie standard. - L individualisation du trait de fracture est souvent difficile, nécessite une TDM. - En effet, elle permet de visualiser les 3 degrés d atteinte du plancher orbitaire : - La simple fissure antéro-postérieure. - La trappe avec incarcération de parties molles dans le sinus maxillaire. - L affaissement global du plancher sans engagement de parties molles. Ces deux derniers cas constituent une urgence chirurgicale +++.
TDM, reconstruction coronale, fenêtre osseuse : fracture du plancher de l orbite droite avec incarcération de graisse TDM, reconstruction coronale, fenêtre parties molles : Fracas orbitaire, avec fracture du plancher et de la paroi médiale. Fracture de la paroi externe du sinus maxillaire. Hémosinus maxillaire.
* Les fractures isolées de la paroi médiale : blow out médiales: - Elles se traduisent par une diplopie horizontale avec blocage mécanique de l'abduction. Un emphysème orbito-palpébrale est très fréquent. - La radiographie est souvent mise en défaut. - La TDM (coupes axiales et coronales) montre le siège de la fracture et ses répercussions sur les cellules ethmoïdales voisines qui sont opaques. - L'incarcération du muscle droit interne dans le foyer de fracture est assez rare. TDM, reconstruction coronale, fenêtre osseuse : Deux traits de fracture de la paroi médiale de l orbite gauche avec emphysème orbitaire.
* Les fractures de la paroi supérieure ou toit de l'orbite : -Elles sont plus rares. Le trait de fracture peut mettre en communication l'orbite avec le sinus frontal, avec souvent un emphysème orbitaire, ou avec l'endocrâne, avec possibilité d'issue de liquide céphalorachidien, de méninges, voire de cerveau dans l'orbite. - Des troubles oculomoteurs sont fréquents : ptosis par contusion ou section du releveur, paralysie du muscle oblique supérieur par désinsertion de sa trochlée. L'atteinte du nerf supra-orbitaire sera responsable d'une anesthésie frontale. - La TDM permet un bilan lésionnel précis, et peut révéler une atteinte éventuelle du sinus frontal avec ou sans brèche. TDM, coupe axiale, fenêtre osseuse : Fracture frontale arrivant à la hauteur du toit de l orbite droite
* Les fractures isolées de la paroi latérale : - Elles sont rares et surviennent en cas de choc direct latéralisé. - Le plus souvent, elles s'intègrent dans des fractures zygomatiques avec disjonction fronto-malaire. - L'incarcération du muscle droit latéral dans le foyer fracturaire est possible. TDM, coupe axiale, fenêtre osseuse : Fracture de la paroi latérale de l orbite gauche avec fracas intraorbitaire associée à une fracture ethmoïdale avec pneumo-orbite et comblement hématique des cellules ethmoïdales. Noter aussi des fractures des os propres du nez.
2/ Fractures du canal lacrymo-nasal : - Elles sont souvent secondaire à un impact localisé sur la région maxillo-nasale. Elles se traduisent par un larmoiement. - TDM : les coupes axiales sont les plus informatives, parfois il est utile de procéder à des reconstructions sagittales 3/ Traumatismes du nerf optique : - Le nerf optique peut être comprimé par un hématome ou un oedème avec récupération possible, il peut être lésé par des esquilles osseuses lors de fracture du canal optique ou de l'apex orbitaire, enfin il peut être sectionné, source d'une cécité définitive. - Trois signes cliniques sont alarmants : la baisse de l acuité visuelle immédiate ou secondaire, l exophtalmie, et les troubles oculo-moteurs. - Le diagnostic radiologique est ici souvent difficile. - La TDM, réalisée en coupes axiales et coronales fines complétées par des reconstructions, montre l'existence ou non d'une fracture du canal optique, un hématome dans les gaines du nerf, parfois une section. -L IRM est l examen de choix. Elle montre un élargissement du nerf optique de signal hétérogène témoignant d un remaniement oedémato-hémorragique, ou une section du nerf.
4/ Hématomes orbitaires : - Ils sont responsables d'une exophtalmie avec parfois compression optique et BAV. - La TDM, réalisée en coupes axiales et coronales, montre l'hématome sous forme d une zone diffuse mal limitée, dense. Il peut être intra ou extra-conique, intramusculaire, dans les gaines du nerf optique. - Lorsque l'hématome régresse, sa densité diminue et il peut devenir très hétérogène. TDM, coupe axiale avec reconstruction coronale, fenêtre parties molles : Hématome orbitaire droit
B- LES TRAUMATISMES DU GLOBE OCULAIRE: Elles sont fréquents s accompagnent souvent de corps étrangers intra ou périoculaires. L échographie est l examen de choix, elle permet de faire le diagnostic des hémorragies concernant aussi bien la chambre antérieure que le vitré, des luxations du cristallin complètes ou partielles, des décollements rétiniens. Elle permet également de montre un épaississement de la cornée ou de la paroi du globe. La TDM montre un aspect spontanément hyperdense des hémorragies qui peuvent être associé à un éclatement oculaire. A l IRM l hypersignal est manifeste tant en séquences T1 que T2.
TDM, coupe axiale, fenêtre parties molles : Fractures multiples de la paroi interne, paroi latérale et de l arcade zygomatique, avec éclatement du globe droit avec hémorragie intra-oculaire.
* Corps étrangers de l orbite : - Les radiographies en incidence de face et de profil permettent de reconnaître la présence d'un corps étranger métallique intra-orbitaire. - L échographie permet dans la plupart des cas de les identifier et de les localiser, elle permet en plus de visualiser les corps étrangers non radio-opaques. - Et lorsqu ils ne sont pas repérés par ces examens, la TDM devient nécessaire, en coupes axiales et coronales complétées par des reconstructions. Elle montre ces corps étrangers, les localise et guide l'exploration chirurgicale. - L IRM est formellement contre indiquée.
TDM, reconstruction coronale, fenêtre parties molles : Le corps étranger siège au niveau du quadrant inférieur de l œil droit Radiographie standard face+profil : Corps étranger intra-oculaire gauche reconstroction coronale Corps étranger métalique encastré dans la sclère
TDM, coupe axiale : corps étranger orbitaire gauche étendu au sinus caverneux homolatéral et en intracrânien TDM, reconstruction coronale, fenêtre parties molles : corps étranger (flèche)
NB: - Lors du bilan initial d un traumatisme orbitaire, il faut systématiquement rechercher une lésion intra-crânienne associée susceptible d engager le pronostic vital. TDM, coupe axiale, C- : Hématome capsulo- lenticulaire droit associé à un traumatisme orbitaire. - Devant une exophtalmie pulsatile post-traumatique, il est nécessaire d analyser l aspect des sinus caverneux et des veines ophtalmiques, à la recherche d une fistule carotido-caverneuse.
CONCLUSION
- La TDM spiralée multibarettes, avec possibilité de reconstructions dans tous les plans de l'espace, permet une véritable dissection anatomique de l'orbite et de son contenu, et donc un bilan très précis des lésions pouvant menacer l'acuité visuelle et la mobilité oculaire. - L'IRM, réalisée après la TDM, présente certaines indications. - La recherche de lésions associées pouvant engager le pronostic vital doivent être d emblée recherchées.
Cas cliniques
Patient de 60 ans victime d un AVP Quel est votre Diagnostic? Fracture du plancher de l orbite droite avec incarcération de la graisse et hémosinus maxillaire homolatéral
Patient agé de 35 ans victime d un traumatisme facial. Fracture paroi médiale et latérale de l orbite droite avec déplacement zygomatique. A noter un comblement hématique des cellules éthmoîdales.
REFERENCES : 1-Ducasse A, Bonnet-Gausserand F, Menanteau B, Marcus C, Thelliez E. Imagerie de l'orbite. Encyclopédie Médico-Chirurgicale [31-680-C-10]. 2- Berges O. Exploration de l oeil et de l orbite. In : Boulin A, Vignaud J. Tomodensitométrie cranio-encéphalique. Paris:Vigot, 1987. 3- Bourjat P, Veillon F. Imagerie radiologique tête et cou. Paris, Vigot. 1995 4- Harnsberger HR, Osborn AG, Ross JS, Moore KR, Salzman KL, Carrasco CR, Halmiton BE, Davidson HC, Wiggins RH. Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy: Brain, Head and Neck, Spine. 3rd ed. Salt Lake City, Utah. Amirsys. 2007 5- Imagerie oculo-orbitaire by Pierre Bourjat,page 12