REPUBLIQUE DE CÔTE D IVOIRE DECLARATION DE PATRIMOINE Union - Discipline - Travail I- REFERENCES DE LA DECLARATION (Informations réservées à la ) Date de la présente déclaration :.../. / N du récépissé : Code de traitement : II- ETAT CIVIL DU DECLARANT Nom : Prénoms : Nom de jeune fille : Date de Naissance : Lieu de Naissance : Pièce d identité n : Photo du déclarant Sexe : M F Célibataire Marié Divorcé Veuf (veuve) Autre : Régime Matrimonial : Communauté de biens Séparation de biens Adresse postale : Adresse géographique : Contacts : Tél. fixe Tél. mobile : Email : N de Compte Contribuable :
III- POSITION ACTUELLE DU DECLARANT Fonction ou Mandat actuel : Administration/Institution/Organisme : Matricule (si fonctionnaire) : Date de prise de service ou de début de Mandat : IV- SITUATION ANTERIEURE DU DECLARANT Emploi ou Profession: Date d entrée dans l Emploi ou la Profession : Employeur (Institution, Organisme, Administration, Société..) : Dernier poste ou fonction occupée : V- PERSONNES LIEES AU DECLARANT. Conjoint (s) du déclarant Nom et Prénoms du conjoint: Date et lieu de Mariage : Nom et Prénoms du conjoint: Date et lieu de Mariage : Nom et Prénoms du conjoint: Date et lieu de Mariage : Nom et Prénoms du conjoint: Date et lieu de Mariage :
. Enfants mineurs du déclarant N Nom Prénoms Date et lieu de naissance Occupation Adresse et pays de résidence 6 7 8 9 0 NOTA BENE: Les rubriques non remplies doivent être annulées avec la mention «néant» ou un trait d annulation.
REPUBLIQUE DE CÔTE D IVOIRE Union - Discipline Travail DECLARATION DE PATRIMOINE Cadre réservé à l administration de la DPF-DDEM/Année / N d ordre Date de la présente déclaration :.../. / N du récépissé : Date de la dernière déclaration :.../.. / N du récépissé :. Code de traitement :.. Dossier réceptionné par : Dossier saisi par :. Fait à Abidjan, le Signature
VI- AVOIRS DU DECLARANT(ACTIF) A- Biens Meubles - Biens meubles incorporels a- Comptes bancaires N Régime Juridique* Type de compte** Numéro de compte Etablissement teneur du compte Ville et pays de domiciliation Valeur à la date de la déclaration *Régime Juridique: Indiquer s il s agit de biens propres du déclarant, de biens communs ou indivis avec le conjoint ou autre, nantis ou gagés (indiquer le tiers au profit duquel le bien a été gagé ou nanti).**type de compte: Indiquer s il s agit d un compte à vue (compte courant encore appelé compte chèque ou compte d épargne) ou d un compte à terme (DAT)
b- Valeurs en bourse (Actions-Obligations) N Régime Juridique* Valeur cotée ou non cotée** Date d acquisition Prix d acquisition Ville et pays de domiciliation Valeur à la date de la déclaration *Régime Juridique: Indiquer s il s agit de biens propres du déclarant, de biens communs ou indivis avec le conjoint ou autre, nantis ou gagés (indiquer le tiers au profit duquel le bien a été gagé ou nanti). ** Valeur cotée ou non cotée: Indiquer le nom de la société, précédé de la nature de la valeur (action ou obligation). Exemple : Action entreprise Alpha 6
c- Parts dans les sociétés N Régime Juridique* Dénomination de la société Parts dans le capital social** Date d acquisition Prix d acquisition*** Ville et pays de domiciliation Valeur à la date de la déclaration *Régime Juridique: Indiquer s il s agit de biens propres du déclarant, de biens communs ou indivis avec le conjoint ou autre, nantis ou gagés (indiquer le tiers au profit duquel le bien a été gagé ou nanti). ** Part dans le capital: Indiquer le nombre de parts des différents actionnaires ou associés tel que mentionnés dans les statuts la société. *** Prix d acquisition: il est obtenu en multipliant le nombre de part par la valeur nominale d une part. 7
d- Assurances Vie et autres placements N Régime Juridique* Type de Contrat** Compagnie d assurances /organismes de placements Dates de souscription et de fin d échéances Montant de la prime ou du placement Ville et pays de domiciliation Valeur à la fin de l échéance *Régime Juridique: Indiquer s il s agit de biens propres du déclarant, de biens communs ou indivis avec le conjoint ou autre, nantis ou gagés (indiquer le tiers au profit duquel le bien a été gagé ou nanti). ** Type de contrat: Indiquer s il s agit d un contrat d assurance Vie ou d un contrat d assurance Incendie, Accident et Risques Divers (IARD) en précisant l intitulé du produit proposé par la compagnie d assurance 8
e- Autres créances (Fonds de commerce, Effets de commerce à recevoir) N Régime Juridique* Nature de la créance** Date de constatation de la créance Ville et pays de domiciliation Dénomination du débiteur Valeur à la date de la déclaration *Régime Juridique: Indiquer s il s agit de biens propres du déclarant, de biens communs ou indivis avec le conjoint ou autre, nantis ou gagés (indiquer le tiers au profit duquel le bien a été gagé ou nanti). ** Nature de la créance: Indiquer le titre de la créance. Il peut s agir d effets de commerce pour les sociétés unipersonnelles, de fonds de commerce dont la valeur devra être estimée, de bons du Trésor Public ou de tout autre organisme ou encore de tout autre titre à échéance future. 9
f- Revenus annuels liés à la fonction occupée ou provenant de toute autre source Libellés des revenus annuels Régime juridique* Base ou source du revenu** Ville et pays de provenance Montant net*** Salaire annuel + accessoires Revenus locatifs Revenus agricoles Pensions + rentes Autres revenus TOTAL REVENUS *Régime Juridique: Indiquer s il s agit de biens propres du déclarant, de biens communs avec le conjoint ou autre, nantis ou gagés (indiquer le tiers au profit duquel le bien a été gagé ou nanti). ** Base ou source de revenu: Indiquer le fait générateur en donnant toutes les informations en relation avec les montants déclarés. ***Montant net : Indiquer le montant après déduction des impôts et autres retenues. 0
- Biens meubles corporels a- Meubles meublants, objets de valeur (objets d art, bijoux, pierres précieuses), droits d auteur, brevets et marques déposées N Régime Juridique* Type de bien** Origine de propriété (succession acquisition, donation) Ville et pays de domiciliation Date d acquisition Valeur à la date d acquisition *Régime Juridique: Indiquer s il s agit de biens propres du déclarant, de biens communs ou indivis avec le conjoint ou autre, nantis ou gagés (indiquer le tiers au profit duquel le bien a été gagé ou nanti). **Type de bien: Citer nommément et individuellement les différents biens (salon en précisant le nombre de pièce, salle à manger, bureau, etc.)
b- Véhicules à moteur N Régime Juridique* Type de véhicule** Marque/ immatriculation Date d acquisition Ville et pays d immatriculation Ville et pays de localisation Valeur à la date d acquisition *Régime Juridique: Indiquer s il s agit de biens propres du déclarant, de biens communs ou indivis avec le conjoint ou autre, nantis ou gagés (indiquer le tiers au profit duquel le bien a été gagé ou nanti). ** Type de véhicule: Indiquer s il s agit d une voiture de type berline, x, x; d un bateau, d un avion, d une moto, etc.
B- Biens immeubles (bâtis, non bâtis, et par destination) N Régime juridique* Origine de propriété (acquisition, succession, donation ) Description (nature, superficie, ) Localisation géographique (Adresse, ville et pays) Date d acquisition Valeur estimative à la date de la déclaration *Régime Juridique: Indiquer s il s agit de biens propres du déclarant, de biens communs ou indivis avec le conjoint ou autre, ou encore sous hypothèque (indiquer le tiers au profit duquel le bien a été hypothéqué) ou de bien immeuble appartenant à une société civile immobilière (SCI) dans laquelle le déclarant est associé.
VII- DETTESDU DECLARANT (PASSIF) N Type de dettes* Montant de la dette Dénomination du créancier Date limite de remboursement ou de paiement Somme restant à rembourser ou à payer à la date de la déclaration *Types de dettes: Indiquer s il s agit d une dette personnelle, d une dette hypothécaire.
VIII- OBSERVATIONS Fait à, le Signature du déclarant* *Faire précéder la signature de la mention : «Je certifie sur l honneur, l exactitude et la sincérité des renseignements fournis dans ma déclaration de Patrimoine». La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée. NOTA BENE Le refus de déclaration et la fausse déclaration sont punis conformément aux dispositions de l article de l ordonnance n 0-660 du 0 septembre 0 qui stipule ce qui suit : «Est puni, d une amende égale à six mois de rémunération perçue ou à percevoir soit dans l emploi ou la fonction occupé (e) ou à occuper, soit dans le mandat exercé ou à exercer, tout agent public qui refuse de déclarer son patrimoine, ou fait une fausse déclaration». Le présent formulaire est à déposer au siège de la, à expédier par lettre recommandée avec accusé de réception ou par voie électronique adressée au Président de la.