L angiocholite grave d origine lithiasique L angiocholite grave d origine lithiasique Gilles PELLETIER Service d Hépato-gastro-entérologie Hôpital de Bicêtre 78 Rue du Général Leclerc 94275 LE KREMLIN-BICETRE Téléphone : 01-45-21-37-22 Fac : 01-45-21-20-42 Email : gilles.pelletier@bct.ap-hop-paris.fr Points clés L augmentation de pression biliaire joue probablement un rôle clé dans la diffusion de l infection et la survenue d un choc septique. L augmentation de pression biliaire explique également que les antibiotiques ne pénètrent que peu ou pas dans les voies biliaires obstruées. Le drainage biliaire en urgence est le traitement primordial de l angiocholite grave. Il est réalisé au mieux par le drainage endoscopique. Les modalités du drainage endoscopique sont mal codifiées.
DEFINITION L angiocholite est une infection bactérienne de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques entraînant des signes généraux d infection, pour la distinguer de la simple présence de bactéries dans la bile (bactéribilie) (1-4). Les symptômes classiques douleurs-fièvre-ictère dans cet ordre constituent la triade de Charcot. Au cours de l angiocholite lithiasique cette triade n est présente au complet que dans moins de 50% des cas, les symptômes étant souvent dissociés (5). La gravité de l angiocholite est liée à la dissémination de l infection avec risque de choc et de troubles neuro-psychiques. L association d un choc et d une confusion à la triade de Charcot constitue «la pentade de Reynolds» (6). La définition de l angiocholite grave dans les essais thérapeutiques récents était : l existence d un choc septique, la persistance d un état septique malgré l antibiothérapie ou la survenue d une confusion (6-13). Cette forme grave est observée chez 10 à 15% des malades (1-3). PHYSIOPATHOLOGIE Une angiocholite spontanée (non provoquée par un geste invasif sur les voies biliaires) s observe essentiellement en cas d obstacle incomplet sur la voie biliaire principale (VBP), donc principalement en cas de lithiase de la VBP. C est la seule cause qui sera envisagée dans le cadre de ce séminaire. L angiocholite est habituellement due à la combinaison d une infection de la bile et d une augmentation de pression dans la VBP ou les voies biliaires intrahépatiques (1-3). La bile est normalement stérile. Le mécanisme favorisant le passage de bactéries dans la bile reste discuté. Il y a 2 théories principales : une théorie portale et une théorie ascendante à partir du duodenum (1-3). En faveur de l origine portale de l infection biliaire est la constatation d une augmentation de la translocation bactérienne à travers l intestin et d un dysfonctionnement du système réticuloendothélial au cours des cholestases extra-hépatiques. Les anomalies conduiraient à de fréquentes bactériémies portales, les bactéries atteignant le foie et passant d autant plus facilement dans la bile du fait des anomalies anatomiques induites par l obstruction biliaire. Cependant si cette théorie portale était vraie, l angiocholite devrait être très fréquente au cours des obstacles complet sur les voies biliaires (néoplasiques) ce qui n est
pas le cas. Par ailleurs, l augmentation de pression biliaire favoriserait plutôt le passage des bactéries de la bile vers le sang portal que l inverse. La théorie ascendante est donc plus satisfaisante, les bactéries remontant du duodénum à travers un sphincter d Oddi dont le fonctionnement est perturbé par l obstacle lithiasique incomplet. Contre cette théorie est l observation que la flore bactérienne duodénale normale avec une prédominance de bactéries gram +, ne correspond pas aux germes habituellement mis en évidence dans la bile au cours de l angiocholite (voir plus loin). Cependant au cours des cholestases, la composition de la flore duodénale se rapprocherait de celle de la flore intestinale (1-3). L augmentation de la pression biliaire joue un rôle important dans la généralisation de l infection et donc dans la gravité de l angiocholite (3). L augmentation de la pression biliaire en effet favorise le passage des bactéries de la bile vers le sang dans le foie, sans que le chemin anatomique précis soit connu. L hyperpression biliaire favorise également le passage dans le sang des endotoxines synthétisées par les bactéries gram négatives, endotoxines responsables d une bonne part des symptômes généraux (3) et des signes de gravité de l angiocholite. BACTERIOLOGIE L angiocholite est habituellement due à des germes de la flore intestinale, essentiellement des germes Gram négatifs (1-3,6). Escherichia coli est le plus fréquent. Avec les Klebsiella et les Enterobacter, il représente près des ¾ des germes isolés dans la bile. Une infection polymicrobienne est observée dans 30 à 87% des cas. Des germes anaérobies sont rarement trouvés dans des voies biliaires anatomiquement normales. Par contre, ils sont fréquemment isolés au cours des angiocholites survenant chez des malades ayant une anastomose ou une fistule bilio-digestive. Ils sont, en règle, associés à des germes aérobies. Les germes trouvés dans le sang reflètent globalement ceux observés dans la bile, avec une prévalence encore plus élevée d Escherichia coli.
TRAITEMENT DE L ANGIOCHOLITE GRAVE Bien qu étant un problème clinique très fréquent, le traitement de l angiocholite lithiasique est mal codifié et n a été l objet que de peu d essais contrôlés. Le traitement initial de l angiocholite repose sur l antibiothérapie. Dans les formes graves, il est associé à des gestes invasifs de désobstruction en urgence, en plus de méthodes de réanimation habituelle. L antibiothérapie Les antibiotiques recommandés dans le traitement de l angiocholite doivent être actifs sur les germes habituellement isolés et avoir une bonne élimination biliaire (1-2). Le traitement longtemps recommandé a été l association d ampicilline et d aminosides. Cette association est désormais dépassée du fait de l apparition de résistances des bactéries gram négatives à l ampicilline et de la néphrotoxicité élevée des aminosides en cas de cholestase. Par ailleurs ce traitement ne couvre pas les germes anaérobiles, ce qui conduisait à ajouter du métronidazole en cas d antécédent d anastomose bilio-digestive. Plus récemment, le traitement classique ampicilline-aminoside a été remplacé par des uréidopenicillines ou des céphalosporines de deuxième ou troisième génération (1-2). Leur efficacité paraît bonne mais leur évaluation dans des études souvent non contrôlées est discutable, l angiocholite lithiasique habituelle ayant souvent une évolution spontanément favorable. Les quinolones ont été également proposées du fait de leur spectre d activité et leur bonne pénétration biliaire. Elles ont cependant été peu évaluées et dans des études souffrant des mêmes problèmes méthodologiques que les céphalosporines. Un problème qui a été très peu étudié est celui de l élimination de ces antibiotiques dans des voies biliaires obstruées. En effet, les données d élimination biliaire des dossiers d AMM ou d études publiées sont obtenues chez des animaux ou des sujets sans cholestase (4). Or l augmentation de la pression biliaire observée au cours de l angiocholite lithiasique va perturber l élimination biliaire des antibiotiques (4). Parmi les rares travaux ayant concerné l élimination biliaire des antibiotiques en cas de cholestase, l étude de Leung et al (14) est particulièrement intéressante : les auteurs ont dosé les concentrations sanguine et biliaire de 5 antibiotiques administrés par voie intra-veineuse (Céfopérazone, Ceftazidine, Ciprofloxacine, Imipénem et Nétilmicine) chez 90 malades ayant une obstruction biliaire due à une tumeur ou
à un calcul enclavé, et traités par voie endoscopique. Les antibiotiques étaient dosés dans la bile au moment de la désobtruction biliaire puis dans les heures suivantes grâce à un drain naso-biliaire. Au moment de la désobtruction biliaire, aucune trace de Céfopérazone, Ceftazidine, Imipénem ou Nétilmicine n était trouvée dans la bile. Seules de faibles concentrations de Ciprofloxaine étaient observées, représentant en moyenne 20% de la concentration sanguine concomitante. Dans l heure suivant la levée de l obstacle, les antibiotiques initialement absents de la bile apparaissaient mais à des concentrations nettement inférieures aux concentrations sanguines et aux concentrations biliaires des malades sans cholestase. Cette étude montre bien que chez les malades ayant une obstruction biliaire persistante avec une pression biliaire élevée, ce qui est habituellement le cas des malades ayant une angiocholite grave, les antibiotiques pénètrent peu ou pas dans la bile. Les antibiotiques ne peuvent donc que limiter la diffusion générale des bactéries mais ne peuvent pas guérir l infection biliaire. Cette guérison ne pourra être obtenue que par le drainage biliaire. L apparente efficacité des antibiotiques proclamées dans le traitement de l angiocholite lithiasique s explique probablement par le fait que dans la majorité des cas, la VBP se désobtrue spontanément, les calculs étant éliminés dans le duodénum ou remontant dans la VBP. Le drainage biliaire Le drainage biliaire est donc primordial dans le traitement de l angiocholite grave. Le traitement chirurgical en urgence est grevé d une forte mortalité (20 à 40%) (9-11) et un traitement endoscopique a été proposé dans les années 80 (7,8) : les résultats des premières études non contrôlées indiquaient une mortalité de l ordre de 5% (7,8). L étude randomisée de Lai et al (9) a comparé le traitement chirurgical et le drainage endoscopique chez 82 malades ayant une angiocholite sévère définie par l existence d un choc septique ou la persistance d un état septique malgré un traitement antibiotique adapté. Les résultats ont montré des différences significatives en faveur du traitement endoscopique en ce qui concerne la morbidité (34 contre 66%) et la mortalité (10 contre 32%). Le traitement endoscopique est devenu depuis la méthode de drainage biliaire de référence chez les malades atteints d angiocholite grave. Le drainage biliaire percutané en attendant un traitement définitif de la lithiase de la VBP a également été proposé (15). Cependant, ce drainage radiologique est plus invasif et n a pas amélioré la mortalité du traitement chirurgical dans une étude (16). Quelle méthode de drainage endoscopique?
La méthode endoscopique habituelle de désobstruction biliaire est la sphinctérotomie, associée aux manœuvres instrumentales d extraction des calculs de la VBP.C est elle qui a été proposée initialement par les auteurs anglo-saxons comme traitement de l angiocholite grave (7,8). Cependant, les auteurs chinois et japonais (auteurs des principales publications sur le sujet) lui ont préféré un drainage biliaire sans sphinctérotomie par la pose d un drain nasobiliaire ou d une prothèse (9,12,13). Bien que ces auteurs reconnaissent que la sphinctérotomie endoscopique est théoriquement le traitement idéal et définitif de l angiocholite lithiasique (9,12,13), ils lui ont préféré une simple décompression biliaire considérant que chez ces malades en situation instable la sphinctérotomie endoscopique et l extraction des calculs de la VBP peuvent être trop longues et invasives d autant qu il peut exister une coagulopathie ou de très gros calculs nécessitant des techniques de lithotritie. La décompression biliaire par drain naso-biliaire ou prothèse paraît efficace et donner des résultats comparables (13). Le drain naso-biliaire a le désavantage d être désagréable pour le malade et de risquer d être rapidement arraché. Dans notre expérience, il nous paraît possible de réaliser en urgence chez la plupart des malades ayant une angiocholite grave, une sphinctérotomie endoscopique et l extraction des calculs. Un drain naso-biliaire est souvent posé après pour laver une bile purulente sans que son intérêt soit démontré. Lorsqu il existe de volumineux calculs dont l extraction nécessiterait une méthode de lithotritie, il nous semble que la réalisation d une sphinctérotomie endoscopique en laissant en place les calculs permet déjà une décompression efficace de la VBP. Cependant, la pose d un drain naso-biliaire ou d une prothèse qui évite l impaction d un gros calculs dans les berges de la sphinctérotomie (17) paraît nécessaire dans un premier temps. En cas de coagulopathie sévère, associée au sepsis, le geste de drainage en urgence peut se limiter à la pose d un drain naso-biliaire, éventuellement précédée d une sphinctéroclasie (ou dilatation au ballonnet de la papille) qui permet l extraction des calculs s ils ne sont pas trop nombreux, ni trop gros (18). Au total, la décompression biliaire en urgence est le traitement primodial de l angiocholite grave. C est l augmentation de la pression biliaire qui favorise la généralisation du sepsis biliaire et empêche la pénétration des antibiotiques dans la bile. Cette décompression biliaire est au mieux obtenue par le traitement endoscopique qui consiste idéalement en une sphinctérotomie et l extraction des calculs. En cas de difficulté à le réaliser, un simple drainage biliaire sera mis en place dans un premier temps. L antibiothérapie reste indispensable, mais elle ne pourra pas guérir à elle seule une infection dans des voies biliaires obstruées. Son but est surtout d essayer de limiter la dissémination de l infection en attendant un drainage des voies biliaires. Références 1 Boey JH, Way LW. Acute cholangitis. Ann Surg 1980 ; 191 : 264-70. 2 Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Inf Dis Clin N Am 2000 ; 14 : 521-40. 3 Van den Hazl SJ, Speelman P, Tytgat GNJ, Dankert J, Van Leeuwen DJ. The pathogenesis of bacterial cholangitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994 ; 6 : 1053-7. 4 Westphol JF, Brogard JM. Biliary tract infections. A guide to drug treatment. Drugs 1999 ; 57 : 81-91.
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